Cour d'appel, 14 juin 2022. 21/00592

ARRET N° 425 CPAM DE ROUBAIX TOURCOING C/ [V] CM COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 14 JUIN 2022 ************************************************************* N° RG 21/00592 - N° Portalis DBV4-V-B7F-H7NY JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE (Pôle Social) EN DATE DU 10 novembre 2020 PARTIES EN CAUSE : APPELANT La CPAM DE ROUBAIX TOURCOING, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 2 place Sébastopol CS 40700 59208 TOURCOING CEDEX Représentée et plaidant par Mme Fozia MAVOUNGOU dûment mandatée ET : INTIME Monsieur [E] [V] 31 rue d'Orchies 59200 TOURCOING Comparant en personne DEBATS : A l'audience publique du 08 Mars 2022 devant Mme Chantal MANTION , Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 14 Juin 2022. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Blanche THARAUD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, Mme Chantal MANTION, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 14 Juin 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. * * * DECISION M. [E] [V] souffre d'un syndrome d'Ehler-Danlos. Le 23 octobre 2017, il a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix-Tourcoing (la caisse) la prise en charge de sa pathologie au titre d'une affection longue durée (ALD) hors liste ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur dans les conditions de l'article L.160-14-4° du code de la sécurité sociale. Le médecin conseil ainsi que le docteur [W], expert nommé dans le cadre de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale, ont tous deux émis un avis défavorable d'ordre médical quant à la reconnaissance du syndrome d'Ehlers Danlos dont souffre M. [V] en ALD hors liste. Le 15 mars 2018, la caisse a notifié à M. [V] le rejet de sa demande. Par courrier du 30 mars 2018, l'assuré a saisi a commission de recours amiable, laquelle a rejeté sa contestation lors de sa séance du 4 juillet 2018. Par courrier du 30 juillet 2018, M. [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lille (le tribunal) aux fins de contestation de la décision de rejet de sa demande de prise en charge. Par un jugement avant dire droit du 25 février 2020, le tribunal a ordonné une expertise médicale confiée au docteur [F], lequel a conclu, dans un rapport établi le 27 mai 2020, que M. [V] n'était pas atteint d'une ADL hors liste car qu'il ne remplissait pas les conditions cumulatives de l'article L.160-14-4° du code de la sécurité sociale pour l'exonération du ticket modérateur. Par un jugement du 10 novembre 2020, le tribunal a dit que la pathologie de M. [V] devait être reconnue en ALD hors liste au titre de l'article L.160-4-4° du code de la sécurité sociale et l'a renvoyé devant la caisse primaire pour la mise en place de ses droits. Le jugement a été notifié à la caisse le 31 décembre 2020, qui en a relevé appel le 25 janvier 2021. Les parties ont comparu à l'audience du 8 mars 2022. Par conclusions communiquées au greffe le 15 novembre 2021 et développées oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de : - infirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré, - débouter M. [V] de ses demandes, fins et conclusions, - dire que M. [V] n'est pas atteint d'une ALD ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, - dire que M. [V] ne remplit pas les conditions cumulatives de l'article L.160-4-4° du code de la sécurité sociale pour l'exonération du ticket modérateur, - condamner M. [V] aux entiers dépens. Par conclusions communiquées au greffe le 14 décembre 2021, développées oralement à l'audience, M. [V] demande à la cour de confirmer le jugement et d'accéder à sa demande de reconnaissance de sa pathologie en ALD hors liste. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. MOTIFS Il résulte des dispositions de l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2015-1702 applicable au litige, que la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L.160-13 peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur) dans certains cas, parmi lesquels : « 3° lorsque le bénéficiaire est reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute autorité de santé, 4° lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) le bénéficiaire a été reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant; b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ». S'agissant de la reconnaissance d'une ALD hors liste, l'article R.160-12 du code de la sécurité sociale prévoit que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L.160-14 est reconnue lorsque les deux conditions cumulatives suivantes sont réunies : « a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-2 [nouvel article D.160-4], soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ». La circulaire n°DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit : pour l'affection grave, évolutive ou invalidante , l'existence soit d'un risque vital encouru, soit d'une morbidité évolutive ou soit d'une qualité de vie dégradée, pour le traitement particulièrement coûteux , la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés. En l'espèce, il est constant et non contesté par les parties que le syndrome d'Elher Danlos dont souffre M. [V] n'est pas au nombre des ALD listées par l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale et visées par l'article L.160-14-3° précité. M. [V] bénéficie toutefois au titre de cette pathologie d'une prise en charge de ses soins au-delà de six mois, sans exonération du ticket modérateur, conformément à l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale, accordée par le service médical de la caisse par une décision du 27 décembre 2021. S'agissant de sa demande d'exonération du ticket modérateur, le médecin conseil de la caisse a donné un avis défavorable à la reconnaissance de sa pathologie en ALD hors liste tout comme le docteur [W], médecin désigné dans le cadre de l'expertise réalisée au titre de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale, qui a répondu « non » à la question « Dire si l'assuré est atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l'article D.160-4 css et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (...) ». Dans le rapport d'expertise qu'il a établi le 26 mai 2020 pour le tribunal, le docteur [F] s'est référé à l'arbre décisionnel sur