Cour d'appel, 22 février 2024. 22/00276

[N] [H] C/ Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Côte d'Or (CPAM) Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE DIJON CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 22 FEVRIER 2024 MINUTE N° N° RG 22/00276 - N° Portalis DBVF-V-B7G-F5V6 Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de DIJON, décision attaquée en date du 08 Mars 2022, enregistrée sous le n°20/79 APPELANTE : [N] [H] [Adresse 1] [Localité 2] représentée par Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par Maître Florent SOULARD, avocat au barreau de DIJON INTIMÉE : Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Côte d'Or (CPAM) [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 2] représentée par Mme [X] [O] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir général COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Décembre 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : Olivier MANSION, Président de chambre, Rodolphe UGUEN-LAITHIER, Conseiller, Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, GREFFIER LORS DES DÉBATS : Jennifer VAL, GREFFIER LORS DU PRONONCE : Sandrine COLOMBO ARRÊT : rendu contradictoirement, PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Sandrine COLOMBO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE Mme [H] exerce la profession d'infirmier diplômé d'Etat à titre libéral. La caisse primaire d'assurance maladie de la Côte-d'Or (la caisse) a procédé à un contrôle de la facturation des actes réalisés par Mme [H] sur la période s'étendant du 10 janvier 2017 au 31 décembre 2018. Ce contrôle ayant donné lieu au constat de nombreuses anomalies de facturation constatées, la caisse lui a notifiée le 9 septembre 2019 un indu d'un montant global de 34 541,83 euros au titre des : - non-respect des dispositions de l'article 10, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP, - non-respect des dispositions générales de l'article 14 de la NGAP, - non-respect de l'article 7 des dispositions générales de la NGAP, - non-respect de la prescription médicale, - domicile non facturable, - non-respect des dispositions de l'article 1, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP, - double facturation, - non-respect des dispositions de l'article 11, chapitre 1er, titre XVI de la NGAP, - soins non remboursables, - non-respect de la démarche de soins infirmiers (DSI), - frais de déplacement non facturables, - non-respect des dispositions générales de l'article 11B de la NGAP, - non-respect des dispositions de l'article 4, chapitre II, titre XVI de la NGAP, - taux de remboursement demandé erroné, - soins non prescrits, - soins au-delà de la validité de la prescription médicale, - taux de remboursement erroné, - non-respect des dispositions générales de la NGAP. Après rejet implicite du recours devant la commission de recours amiable de la caisse, Mme [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, lequel par décision du 8 mars 2022, a : - déclaré Mme [H] recevable en son recours, - rejeté sa demande soutenue aux fins d'annulation de l'indu notifié le 9 septembre 2019, - validé le redressement opéré par la CPAM de Côte d'Or à hauteur de 13 501,16 euros et dit le surplus du redressement initial infondé, - condamné Mme [H] à payer à la CPAM de Côte d'Or la somme de 13 501,13 euros, - débouté Mme [H] de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la CPAM de Côte d'Or qui succombe au principal aux dépens, - dit n'y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision. Par déclaration enregistrée le 15 avril 2022, Mme [H] a relevé appel de cette décision. Dans le dernier état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 13 juillet 2023, elle demande à la cour de : - juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure de contrôle irrégulière, - juger qu'elle est insuffisamment motivée, - juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve des paiements dont elle réclame la répétition, - juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés, - juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve des sommes dont elle réclame la répétition, en conséquence, - réformer le jugement de première instance, - annuler la procédure de contrôle d'activité, - annuler la notification d'indu litigieuse en date du 9 septembre 2019 par laquelle la CPAM de Côte d'Or lui réclame la répétition de la somme de 34 541,83 euros au titre d'indus, - annuler la décision de la commission de recours amiable, - confirmer le jugement en ce qu'il a annulé un montant de 21 040,67 euros de l'indu notifié, - rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de Côte d'Or, - condamner la CPAM de Côte d'Or à lui payer la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. Par ses dernières écritures reçues à la cour le 5 octobre 2023, la caisse demande à la cour de : - confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon le 8 mars 2022, - rejeter l'intégralité des demandes de Mme [H], - condamner l'appelante aux entiers dépens. