Cour d'appel, 30 mars 2023. 21/02900

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88B 5e Chambre ARRET N° CONTRADICTOIRE DU 30 MARS 2023 N° RG 21/02900 - N° Portalis DBV3-V-B7F-UYNI AFFAIRE : [F] [K] Exerçant [4] de [Localité 5] C/ CPAM DES YVELINES Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 21 Novembre 2019 par le Tribunal de Grande Instance de VERSAILLES N° RG : 16/01624 Copies exécutoires délivrées à : Me Valérie SCHMIERER-LEBRUN CPAM DES YVELINES Copies certifiées conformes délivrées à : [F] [K] CPAM DES YVELINES le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE TRENTE MARS DEUX MILLE VINGT TROIS, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : Monsieur [F] [K] Exerçant [4] de [Localité 5] [Adresse 1] [Localité 5] représenté par Me Valérie SCHMIERER-LEBRUN, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 164 - N° du dossier 2224 APPELANT **************** CPAM DES YVELINES [Adresse 3] [Localité 2] représentée par M. [E] [J] [N] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 31 Janvier 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller, Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller, Greffier, lors des débats : Madame Méganne MOIRE, EXPOSÉ DU LITIGE À la suite d'un contrôle de son activité pour la période du 16 février 2013 au 16 février 2015, opéré par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse), M. [F] [K], médecin exerçant dans la [4] de [Localité 5] à [Localité 5] (78), s'est vu adresser le 4 mars 2015, un constat d'anomalies concernant la facturation d'un grand nombre de majorations d'urgence. M. [K] a présenté ses observations. Le 29 décembre 2015, la caisse a adressé à M. [K] une notification d'un indu de 10 969,56 euros. M. [K] a contesté le bien-fondé de l'indu devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 19 mai 2016, a confirmé l'indu. Par requête en date du 8 août 2016, M. [K] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines, devenu pôle social du tribunal de grande instance de Versailles qui, par jugement contradictoire en date du 21 novembre 2019 (RG n° 16/01624), a : - confirmé l'indu notifié par la caisse à M. [K] d'un montant de 10 969,56 euros ; - condamné M. [K] à payer à la caisse la somme de 10 969,56 euros ; - débouté M. [K] de sa demande de dommages et intérêts ; - débouté M. [K] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ; - condamné M. [K] aux dépens. Par déclaration du 18 décembre 2019, M. [K] a interjeté appel et, après ordonnance de radiation du 1er juillet 2021, les parties ont été convoquées à l'audience du 31 janvier 2023. Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [K] demande à la cour : - d'infirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris et statuant à nouveau, - de débouter la caisse de sa créance dénuée de tout fondement ; - de l'accueillir reconventionnellement en sa demande et l'y déclarant bien fondé, - de condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros à titre de dommages et intérêts pour préjudice moral ; M. [K] expose qu'il a créé une [4] en 1980, avec douze professionnels de santé afin que le bassin de population locale puisse bénéficier d'une médecine de qualité et notamment d'une prise en charge des urgences, les services d'urgences hospitaliers les plus près étant à plus de 40 minutes en voiture. Avec l'encouragement d'instances locales, le cabinet s'est doté d'équipements et notamment d'un bloc d'urgence avec salle de déchoquage et d'une table gynécologique. Il soutient à chaque fois avoir quitté ses consultations afin de se rendre au chevet d'un patient arrivé en urgence à son cabinet ou de partir à son domicile ou sur la voie publique pour dispenser des actes en urgence. Il précise qu'il doit quitter sa consultation mais pas forcément son cabinet, la [4] faisant plus de 400m², pour rejoindre la salle des urgences. Il reprend un par un des patients visés dans le tableau pour justifier de l'urgence de leur prise en charge. Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour : - de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 21 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Versailles ; - par conséquent, de confirmer l'indu notifié par la caisse à M. [K] d'un montant de 10 969,56 euros ; - à titre reconventionnel, de condamner M. [K] au paiement de la somme de 10 969,56 euros ; - de débouter M. [K] de toutes ses demandes, fins et conclusions. La caisse expose qu'un enquêteur a rencontré plusieurs patients qui ont confirmé l'absence d'urgence de leur consultation ; que les explications de M. [K], adressées au service médical pour respecter le secret médical, ne permettent pas de justifier la réalisation en urgence des actes concernés par l'étude. Elle ajoute que pour facturer une urgence, le