Cour d'appel, 15 septembre 2022. 20/04633

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 15 SEPTEMBRE 2022 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 20/04633 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LZRR Monsieur [L] [B] c/ CPAM DE LA GIRONDE Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 octobre 2020 (R.G. n°18/00299) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 24 novembre 2020. APPELANT : Monsieur [L] [B] de nationalité Française Profession : Chirurgien, demeurant [Adresse 1] représenté par Me François MUSSET de la SELARL MUSSET AVOCATS, avocat au barreau de LYON INTIMÉE : CPAM DE LA GIRONDE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité au siège social [Adresse 2] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 01 juin 2022 en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Eric Veyssière, président, Monsieur Hervé Ballereau, conseiller, Madame Sophie Lésineau, conseillère, qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Exposé du litige La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a procédé à l'examen de la facturation du docteur [L] [B] pour la période de soins réalisés en tant que chirurgien orthopédique du 1er novembre 2015 au 31 décembre 2016. Le 31 juillet 2017, la caisse a notifié à M. [B] une demande de reversement de prestations indues portant sur un montant de 10 153,64 euros. Le 6 octobre 2017, M. [B] a saisi la commission de recours amiable de la caisse. Par décision du 4 décembre 2017, la commission de recours amiable a confirmé la décision de la caisse. Le 9 février 2018, M. [B] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse. Par jugement du 23 octobre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : confirmé l'indu notifié le 31 juillet 2017 par la caisse pour la période du 1er novembre 2015 au 31 décembre 2016, condamné M. [B] au paiement de l'indu d'un montant de 10 153,64 euros, outre les intérêts de droit, dit n'y avoir lieu de condamner M. [B] au paiement d'éventuels frais de signification et d'exécution, condamné M. [B] au paiement des entiers dépens, débouté M. [B] de sa demande au titre des frais irrépétibles. Par déclaration du 24 novembre 2020, M. [B] a relevé appel de ce jugement. Aux termes de ses dernières conclusions du 26 novembre 2020, M. [B] sollicite de la Cour qu'elle : infirme le jugement déféré, annule la notification d'indu du 31 juillet 2017 et la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse du 11 décembre 2017, condamne la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Par ses dernières conclusions enregistrées le 10 mai 2022, la caisse demande à la Cour de : confirmer le jugement déféré, condamner M. [B] au paiement de la somme de 10 153,64 euros en principal outre les intérêts de droit, des éventuels frais de signification et d'exécution, le débouter de ses demandes, le condamner à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. Motifs de la décision Sur le moyen tiré du défaut de motivation de la notification de l'indu Le docteur [B] soutient, d'abord, que la notification de l'indu est affectée d'un défaut de motivation dans la mesure où celle-ci ne précise pas quels actes codés YYYY011 seraient inclus dans l'acte chirurgical associé. Cette violation des dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale justifie, selon l'appelant, l'annulation de la notification. Aux termes de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. En l'espèce, la notification de l'indu en date du 31 juillet 2017 vise : - la cause des anomalies de facturations : non respect de l'article 1-4-prise en charge- des dispositions générales de la CCAM et non respect de l'article 1-6- acte global-des dispositions générales de la CCAM - la période de facturation erronée: 1er novembre 2015-31 décembre 2016 - le montant de l'indu : 10.153,64 euros - les voies de recours ouvertes Etait jointe à la notification une annexe sous forme d'un tableau récapitulatif comportant : - les numéros des assurés sociaux, - les noms et prénoms des patients, - les cotations facturées, les dates des soins, - le montant facturé, - la date de paiement, - le montant de l'indu et le motif de l'indu Ces éléments sont suffisamment détaillés pour que le docteur [B] ait eu connaissance de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées au regard des règles de la tarification de sorte que la notification n'encourt pas le reproche d'un défaut de motivation. Ce moyen sera, en conséquence, écarté. Sur le bien fondé de l'indu Aux termes de l'article L 133-4 du code de procédure civile, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. L'indu réclamé au médecin porte sur un non respect de la facturation d'un acte global codé YYYY011. Il est reproché au praticien d'avoir associé à cet acte un acte chirurgical alors que le principe de l'acte global ne le permet pas et d'avoir cumulativement facturé un acte clinique C2 correspondant aux consultations médicales en urgence. Selon l'article 1-6 des dispositions générales de la CCAM ' pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste'. Ce texte prévoit, par ailleurs, que l'acte global peut être un acte isolé qui peut être réalisé de manière indépendante ou une procédure qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés. L'acte codé YYYY011 est libellé comme suit : ' prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d'une lésion ostéo-articulaire, musculo tendineuse ou des parties molles d'origine traumatique'. Contrairement à ce que soutient la caisse, il ne peut être déduit de ce libellé, qui ne renvoie à aucun geste technique médical isolé spécifique nécessaire à la réalisation de l'acte global et ne comporte aucune note explicative ou exclusion, contrairement à l'ajout entré en vigueur en mai 2019 précisant que ' ne peut être facturé avec des actes thérapeutiques ou diagnostiques d'autres lésions osteo-articulaires, musculo tendineuse ou des parties molles d'origine traumatique', que tout cumul avec d'autres actes est interdit. S'agissant des actes litigieux, le docteur [B] a facturé cumulativement pour les mêmes patients pris en charge en urgence pour des lésions traumatiques de la main : - un acte codé C2 pour une consulation spécialisée - un acte de technique médical dit ATM codé YYYY011 - des actes de technique chirurgicale dits ATC La caisse ne conteste pas la réalité de ces actes. Selon la littérature scientifique versée aux débats, la variété des plaies complexes de la main exige la mise en oeuvre d'une méthodologie stricte en trois étapes : interrogatoire du patient et inspection de la plaie dans un premier temps, examen lésionnel sous anesthésie au bloc en deuxième lieu, traitement chirurgical, le cas échéant, aux fins de réparation osseuse, articulaire, nerveuse, tendineuse ou vasculaire en dernier lieu. Ces trois étapes correspondent aux actes facturés par le docteur [B], étant observé que l'acte codé YYYY011 implique un examen et une prise en charge dans le même temps. Si l'article I-12 de la CCAM pose le principe de l'impossibilité de tarifer un acte diagnostique et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique avec un accès identique, l'article III-3 de la CCAM autorise, cependant, par dérogation, le cumul des honoraires de la consultation donnée pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient. Or, en l'espèce, il est admis par la caisse que les actes litigieux ont été pratiqués en urgence et dans le même temps. Il découle de ce qui précède que le docteur [B], dont la réalité des actes litigieux qu'il a pratiqués en urgence n'est pas contestée, n'a pas contrevenu aux dispositions de la CCAM dés lors que les actes codés YYYY011 pouvaient être facturés cumulativement avec des actes de consultation spécialisée C2 et des actes de chirurgie ATC. Dés lors, l'indu qui n'est pas fondé sur des anomalies de facturation sera annulé. Le jugement sera réformé en ce sens. Tenue aux dépens la caisse versera à M. [B] la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Par ces motifs La cour, Infirme le jugement entrepris Statuant à nouveau Infirme la décision de la commission de recours amiable de la la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde du 11 décembre 2017 Annule la notification de l'indu notifié au docteur [B] le 31 juillet 2017 y ajoutant Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à verser au docteur [B] la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile Condamne la la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens. Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière