Tribunal judiciaire, 12 mars 2024. 22/01312

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 22/01312 - N° Portalis DBZS-W-B7G-WLO4 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE PÔLE SOCIAL -o-o-o-o-o-o-o-o-o- JUGEMENT DU 12 MARS 2024 N° RG 22/01312 - N° Portalis DBZS-W-B7G-WLO4 DEMANDERESSE : Mme [O] [S] [E] [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par Me Xavier DENIS, avocat au barreau de DOUAI, substitué par Me STAES, avocat au barreau de DOUAI DÉFENDERESSE : CPAM DES FLANDRES [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par Mme [J] [I], munie d'un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente Assesseur: Catherine DELAVAL, Assesseur pôle social collège employeur Assesseur: Samuel GAILLARD, Assesseur du pôle social collège salarié Greffier Louise DIANA, DÉBATS : A l’audience publique du 16 Janvier 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 12 Mars 2024. EXPOSE DU LITGE Madame [O] [S] a demandé auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES l'exonération du ticket modérateur pour une polypathologie invalidante. Le 26 janvier 2022, le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable. Par courrier du 1er février 2022, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à Madame [O] [S] une décision de refus du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 26 janvier 2022 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises. Le 25 février 2022, Madame [O] [S] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision. Réunie en sa séance du 22 avril 2022, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation. Par lettre recommandée expédiée le 22 juillet 2022, Madame [O] [S] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable. L'affaire, appelée à l'audience du 22 novembre 2022, a été entendue à l'audience de renvoi 16 janvier 2024. Lors de celle-ci, Madame [O] [S], par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se référer pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement. Elle demande au tribunal de : A titre principal, - Reconnaître qu'elle présente une pathologie invalidante selon le Schéma de Wood nécessitant des soins réguliers et une thérapeutique particulièrement coûteuse, - Faire droit à sa demande d'exonération du ticket modérateur, A titre subsidiaire, - Ordonner avant dire droit une expertise médicale judiciaire aux fins de dire si elle présente un état pathologique invalidant qui nécessite des soins réguliers et une thérapeutique particulièrement couteuse. En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a déposé des écritures auxquelles il convient de se référer pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement. Elle demande au tribunal de : A titre principal, - Débouter Madame [O] [S] de ses demandes principales, - Confirmer la décision de refus notifiée le 1er février 2022, - Enjoindre à Madame [O] [S] de communiquer les entiers rapports médicaux (service médical, CMRA) pour les soumettre à la discussion contradictoire des parties, A titre subsidiaire, - Rejeter la demande d'expertise médicale judiciaire - Privilégier la mesure de consultation médicale sur pièces, - En cas d'expertise, mettre la provision sur rémunération de l'expert à la charge de Madame [O] [S]. MOTIFS DE LA DECISION En principe, les prestations servies par l'assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l'assuré dont la participation est appelée "ticket modérateur". Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi "exonération du ticket modérateur". Tel est le cas notamment quand l'assuré est reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins. En droit, il ressort des dispositions de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale " La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, (…) ". Cela étant, en application de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, il est énoncé que : " La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…) 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; " Le traitement prolongé est associé à une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse s'entend du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Ces critères sont livrés à l'appréciation du service médical. En l'espèce, Madame [O] [S] a sollicité l'exonération du ticket modérateur pour une polypathologie invalidante. Par courrier du 1er février 2022, après avis défavorable de son médecin conseil, la CPAM a notifié à Madame [O] [S] une décision de refus de l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises. Sur contestation de Madame [O] [S], la commission médicale de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 22 avril 2022 a rejeté la contestation. Le rapport complet de la commission médicale de recours amiable n'a pas été versé aux débats par aucune des deux parties. Madame [O] [S] expose et fait valoir, à l'appui de pièces médicales et notamment à l'appui d'un rapport d'expertise amiable du Docteur [V] [L] du 27 juillet 2023 mandaté par sa protection juridique que : - Contrairement à l'avis de la CMRA, le Docteur [L] a clairement conclu que ° elle ne présente pas de maladie figurant sur la liste des 30 maladies de l'article D160-4 du CSS, ° elle présente au regard du Schéma de Wood un état pathologique invalidant, étant fortement limitée dans les capacités de locomotion, de manipulation et de réalisation des tâches domestiques, - S'agissant du critère de la prise en charge d'une thérapeutique particulièrement coûteuse, certes le Docteur [L] a mentionné dans son rapport qu'il n'y a pas de thérapeutique particulièrement coûteuse ; cependant ce critère doit être apprécié au regard d'au moins trois des critères prévus par la circulaire du 8 octobre 2009 à savoir : traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés, - Son traitement médicamenteux est toujours présent et si l'appareillage s'est achevé en 2018, il n'est pas exclu qu'elle le réinstalle, l'arthrose s'étant aggravée, - Son état de santé actuel caractérisé par une polypathologie chronique et sévère va nécessiter de nombreuses hospitalisations mais également des actes techniques médicaux et des soins paramédicaux sur un long terme, - Il n'est pas exigé par l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale que l'affection invalidante en cause ne connaisse pas encore totalement une thérapeutique particulièrement coûteuse dans la mesure où il est certain que sa polypathologie ne nécessitera dans un avenir proche. La CPAM relève que le médecin conseil et les médecins composant la commission médicale de recours amiable se sont accordés pour émettre un avis défavorable, précisant que Madame [O] [S] ne fournit pas d'éléments justifiant d'une thérapeutique particulièrement coûteuse. Le tribunal constate que Madame [O] [S] a formé sa demande d'exonération du ticket modérateur par certificat médical réceptionné le 26 janvier 2022 pour un refus notifié le 1er février 2022. A la date de l'expertise médicale amiable du 27 juillet 2023, il n'existe pas de thérapeutique particulièrement coûteuse à prévoir selon le Docteur [L] au vu des pièces médicales transmises. Lors de l'audience du 16 janvier 2024, Madame [O] [S] indique qu'aucune thérapeutique particulièrement coûteuse n'est encore envisagée mais qu'il est certain qu'elle le sera dans un avenir proche. Ces seuls éléments apparaissent en soi insuffisants au vu d'une demande d'exonération du ticket modérateur sollicitée depuis le 26 janvier 2022 et pour laquelle aucune thérapeutique particulièrement coûteuse n'est toujours pas prévue ou à prévoir à la date de l'audience du 16 janvier 2024, étant rappelé que les conditions de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale sont cumulatives. Dans ces conditions, la décision de la CPAM du 1er février 2022 de refus d'exonération du ticket modérateur présentée par Madame [O] [S] devra être confirmée et Madame [O] [S] devra être déboutée de l'ensemble de ses demandes y compris de sa demande d'expertise médicale judiciaire, laquelle n'est pas de droit. Il appartiendra le cas échéant à Madame [O] [S] de déposer une nouvelle demande d'exonération de ticket modérateur auprès de la Caisse. Madame [O] [S], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance. PAR CES MOTIFS Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe, DÉCLARE le recours formé par Madame [O] [S] recevable mais mal fondé, DÉBOUTE Madame [O] [S] de l'ensemble de ses demandes, CONDAMNE Madame [O] [S] aux dépens ; DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal. Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE Louise DIANAFanny WACRENIER Expédié aux parties le : 1 CE à la CPAM 1 CCC à Me Denis 1 CCC à Mme [S]