les critères d'admission et de renouvellement en ALD hors liste exposé dans la circulaire du 8 octobre 2009 pour conclure que M. [V] ne remplissait pas les conditions d'admission d'une ALD hors liste selon l'article L. 160-14-4° du code de la sécurité sociale. Il expose ainsi que « l'étude du protocole de soins tel qu'établi aux recommandations de récentes consultations spécialisées ne retrouve pas les critères nécessaires à l'attribution d'une ALD hors liste tels qu'ils sont détaillés dans la circulaire DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 : - pas de risque vital encouru - pas de morbidité évolutive - pas de qualité de vie dégradée (référence au schéma de Wood) - traitement prévisible supérieur à six mois - mais non nécessairement coûteux  ». Malgré trois avis médicaux concluant à la non reconnaissance son syndrome d'Ehler Danlos en ALD hors liste, le tribunal a toutefois accueilli la demande de M. [V] en retenant les critères relatifs à la qualité de vie dégradée et ceux liés à la thérapeutique particulièrement coûteuse, et cela à l'appui de documents établis par son médecin traitant le docteur [I]. La caisse conteste cette appréciation et demande l'entérinement des conclusions expertales du docteur [F]. Elle expose que la grille de Wood renseignée par le docteur [I] le 28 juillet 2020, soit après l'établissement du rapport de l'expert judiciaire, et sur laquelle s'est appuyé le tribunal, a été produite pour les besoins de la cause et qu'il n'est pas prouvé que la thérapeutique envisagée par le docteur [I] dans un certificat établi le 16 mai 2020 a effectivement été mise en 'uvre. M.[V], qui demande la confirmation du jugement, soutient à l'appui des différents courriers des médecins qu'il a consulté que les trois experts ayant émis un avis défavorable sur sa pathologie n'ont pas pris en compte un certain nombre d'éléments et qu'il remplit parfaitement les critères visés par la circulaire pour l'admission d'une ALD hors liste. Il expose qu'à la lecture des divers courriers et certificats produits, il prouve une qualité de vie dégradée, que le score obtenu dans la grille de Wood renseignée par le docteur [I] correspond aux prescriptions de la circulaire et que le docteur [F] n'en a renseigné aucune dans son rapport. Il ajoute qu'une pièce versée aux débats même après l'expertise peut être prise en compte par le juge. Il prétend également justifier par la même de soins coûteux à vie dans la mesure où sa pathologie est chronique, évolutive et qu'elle touche à tous ses organes. Il indique remplir quatre des cinq critères d'un panier de soins coûteux selon la circulaire, soit le traitement médicamenteux, l'appareillage régulier, la réalisation d'actes techniques médicaux et des soins paramédicaux répétés. La cour observe que, pour écarter l'appréciation qu'a fait l'expert du critère de la qualité de vie, le tribunal s'est appuyé sur une grille de Wood renseignée par le docteur [I] postérieurement à l'expertise qu'il a ordonné. Cette pièce n'a donc été ni examinée ni discutée dans le cadre de l'expertise du docteur [F]. En outre, il est relevé que, nonobstant la non reproduction d'une grille renseignée dans son rapport, le docteur [F] s'est expressément référé au schéma de Wood pour dire que le critère de la qualité de vie dégradée n'était pas rempli, et ce, en se basant sur l'entier dossier médical de M. [V] et sur les courriers dont ce dernier se prévaut dans le présent litige. Dans son courrier du 17 janvier 2018, le docteur [Y], en réponse au refus de prise en charge par la caisse d'un traitement par oxygénothérapie, en présente les bienfaits pour les patients atteints du syndrome d'Ehlers Danlos en général et ne fait à aucun moment référence à la situation particulière de M. [V]. Il ne s'exprime pas plus sur la qualité de vie de M. [V] dans son courrier du 7 septembre 2017, par lequel il informe son médecin traitant des examens réalisés et du traitement prescrit. Quant au courrier du docteur [P] du 27 juin 2017, il contient un compte-rendu très détaillé et technique, dans des termes médicaux complexes, de l'examen clinique de M. [V] à l'issu duquel il a diagnostiqué son syndrome d'Ehlers Danlos mais ne permet pas d'apprécier la dégradation ou non de la qualité de vie de l'assuré en résultant. Sans plus d'élément, la seule grille de Wood renseignée par le docteur [I] postérieurement à l'expertise judiciaire, sans qu'il ne soit possible d'ailleurs de déterminer sur quels éléments il s'est appuyé pour la remplir, ne saurait emporter les conclusions claires, précises et dénuées d'ambiguïté du docteur [F], lesquelles seront par conséquent entérinées. On ne retrouve pas non plus, dans le reste des pièces produites aux débats, l'existence d'une morbidité évolutive ou d'un risque vital encouru chez M. [V] s'agissant de son syndrome d'Ehlers Danlos. Force est donc de constater que la condition relative à la maladie pour l'admission en ALD hors liste visée à l'article L.160-4-14° et précisée à l'article R.160-12, soit une maladie grave, évolutive ou invalidante, n'est pas prouvée en l'espèce. Aussi, et sans qu'il ne soit besoin de procéder à l'examen de la deuxième condition eu égard à leur caractère cumulatif, la cour constate que M. [V] ne peut pas bénéficier, en vertu des dispositions de l'article L.160-14-4° du code de la sécurité sociale, d'une exonération du ticket modérateur pour le syndrome d'Ehlers Danlos dont il souffre. Le jugement sera donc infirmé en toutes ses dispositions. M. [V], succombant totalement, sera condamné aux dépens de première instance et d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt contradictoire, rendu publiquement par sa mise à disposition au greffe, après débats publics, en dernier ressort, Infirme le jugement, Statuant à nouveau, Dit que M. [V] ne remplit pas les conditions de prise en charge d'une affection longue durée hors liste visée aux articles L. 160-14-4° et R. 160-12 du code de la sécurité sociale, Déboute par conséquent M. [V] de sa demande de reconnaissance de la pathologie dont il souffre, le syndrome d'Ehler Danlos, en affection longue durée hors liste, Déboute par conséquent M. [V] de sa demande d'exonération du ticket modérateur, Déboute M. [V] du surplus de ses demandes, Condamne M. [V] aux dépens de première instance et d'appel. Le Greffier,Le Président,