Tribunal judiciaire, 19 février 2024. 23/00482

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/00482 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XBOU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE PÔLE SOCIAL -o-o-o-o-o-o-o-o-o- JUGEMENT DU 19 FEVRIER 2024 N° RG 23/00482 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XBOU DEMANDERESSE : Mme [I] [V] [Adresse 1] [Localité 2] Comparante DEFENDERESSE : CPAM [Localité 6] [Localité 5] [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par Mme [E], dûment mandatée COMPOSITION DU TRIBUNAL Président: Benjamin PIERRE, Vice-Président Assesseur: Nicolas BLONDAEL, Assesseur pôle social collège employeur Assesseur: Sandrine BROUCKE, Assesseur pôle social collège salarié Greffier Claire AMSTUTZ, DÉBATS : A l’audience publique du 08 Janvier 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 19 Février 2024. 1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/00482 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XBOU Exposé du litige : Mme [I] [V], née en mars 1944, a transmis une demande d’entente préalable le 16 novembre 2022 pour une demande de cotation par assimilation AMl14 – AMl15 – AMl4,1. Par décision en date du 27 décembre 2022, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] a notifié à Mme [I] [V] l’avis défavorable du médecin-conseil pour désaccord sur la cotation par assimilation. Le 9 janvier 2023, Mme [I] [V] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette décision. Réunie en sa séance du 25 janvier 2023, la commission de recours amiable a rejeté la demande de Mme [I] [V]. Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 18 mars 2023, Mme [I] [V] a saisi la présente juridiction afin de contester la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable du 25 janvier 2023. Par jugement en date du 3 juillet 2023, le tribunal a ordonné une mesure d'expertise technique confiée au docteur [O] [H]. L'expert a établi son rapport en date du 26 décembre 2023. Les parties ont été reconvoquées. L’affaire a été plaidée à l’audience du 8 janvier 2024. * * * * À l'audience, Mme [I] [V] demande l’entérinement du rapport d’expertise judiciaire en ce qu’il correspond à la cotation réclamée. * La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5] demande la confirmation de l’avis du médecin-conseil pour une cotation AMI4. Elle fait valoir que les conclusions de l’expert sont sans ambiguïté et doivent s’imposer aux parties. L’affaire a été mise en délibéré au 19 février 2024. MOTIFS : En application de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, dont les dispositions sont applicables aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2019, « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée ». Il est constant en l’espèce que dans la mesure où Mme [I] [V] contestait l’avis du médecin conseil, une expertise a été mise en œuvre en application des dispositions précitées. Mme [I] [V] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a, le 25 janvier 2023, rejeté sa contestation. Le tribunal a ordonné une nouvelle mesure d'expertise. Le docteur [H] conclut, après examen de l’assurée, discussion et réponse aux dires des parties, que : « Madame [I] [V] regrette cette procédure juridique qu'elle a du mal à comprendre et qui est responsable de stress pour elle et de fatigue. Elle se sent victime, alors qu'elle est déjà atteinte d'une pathologie médicale lourde, responsable d'une franche altération de son mode de vie, ce stress engendré par la procédure judiciaire est délétère pour l'évolution de la pathologie neurologique de madame [V] [V]. Qu'elle ne comprend pas la problématique, estime que ce n'est pas de son fait et qu'elle est « prise en étau » entre les infirmières et la caisse. Qu'elle regrette que la caisse n'ait proposé aucune solution pour résoudre ce problème sans aller jusqu'à la procédure judiciaire. Qu'elle s'estime chanceuse que les infirmières continuent de lui prodiguer les soins malgré la situation d'impasse administrative et l'absence de remboursement. Le traitement prescrit à madame [V] ne peut faire l'objet d'une cotation par assimilation « AMI 14 » pour pose de perfusion. Il apparaît médicalement adapté de proposer pour les soins réalisés chez Madame [V] concernant son traitement par DUODOPA : → AMI 4 pour « Alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie et surveillance » → AMI 4,1 pour « contrôle du débit » → Et AMI 4,1 pour « intervention pour débranchement ». Le médecin expert précise notamment, sur la proposition de la caisse de ne retenir qu’une cotation AMI4, que : « En ne retenant qu'une cotation AMI 4 par assimilation à alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie y compris le pansement et la surveillance par séance, la CPAM considère que ce soin appartient aux « soins de pratique courante » ce qui n'est pas le cas, et elle ne prend pas en compte qu'il s'agit d'un soin entrant dans le registre du chapitre II de la nomenclature « SOINS SPÉCIALISÉS : Soins demandant un protocole thérapeutique, l'élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d'informations au médecin prescripteur. » Or dans le cas de madame [V] il existe bien un protocole thérapeutique, avec la mise en place d'une surveillance, car il s'agit d'une pathologie neurologique lourde avec risque de complication par effet ON/OFF au cours de la journée. La surveillance et le risque de complication n'est pas la même que s'il s'agissait d'une alimentation entérale par voie jéjunale. Et on comprend que les infirmières de madame [V] aient été déboussolées au moment de mettre en place ce traitement. La CPAM devrait proposer une cotation par assimilation qui prend en compte la complexité (par leur rareté) des soins réalisés. Quand au débit, il est vrai qu'il ne varie pas au cours de la journée, mais il varie lors de la pose puisque la pompe doit être programmée avec administration d'un bolus matinal. Donc la cotation AMI 4,1 pour « contrôle du débit » pourrait être assimilé à la programmation matinale de la pompe avec administration du bolus ». Les conclusions de l'expert sont claires et sans ambiguïté. Elles reprennent et analysent en particulier les dires du docteur [B], médecin-conseil de la caisse, suite à son pré-rapport, sur la nécessité de distinguer la complexité des soins à réaliser alors qu’il ne s’agit pas de « soins de pratique courante » et qu’ils s’inscrivent de soins spécialisés entrant effectivement dans le cadre d’un protocole thérapeutique. Au vu de l’ensemble de ces éléments, et de la précision des explications apportées par l’expert sur la nécessité de distinguer trois cotations plutôt qu’une seule cotation AMI4 comme proposé par la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5], il y a lieu de dire que Madame [V] doit bénéficier pour les soins réalisés à domicile de la cotation par assimilation suivante concernant son traitement par DUODOPA : → AMI 4 pour « Alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie et surveillance » ; → AMI 4,1 pour « contrôle du débit » ; → AMI 4,1 pour « intervention pour débranchement”. - Sur les frais d’expertise et les dépens Les honoraires et frais liés à une nouvelle expertise sont à la charge de la caisse dont la décision est contestée, sous réserve des dispositions de l’article L.142-11 du même code. La CPAM, partie succombante, est condamnée aux dépens. PAR CES MOTIFS : Le tribunal judiciaire de Lille, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, DIT que Madame [V] doit bénéficier pour les soins réalisés à domicile de la cotation par assimilation suivante concernant son traitement par DUODOPA : → AMI 4 pour « Alimentation entérale par voie jéjunale avec sondage de la stomie et surveillance » ; → AMI 4,1 pour « contrôle du débit » ; → AMI 4,1 pour « intervention pour débranchement ». RENVOIE Mme [I] [V] devant les services de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5] pour la liquidation de ses droits ; DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de ses demandes contraires ; RAPPELLE que les frais d’expertise ordonnée par le jugement du 3 juillet 2023 sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ; CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5] aux dépens. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 19 février 2024, et signé par la présidente et la greffière. La GREFFIÈRELe PRÉSIDENT. Claire AMSTUTZBenjamin PIERRE Expédié aux parties le : 1 CE à Mme [V] 1 CCC à la CPAM