Cour d'appel, 27 juin 2024. 22/01870

ND/LD ARRET N° 302 N° RG 22/01870 N° Portalis DBV5-V-B7G-GTB2 [L] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA CHARENTE-MARITIME RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre Sociale ARRÊT DU 27 JUIN 2024 Décision déférée à la Cour : Jugement du 20 juin 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Saintes APPELANT : Monsieur [T] [L] né le 26 juin 1972 à [Localité 14] (17) [Adresse 12] [Localité 6] Pour qui domicile est élu en l'étude de la SCP [13] demeurant [Adresse 10] Représentée par Me Marion LE LAIN, substituée par Me Thomas PORCHET, tous deux de la SCP DROUINEAU 1927, avocats au barreau de POITIERS INTIMÉE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA CHARENTE- MARITIME [Adresse 11] [Adresse 11] [Localité 5] Ayant pour avocat constitué par Me Cécile HIDREAU de la SCP BODIN-BOUTILLIER-DEMAISON-GIRET-HIDREAU-SHORTHOUSE, avocat au barreau de LA ROCHELLE-ROCHEFORT Représentée par Me Xavier DEMAISON de la SCP BODIN-BOUTILLIER-DEMAISON-GIRET-HIDREAU-SHORTHOUSE, avocat au barreau de LA ROCHELLE-ROCHEFORT COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 09 Avril 2024, en audience publique, devant : Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile que l'arrêt serait rendu le 13 juin 2024. A cette date le délibéré a été prorogé au 27 juin 2024, - Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSÉ DU LITIGE : M. [T] [L] exerce en qualité d'infirmier libéral conventionné. La caisse primaire d'assurance maladie de Charente-Maritime a effectué un contrôle portant sur un échantillon d'actes facturés par M. [L] au cours de la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018. Le 5 novembre 2018, la caisse lui a notifié une créance de 14 124.86 euros. M. [L] a contesté cette créance devant la commission de recours amiable, qui a révisé le montant de la créance à hauteur de 10 640.90 euros lors de sa réunion du 26 février 2019. M. [L] a saisi le 8 juin 2019 le pôle social du tribunal judiciaire de Saintes qui a, par jugement du 20 juin 2022 : débouté M. [L] de l'intégralité de ses demandes, déclaré la CPAM de la Charente-Maritime recevable et bien fondée en sa demande, condamné M. [L] à payer à la CPAM de la Charente-Maritime la somme de 9 865,30 euros, condamné M. [L] aux dépens. M. [L] a interjeté appel de cette décision le 20 juillet 2022. Par conclusions du 20 octobre 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, M. [L] demande à la cour de : infirmer le jugement rendu le 20 juin 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saintes, dire et juger qu'il remplit l'ensemble des obligations s'imposant à lui, dans les cotations et les facturations à l'occasion de la prise en charge des patients, à titre principal, dire et juger qu'il est recevable aux bénéfices des cotations et facturations qu'il a effectuées et de ne retenir à son encontre aucun manquement donnant lieu à indu, à titre subsidiaire, ramener à de plus justes proportions les indus constatés, mettre à la charge de la CPAM de Charente-Maritime une somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, mettre à la charge de la CPAM de Charente-Maritime les entiers dépens, ordonner l'exécution provisoire de l'arrêt à intervenir. Par conclusions du 28 février 2024, reprises oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la caisse demande à la cour de : confirmer le jugement en ce qu'il a : débouté M. [L] de l'intégralité de ses demandes, déclaré la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime recevable et bien fondée en sa demande, condamné M. [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente-Maritime la somme de 9 865,30 euros, condamné M. [L] aux dépens. y ajoutant, condamner M. [L] à lui verser la somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, le condamner aux entiers dépens d'appel. MOTIVATION I. Sur le bien fondé de l'indu Aux termes des dispositions de l'article L.162-1-7 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social (...) est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. En l'espèce, au soutien de son appel, M. [L] expose que : il fait grief au jugement d'avoir considéré que dans les dossiers des patients B ([Numéro identifiant 1]), B ([Numéro identifiant 8]), D ([Numéro identifiant 2]), G ([Numéro identifiant 9]), G ([Numéro identifiant 3]) et P ([Numéro identifiant 7]), les actes réalisés au-delà d'un délai de trois mois suivant l'accord préalable de la CPAM avait été facturés et perçus à tort, chaque soin dispensé l'était en vertu d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative d'une durée de validité de 6 mois et à la suite d'une entente préalable de la CPAM d'une durée de validité de 6 