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées. MOTIFS A titre préliminaire, il convient de rappeler que : - selon l'article 1353 du code civil dans sa version applicable au présent litige (à partir du 1er octobre 2016), auquel ne déroge pas l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation, - la caisse doit donc produire les pièces justificatives à l'appui de sa demande en répétition de l'indu et, notamment, du non-respect des règles de tarification l'autorisant à procéder au recouvrement de l'indu auprès de Mme [H]. Les principes qui gouvernent la charge de la preuve en matière d'indu sont conformes au droit commun. Si l'indu résulte du manquement du professionnel aux règles de tarification, il appartient à l'organisme de démontrer qu'il n'était pas le solvens de la dette qu'il a payé. La justification de l'indu est alors caractérisée par la preuve de l'irrégularité de la facturation ou de la tarification appliquée. En l'espèce, les tableaux d'indus comportaient huit colonnes, mentionnant : - les numéros de sécurité sociale des patients, - leurs noms, - les numéros de factures et prestations, - la date des soins, - la nature des actes, - les anomalies, - les dates de paiement, - le montant de l'indu. Au vu de ces éléments, la caisse a bien établi la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il appartient désormais à l'infirmière libérale contrôlée d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenues par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle. - Sur la régularité de la procédure de l'indu - sur le principe de la contradiction et les droits de la défense : l'application de la Charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie Mme [H] soutient que la caisse n'a pas respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, en omettant de solliciter au préalable son audition ou ses observations avant notification de l'indu, et en ne l'informant pas des résultats du contrôle. Elle ajoute que le fait pour la charte de ne pas prévoir de sanction en cas de violation de ses dispositions, ne fait pas obstacle à ce que de telles violations entachent d'irrégularité la procédure de contrôle en répétition d'indu ultérieur, dès lors que la charte institue des garanties au bénéfice du professionnel de santé contrôlé. La caisse soutient que la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé n'a aucune valeur juridique s'agissant d'un texte non codifié, qu'elle lui a notifié les délais et voies de recours pour formuler ses observations et qu'elle n'a pas manqué à ses obligations en matière de contradictoire ou de droits de la défense. Il ressort en effet des termes de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012, sur laquelle Mme [H] fonde son argumentation, que celle-ci a vocation à s'appliquer tant aux contrôles administratifs réalisés par la caisse qu'aux contrôles effectués par le service du contrôle médical, et que la charte préconise que «L'assurance maladie, sauf cas de fraude, informe à l'issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. Le professionnel de santé dispose du droit de formuler ses observations et de se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l'Assurance Maladie, avant toute mise en 'uvre de procédure contentieuse et/ou notification d'indu par celle-ci à son encontre.» Il ressort d'une lecture attentive de la charte que, si celle-ci édicte des obligations à la charge de l'Assurance Maladie préalablement à l'envoi de la notification d'indu, elle ne revêt cependant pas de valeur juridique, et ne met en 'uvre aucune sanction en cas de non-respect du formalisme dont elle recommande l'application. Cette absence de force contraignante se déduit des termes-mêmes du préambule du document qui dispose que "la présente charte n'a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l'Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d'assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations. Avec cette charte, l'ambition est de trouver le juste équilibre entre l'exercice légitime de la mission de contrôle de l'assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d'ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle". L'absence de force contraignante de la charte résulte également de la circulaire CIR-10/2012, signée le 10 avril 2012 par le directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, qui indique explicitement que "Ce document [est] de nature opérationnel et non pas juridique". Il sera donc considéré qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (N.G.A.P.), la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé n'a pas vocation à recevoir application dans la présente espèce, la procédure de recouvrement de l'indu obéissant aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale. En outre, Mme [H] avait, à la réception de la notification de l'indu, deux mois pour saisir la commission de recours amiable de la caisse pour présenter ces observations ce qu'elle a fait également par courrier du 14 octobre 2019. Il résulte de ces éléments que le principe de la contradiction et les droits de la défense de Mme [H] ont été respectés, et en conséquence, la demande de nullité de la procédure est rejetée. Le jugement sera confirmé sur ce chef. - sur l'habilitation des agents de la caisse Mme [H] soutient que la procédure est également irrégulière aux motifs que les agents de la CPAM et du service