Cour d'appel, 02 décembre 2022. 21/07584

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 13 ARRÊT DU 02 décembre 2022 (n° , 6 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 21/07584 - N° Portalis 35L7-V-B7F-CEIM3 Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 24 Juin 2021 par le Pole social du TJ d'EVRY RG n° 20/00143 APPELANTE Madame [S] [V] épouse [O] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Stéphan RENAUD, avocat au barreau de PARIS, toque : D1911 INTIMEE CPAM 91 - ESSONNE [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Me Lucie DEVESA, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 20 Septembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre, chargée du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le vendredi 04 novembre 2022, prorogé au vendredi 02 décembre 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. -signé par Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par Mme [S] [O] d'un jugement rendu le 24 juin 2021 par le tribunal judiciaire d'Evry dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse). FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES : Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que le 04 février 2020, Mme [S] [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Evry d'un recours contre la décision de la caisse en date du 08 janvier 2020 et contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, lui réclamant un indu de 14 720,76 euros tiré du versement à tort d'indemnités journalières relatives à la période maternité du 11 juin 2014 au 15 octobre 2014 et du 24 novembre 2016 au 24 mai 2017, outre une pénalité financière de 5 000 euros. Par jugement en date du 24 juin 2021 le tribunal a : - déclaré le recours de Mme [S] [O] recevable ; - débouté Mme [S] [O] de l'ensemble de ses demandes ; - condamné Mme [S] [O] à payer à la caisse la somme de 14 396,43 euros au titre de l'indu tiré du versement à tort d'indemnités journalières relatives à la période maternité du 11 juin 2014 au 15 octobre 2014 et du 24 novembre 2016 au 24 mai 2017 ; - condamné Mme [S] [O] à payer à la caisse la somme de 5 000 euros au titre de la pénalité financière ; - condamné Mme [S] [O] à payer à la caisse la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - rejeté la demande présentée par Mme [S] [O] au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - condamné Mme [S] [O] aux dépens ; - rejeté toute autre demande plus ample ou contraire. Pour statuer ainsi le tribunal a retenu que Mme [S] [O] n'était pas dans la situation de salariat qu'elle a prétendue au moment de ses demandes d'indemnisation de périodes de maternité ; qu'il s'en déduit que les indemnités journalières servies relatives à la période du 11 juin 2014 au 15 octobre 2014 et du 24 novembre 2016 au 24 mai 2017 l'ont été à tort, alors que Mme [S] [O] ne remplissait pas les conditions pour y prétendre en ayant présenté frauduleusement une situation ne correspondant pas à la réalité ; qu'il en résulte que l'indu et la pénalité financière sont justifiés, compte tenu de l'action frauduleuse déployée. Mme [S] [O] a le 05 août 2021 interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 10 juillet 2021. Par ses conclusions écrites soutenues oralement et déposées à l'audience par son conseil, Mme [S] [O] demande à la cour, de : A titre principal : - déclarer recevable l'appel interjeté ; - infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ; - déclarer qu'il n'y a pas lieu à indu ; - annuler la décision de la commission de recours amiable du 12 juillet 2019 ; - annuler la pénalité financière de 5 000 euros notifiée le 8 janvier 2020 ; - débouter la caisse de l'intégralité de ses demandes ; - condamner la caisse au paiement de la somme de 161,48 euros correspondant aux retenues sur prestations au titre de l'indu ; A titre subsidiaire : - annuler la pénalité financière de 5 000 euros notifiée le 8 janvier 2020 ; Plus subsidiairement : - réduire la pénalité financière de 5 000 euros notifiée le 8 janvier 2020 à de plus justes proportions ; En tout état de cause : - condamner la caisse au paiement de la somme de 4 000 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. Par ses conclusions écrites soutenues oralement et déposées à l'audience par son conseil, la caisse demande à la cour, de : A titre principal : - déclarer Mme [S] [O] mal fondée en son appel ; - constater le bien fondé de la créance de la caisse d'un montant de 14 720,76 euros ; - confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ; A titre reconventionnel : - condamner Mme [S] [O] au paiement de 14 161,42 euros correspondant au solde de l'indu relatif aux indemnités journalières versées à tort du 11/06/2014 au 15/10/2014 et du 24/11/2016 au 24/05/2017 et de la somme de 5 000 euros au titre de la pénalité financière ; - condamner Mme [S] [O] au paiement de la somme de 1 500 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile. Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 20 septembre 2022 qu'elles ont respectivement soutenues oralement. SUR CE : Sur l'indu : Mme [S] [O] soutient en substance qu'elle occupait les fonctions d'hôtesse d'accueil et de serveuse au sein du restaurant exploité par la SARL [5], dont son époux est associé gérant, à temps plein à compter du 1er décembre 2013, après avoir été salariée à temps partiel ; qu'elle est mariée sous le régime de la communauté ; que les époux qui n'avaient aucun compte joint, utilisaient indifféremment leurs comptes respectifs pour les besoins du ménage, alors que ses salaires s'analysent en des biens communs ; que les époux sont co-emprunteurs d'un prêt dont les mensualités sont prélevées sur le compte de l'époux ; que les sommes correspondant à ses salaires ont donc été versés sur le compte de son époux en vue du paiement du prêt ; que cette organisation à défaut de compte joint ne saurait caractériser par elle-même la fictivité de son contrat de travail dont la réalité est établie; qu'elle produit des contrats de travail et les bulletins de paie correspondants ainsi que des attestations de clients du restaurant ; qu'elle justifie des déclarations et paiements de cotisations correspondant ; que la réalité du contrat de travail n'étant pas sérieusement contestée, aucun indu ne peut être caractérisé ; que les motifs du jugement entrepris ne permettent pas de retenir le fictivité du contrat de travail ; que la caisse n'établit nullement cette fictivité, s'en tenant à des spéculations, évoquant dans ses écritures un doute sérieux ; que la caisse ne tient aucun compte du second restaurant qui avait été ouvert par son époux, ce qui justifiait la présence d'une personne de confiance dans le premier. La caisse réplique en substance que l'effectivité du versement des salaires ayant ouvert droit au versement d'indemnités journalières maternité pour les périodes du 11/06/2014 au 15/10/2014 et du 24/11/2016 au 24/05/2017 ainsi que l'effectivité du contrat de travail de Mme [S] [O] n'ont pu être établies ; que l'embauche de Mme [S] [O] est intervenue alors que l'entreprise tendait à réduire sa masse salariale ; qu'un doute sérieux concernant des manoeuvres visant à augmenter les salaires peut être admis afin d'obtenir un montant plus important d'indemnité journalière, en raison de la concordance entre l'augmentation des salaires et des congés maternité ; que les salaires ont été versés par chèque de la société à Mme [S] [O] à l'ordre de son mari, gérant de la société et que lors de son audition cette dernière n'avait pas connaissance du compte sur lequel était versé son salaire ; que la condition de salariat n'a pu être vérifiée étant donné que les chèques ont été encaissés sur le compte personnel de l'époux ; que l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale qualifie ces faits de fraude ; que l'assurée a indûment perçu des indemnités journalières en maternité. L'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose que : 'En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L.133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en oeuvre de la procédure visée au présent article.' En l'espèce, Mme [S] [O] a bénéficié du versement d'indemnités journalières maternité pour les périodes 11/06/2014 au 15/10/2014 et du 24/11/2016 au 24/05/2017 sur la base des salaires de référence des mois de mars, avril et mai 2014 s'élevant à 1 553,69 euros. Il convient de relever que Mme [O] était embauchée par la SARL [5] dont son conjoint est gérant, en qualité d'hôtesse d'accueil, selon contrat à durée déterminée du 1er avril 2013, pour une rémunération de 188,80 euros correspondant à 20 heures par mois ; que selon le contrat de travail à durée indéterminée produit (pièce n° 1 des productions de l'appelante) elle a été employée par ladite société pour un horaire mensuel de 169 euros moyennant un salaire mensuel de 1966,70 euros ; qu'il résulte de l'enquête administrative de la caisse établie par un agent assermenté que l'augmentation soudaine du nombre d'heures permettant une augmentation du montant des indemnités n'a pu être expliquée, alors que la grossesse de Mme [O] a débuté en novembre 2013 ; que d'après les données communiquées par les services des impôts entre l'année 2012 et l'année 2014 il est constaté une baisse de la production tandis que la masse salariale est aussi en baisse, ce qui vient en contradiction avec l'argumentaire selon lequel il y avait un besoin pour l'entreprise en raison d'un surcroît d'activité. Il est par ailleurs apparu que sur certains chèques qui correspondent au paiement du salaire de Mme [O] c'est l'identité du gérant qui a été reportée (février et mai 2014) ; que sur la comptabilité le gérant n'a pas de salaire entre janvier et mars 2014 ; que comme pour l'ensemble des salaires, le salaire de mai 2014 déclaré pour l'assurée n'a pas été crédité sur son compte bancaire mais sur celui de son conjoint, alors même qu'elle disposait d'un compte bancaire à son nom ; que lors de son audition Mme [O] a indiqué qu'elle n'avait pas connaissance du compte sur lequel