médecin doit interrompre ses consultations et quitter immédiatement son cabinet, ce qui n'apparaît pas en l'espèce, M. [K] facturant une urgence tous les deux jours environ sur une période de deux ans ; que si les premiers juges ont commis une erreur de plume en transcrivant l'article 14-1 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), cette erreur n'impacte pas le fond du jugement. Elle précise que les relations unissant la caisse aux professionnels repose sur un principe de confiance qui permet la prise en charge des télétransmissions sans contrôle a priori mais ne vaut pas acceptation par principe et n'exclut pas un contrôle a posteriori. Elle affirme que M. [K] reconnaît une prise en charge au cabinet, la simple prise en charge dans une aile différente du cabinet ne constituant pas un acte pouvant être pris en charge au titre d'une majoration d'urgence. En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, M. [K] et la caisse sollicitent chacun l'octroi à son profit de la somme de 5 000 euros. MOTIFS DE LA DÉCISION : Aux termes de l'article L.1 33-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.' L'article 14.1 - Majoration d'urgence (MU) pour le médecin exerçant la médecine générale (modifiée par la décision UNCAM du 18/07/05), dispose que : 'Lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d'aide médicale urgente (Centre 15), soit à la demande expresse et motivée du patient, la visite ou les actes de premier recours qu'il effectue donnent lieu en sus des honoraires normaux et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à une majoration forfaitaire d'urgence. L'application de la disposition ci-dessus ne fait pas obstacle à la cotation de l'électrocardiogramme, telle que prévue à la CCAM. La majoration forfaitaire d'urgence ne se cumule pas avec les majorations prévues à l'article 14 ci-dessus pour les actes effectués la nuit ou le dimanche. La valeur en unité monétaire de cette majoration est fixée dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.' Il ressort de ce texte que le médecin généraliste peut bénéficier d'une majoration d'urgence, s'il remplit trois conditions cumulatives : - il est appelé à la demande expresse et motivée d'un patient ; - il doit interrompre ses consultations ; - il doit quitter immédiatement son cabinet. Or M. [K] ne justifie pas, pour chaque majoration d'urgence cotée, la réalisation des trois conditions. En effet, malgré la centaine d'attestations, toutes élogieuses et établissant que M. [K] se dépensait sans compter pour ses patients, nuit et jour, multipliant les consultations à domicile, M. [K] ne justifie pas que l'ensemble de ces urgences se déroulait au cours de ses consultations quotidiennes qu'il devait interrompre. En effet, aucun élément n'est produit concernant les heures de consultations, en dehors d'un document concernant les rendez-vous du lundi à partir de 2018 mentionnant que les consultations libres du lundi de 14h à 16h seront remplacées par des rendez-vous. Par exemple, si M. [U], boucher qui s'était coupé un doigt sur son lieu de travail, a attesté de l'intervention de M. [K] entre deux patients, il précise que le docteur l'a reçu dans son cabinet. Dans un autre cas, M. [K] est intervenu au domicile d'un de ses patients pour une urgence à 22h30 sans plus justifier pratiquer des consultations à son cabinet à cette heure. Si la salle destinée aux interventions urgentes ne peut être considérée comme le cabinet de consultation du docteur, M. [K] ne justifie pas recevoir systématiquement dans cette salle les patients devant être soignés en urgence. Si certaines personnes attestent que M. [K] s'est déplacé chez elles ou un membre de leur famille en interrompant ses consultations, aucune d'entre elles n'étaient au cabinet du médecin et n'ont pu vérifier qu'il était effectivement en consultation. En conséquence, en l'absence des conditions nécessaires pour bénéficier de la majoration d'urgence, le jugement des premiers juges sera confirmé en toutes ses dispositions, y compris le rejet de la demande de dommages et intérêts de M. [K]. Sur les dépens et les demandes accessoires M. [K], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel et condamné à payer à la caisse la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La Cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe, Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions soumises à la cour ; Y ajoutant, Condamne M. [F] [K] aux dépens d'appel ; Déboute M. [F] [K] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne M. [F] [K] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Sylvia Le Fischer, Président, et par Madame Méganne Moire, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute. Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,