du contrôle ne justifient pas avoir été agréés et assermentés conformément à l'article L 114-10 du code de la sécurité sociale. La caisse précise que les agents habilités à effectuer le contrôle ne sont pas des agents assermentés devant justifier de leur identité, et que la transmission d'information personnelle serait contraire aux règles relatives à la protection des données. Comme l'ont retenu à juste titre les premiers juges, le service médical, qui seul procède à l'analyse de l'activité professionnelle de Mme [H], n'est pas soumis aux dispositions de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale et à la procédure d'assermentation et d'agrément y figurant. Ce contrôle s'effectue sur la base de l'analyse des requêtes SIAM lancées sur les remboursements d'actes facturés par Mme [H] et l'analyse des pièces justificatives fournies par l'infirmière, et donc, il ne peut être soutenu que l'agent ayant procédé au contrôle n'était pas régulièrement habilité alors que son habilitation résulte précisément des missions qui lui sont dévolues, qu'il n'est au surplus pas assermenté, de sorte qu'il n'est pas tenu de communiquer son identité sans que l'appelante puisse se prévaloir, à cet égard, d'un déséquilibre du contrôle dont les résultats sont opposés au professionnel de santé. La procédure est régulière et la demande de nullité à ce titre est rejetée. Le jugement sera donc confirmé sur ce chef. - sur la motivation de la notification de l'indu Mme [H] fait valoir que la notification d'indu n'est pas suffisamment motivée ou motivée de façon stéréotypée, et notamment en particulier sur l'absence totale de numéro de lot et de facture des actes prescrits, qu'elle ne peut connaître la cause et la nature de l'indu supposément indus, et qu'en conséquence, la notification de l'indu est irrégulière. La caisse précise que la notification de l'indu est régulière, qu'elle a parfaitement respecté les obligations posées par le code la sécurité sociale concernant les informations obligatoires sur la notification de l'indu et ses annexes. Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n°2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l'indu prévu par les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l'objet d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement. En l'espèce, la notification de l'indu après rappel des textes applicables, de la période concernée, du montant de l'indu, des modalités de paiement et de voies de recours, précise dans une annexe les chefs d'indu au moyen d'un tableau comprenant les numéros de sécurité sociale des patients, leurs noms, les numéros de factures et prestations, la date des soins, la nature des actes, les anomalies, les dates de paiement et le montant de l'indu. Il s'ensuit que, contrairement aux allégations de Mme [H], celle-ci était en mesure d'avoir connaissance de la cause, la nature, la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement, et le montant des sommes réclamées, in fine sans équivoque possible, étant précisé que les motifs d'indu mentionnés dans la rubrique observations ne sont pas mentionnés de manière stéréotypée, mais au contraire circonstanciés sur chaque cas. Par ailleurs, aucune disposition légale ou réglementaire n'impose le numéro de lot et le tableau récapitulatif mentionne la date de la prescription médicale et la date du paiement ce qui correspond aux éléments du numéro de facture. En conséquence, au vu des éléments produits aux débats, la demande de nullité pour défaut de motivation de la notification de l'indu est rejetée. - Sur le bien-fondé de l'indu Mme [H] expose que l'ensemble des sommes réclamées ne sont établies par aucun élément probant, la caisse n'apportant la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement, ni de la matérialité des faits. La caisse indique qu'elle apporte la preuve que l'indu est bien fondé par la communication d'un tableau récapitulatif détaillant chaque ligne d'indu, assuré par assuré, et par la production de l'ensemble des prescriptions médicales que Mme [H] lui a transmis au moment de ses facturations litigieuses. Elle demande de confirmer le montant de l'indu retenu par les premiers juges. En application des dispositions des article L.133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif ( (2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432 ). La preuve du caractère indu des sommes résulte des éléments figurant dans les tableaux sus mentionnés, et Mme [H] n'apparait pas produire d'élément de nature à apporter la preuve contraire, alors que les pièces produites par la caisse sont de nature à justifier les indus qu'elle invoque. Comme l'ont analysé et retenu les premiers juges le montant de l'indu est validé à hauteur de 13 501,16 euros, ce qui n'est pas contesté par la caisse. Le jugement sera donc confirmé sur ce chef. - Sur les autres demandes Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [H], Mme [H] supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par décision contradictoire CONFIRME le jugement du 8 mars 2022, Y ajoutant : -Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [H], - Condamne Mme [H] aux dépens d'appel. Le greffier Le président Sandrine COLOMBO Olivier MANSION