mois, bien que d'interprétation stricte, le juge admet que la facturation de soins AIS3 résulte d'une entente préalable d'une durée de validité de six mois dès lors que l'entente préalable est relative à des actes qui font l'objet d'une prescription médicale, et la circonstance que la Ngap subordonne la facturation des soins côtés AIS3 à l'existence d'une démarche de soins infirmiers d'une validité de trois mois est sans incidence, s'agissant du patient G ([Numéro identifiant 9]), il conteste avoir irrégulièrement facturé deux fois par jour l'acte AMI4 au cours de la période du 6 novembre 2017 au 18 mars 2018, car les prescriptions du docteur [G] prévoyaient son passage au domicile du patient G le matin et soir pour procéder à la pose de pansements et la facturation quotidienne de deux actes distincts AMI4 est justifiée, cette pose de pansement s'inscrivant dans l'affection de longue durée du patient, la circonstance qu'il n'en ait pas été fait mention étant sans incidence, la facturation à 100 % des actes AMI4 est donc régulière, il conteste avoir injustement facturé la surveillance et l'observation du patient P ([Numéro identifiant 4]) ainsi que la réalisation d'un pilulier qui faisaient l'objet d'une prescription régulière, il conteste avoir injustement facturé la pose de bande de contention dans la mesure où celle-ci était induite par une prescription médicale régulière s'agissant d'un patient sujet à de multiples ulcères des membres inférieurs. En réponse, la caisse objecte que : la Ngap subordonne la prise en charge des séances de soins infirmiers codifiées AIS 3 à la prescription et l'élaboration d'une démarche de soins infirmiers d'une durée de validité de 3 mois, l'article 5 des dispositions générales de la Ngap conditionne la prise en charge des actes dispensés par les auxiliaires médicaux au strict respect de la prescription du médecin, M. [L] a facturé à tort un troisième passage avec les actes du midi codifiés AIS3 + IFA + 9 IK, auxquels s'ajoutait le cas échéant, la majoration NA de dimanches et jours fériés, alors que l'ordonnance prescrivait un passage matin et soir, il a perçu à tort des majorations de nuit alors que l'ordonnance ne mentionnait pas que les soins devaient impérativement être dispensés de nuit et que la démarche de soins infirmier qui tient lieu de co-prescription n'avait pas été cosignée par le médecin traitant, les actes absents de la Ngap ne peuvent pas être facturés isolément par les infirmiers et M. [L] a facturé des actes hors nomenclature ne pouvant être intégrés dans les soins infirmiers AIS3, l'acte unique de pose/dépose de bas de contention non prévu par la Ngap ne peut faire l'objet d'une facturation et l'aide à la toilette ne relève pas de la compétence spécifique de l'infirmier, cet acte n'étant pas mentionné par le code de la santé publique, l'acte de réalisation du pilulier ne relève pas de la compétence propre de l'infirmier et à lui seul l'acte de surveillance de la prise du traitement ne permet pas de justifier la cotation d'une séance de soins infirmiers, la facturation de séances de soins infirmiers codifiées AIS3 n'étant pas justifiée, chaque acte doit faire l'objet d'une cotation individuelle, or l'acte isolé de réalisation du pilulier n'est pas inscrit à la Ngap et l'acte isolé de surveillance de la prise du traitement peut être facturé AMI1 si le patient souffre de troubles psychiatriques ou cognitifs, ce que l'ordonnance du 08/09/2017 ne précise pas, pour que la caisse prenne en charge un acte à 100 %, il ne suffit pas que la patiente bénéficie d'une prise en charge à 100 %, il faut également que les soins soient prescrits en rapport avec l'affection de longue durée. Sur ce, La démarche de soins infirmiers à domicile est strictement définie par la nomenclature générale des actes professionnels pour concerner des patients en situation de dépendance temporaire ou permanente, dont l'état de santé rend nécessaire l'élaboration d'une planification de soins et elle limite expressément à trois mois la durée de la prescription des séances de soins dans ce cadre, leur renouvellement nécessitant la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. L'argument de l'appelant qui soutient que ce renouvellement n'était pas nécessaire dès lors que la facturation des soins AIS3 résultait d'une ordonnance conforme et d'une entente préalable d'une durée de validité de six mois est par conséquent inopérant. Il est établi en l'espèce que M. [L] a omis pour plusieurs patients de solliciter une nouvelle ordonnance et de formuler une nouvelle demande d'accord préalable alors qu'il avait dépassé cette durée de validité de trois mois, ce qu'il admet. Il s'ensuit que M. [L] ne pouvait pas procéder