était versé son salaire ; que le salaire de mai 2014 reporté en comptabilité pour M. [O] ne le concernait pas, le chèque ayant été encaissé par une autre personne; que les investigations ont permis de relever une manoeuvre visant à reporter des salaires qui concernaient le gérant au bénéfice de l'assurée. Ainsi que l'a retenu le tribunal il ressort des pièces du dossier que Mme [O] n'était pas dans la situation de salariat dans les conditions déclarées au moment de ses demandes d'indemnisation de périodes de maternité, les pièces produites par Mme [O] s'agissant notamment des contrats de travail, des bulletins de paie, des attestations de clients du restaurant dont il convient de relever le caractère insuffisamment circonstancié et les justificatifs d'un prêt immobilier souscrit au nom des deux époux (ses pièces n° 1, 3,4 et 8) n'étant pas suffisantes à y pourvoir. Il convient ainsi de retenir qu'elle ne remplissait pas les conditions pour prétendre aux indemnités journalières maternité servies pour les périodes susvisées ayant présenté une situation ne correspondant à la réalité. Par suite c'est à bon droit que la caisse lui a notifié un indu s'élevant à 14 720,76 euros. Le solde de l'indu s'élevant à 14 161,42 euros, montant non contesté en lui-même, il convient de débouter Mme [O] de sa demande en paiement et par infirmation du jugement sur le montant restant dû, de condamner Mme [S] [O] à payer à la caisse la somme susvisée. Sur la pénalité financière : Pour solliciter l'annulation de la pénalité financière, Mme [O] invoque que la caisse ne justifie nullement de la saisine de la commission des pénalités financières, qui constitue une formalité substantielle. Par ailleurs, elle soutient que la pénalité financière ne pourrait qu'être ramenée à de plus justes proportions, compte tenu des circonstances , excipant de sa bonne foi. La caisse réplique en substance qu'en application des dispositions de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale la saisine de la commission des pénalités financières en matière de fraude n'est pas une formalité substantielle ; que la fraude étant caractérisée en l'espèce et la procédure réglementaire relative à la pénalité financière ayant été respectée, la contestation doit être rejetée. Selon l'article L. 114-17-1 , I, 1°, du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 applicable au litige, le directeur d'un organisme local d'assurance maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles. Selon les V et VII du même texte, la pénalité doit, sauf cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, être prononcée après l'avis de la commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie (la commission des pénalités). Selon l'article R. 147-6 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, peuvent faire l'objet de pénalités les personnes susmentionnées notamment lorsque, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou à l'aide médicale de l'Etat, elles fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit, les ressources. Selon l'article R. 147-11, 1°, du même code, dans sa rédaction applicable au litige, sont qualifiés de fraude les faits commis, dans le but d'obtenir le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, ou au préjudice d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsqu'a été constaté l'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique. Il résulte de la combinaison de ces textes que, pour être constitutive d'une fraude au sens du troisième, la fausse déclaration mentionnée au deuxième doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d'un document faux ou falsifié aux fins d'établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration. En l'espèce, force est de constater que la caisse n' établit pas que la fausse déclaration de salaires pour la période de référence, ait été accompagnée ou suivie de la production d'un document faux ou falsifié aux fins d'établir la preuve des faits, permettant de retenir la fraude au sens des textes susvisés, lui permettant de ne pas solliciter l'avis de la commission des pénalités, de sorte qu'il convient par infirmation du jugement déféré, d'annuler la pénalité financière. Succombant partiellement en son recours, Mme [O] sera déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et sera condamnée à payer à la caisse la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles. PAR CES MOTIFS : LA COUR, DÉCLARE l'appel recevable ; INFIRME le jugement déféré ; STATUANT à nouveau ; CONDAMNE Mme [S] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 14 161,42 euros correspondant au solde de l'indu relatif aux indemnités journalières versées à tort du 11/06/2014 au 15/10/2014 et du 24/11/2016 au 24/05/2017 ; ANNULE la pénalité financière notifiée le 8 janvier 2020 ; DÉBOUTE Mme [S] [O] de ses demandes de paiement et au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE Mme [S] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE Mme [S] [O] aux dépens. La greffière, La présidente,