aux facturations d'actes postérieures à l'expiration du délai de trois mois et que les refus de paiement opposés par la caisse sont justifiés, sa créance étant fixée de ce chef à la somme de 4 949.53 euros. Concernant Mme [W], contrairement à ce que soutient M. [L], il ne lui est pas reproché d'avoir irrégulièrement facturé deux fois par jour l'acte AMI4 au cours de la période du 6 novembre 2017 au 18 mars 2018, mais d'avoir facturé trois passages, matin, midi et soir, alors que l'ordonnance établie le 2 octobre 2017 par le médecin traitant ne mentionnait que deux passages : « IDE à domicile matin et soir pour soins de nursing, habillage, déshabillage, toilette, pose de bande de contention 1 fois par jour, surveillance et prise du traitement matin et soir dimanches et jours fériés compris pendant 6 mois ». Ainsi, l'indu tel que calculé par la caisse, dont le montant n'a pas été critiqué à titre subsidiaire par M. [L], est justifié. Il convient de rappeler par ailleurs que seul le médecin peut déterminer les soins relevant de l'affection de longue durée, les autres soins prescrits qui ne sont pas désignés par le médecin traitant en lien avec l' affection prise en charge à ce titre relève du régime général et ne sauraient être pris en charge à 100 %. En l'espèce, les ordonnances du médecin traitant ne font aucunement mention d'une affection de longue durée et les soins qui n'ont pas été expressément prescrits en lien avec cette ALD ne pouvaient donc pas bénéficier de cette prise en charge à 100 % par la caisse. Enfin, l'article 11 de la Ngap prévoit que lorsque plusieurs actes sont effectués au cours de la même séance, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre et que le deuxième acte est facturé à 50 % de son coefficient. Il en résulte dès lors que, sur la base de l'ordonnance datée du 13 mars 2017 du médecin traitant de cette patiente, qui a prescrit 'IDE à domicile 1 fois par jour pour pansements des deux jambes, tous les jours, dimanches et jours fériés compris, à renouveler jusqu'à cicatrisation complète', M. [L] ne pouvait pas réclamer deux actes distincts AMI4, mais seulement 1,5. Il y a lieu par conséquent de valider les indus de ces chefs, tels que retenus par la caisse et les premiers juges. S'agissant de M. [F], il ressort des pièces produites que M. [L] a utilisé la cotation AIS3 pour les actes liés à la surveillance pour la prise du traitement et la réalisation du pilulier prescrits dans l'ordonnance établie par le médecin traitant le 8 septembre 2017 mentionnant 'passage IDE une fois par jour, tous les jours, dimanches et jours fériés inclus pour surveillance glycémique, injection d'insuline le matin selon protocole, contrôle tension artérielle 3 fois par semaine, surveillance prise traitement + pilulier, pendant 3 mois'. Or, la préparation de pilulier n'est pas un acte prévu par la Ngap, et n'est donc pas remboursable. De plus, l'article 10 de la nomenclature prévoit la surveillance thérapeutique pour les patients présentant des troubles psychiatriques, alors qu'aucun élément, ni prescription médicale ne démontre de tels troubles chez M. [F]. La surveillance exercée ne pouvait donc être facturée à l'assurance maladie et l'indu est donc justifié. En ce qui concerne enfin M. [C], il est constant que M. [L] a utilisé la cotation des séances de soins infirmiers AIS3 pour deux passages quotidien au titre de l'ordonnance du médecin traitant de ce patient établie le 10 novembre 2017 et portant sur 'faire faire par IDE à domicile pose et dépose des bas de contention tous les jours dimanche et jours fériés compris'. Or, la pose et la dépose des bas de contention ne figurent pas dans les actes que la caisse a vocation à prendre en charge, la nomenclature ne le prévoyant pas. L'indu est donc justifié à hauteur de la somme retenue par la caisse. M. [L] ne soulevant par ailleurs aucun moyen afin de contester pour le surplus la créance de la caisse, dont celle-ci établit le bien fondé au regard des règles de tarification et de facturation en vigueur, il y a lieu de fixer l'indu total à la somme de 9 865,30 euros et la décision attaquée sera confirmée en toutes ses dispositions. II. Sur les demandes accessoires M. [L] qui succombe doit supporter les dépens d'appel venant s'ajouter aux dépens de première instance. Il doit en conséquence être débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Il n'y a pas lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de la caisse. PAR CES MOTIFS La Cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Saintes du 20 juin 2022 en toutes ses dispositions, Condamne M. [T] [L] aux dépens d'appel, Déboute les parties de leur demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,