Cour d'appel, 15 décembre 2022. 21/00072

COUR D'APPEL d'ANGERS Chambre Sociale ARRÊT N° Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 21/00072 - N° Portalis DBVP-V-B7F-EYOM. Jugement Au fond, origine Pole social du TJ du MANS, décision attaquée en date du 16 Décembre 2020, enregistrée sous le n° 20/88 ARRÊT DU 15 Décembre 2022 APPELANTE : LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE LA SARTHE [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Madame [U], munie d'un pouvoir INTIMEE : Madame [Z] [B] [Adresse 2] [Localité 4] (bénéficie d'une aide juridictionnelle Partielle numéro 2021/004542 du 24/08/2021 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de ANGERS) représentée par Me Valérie MOINE de la SELARL MOINE - DEMARET, avocat au barreau du MANS COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 08 Septembre 2022 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame GENET, conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Président : Madame Estelle GENET Conseiller : Mme Marie-Christine DELAUBIER Conseiller : M. Yoann WOLFF Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN ARRÊT : prononcé le 15 Décembre 2022, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame GENET, conseiller faisant fonction de président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ******* FAITS ET PROCÉDURE : Mme [Z] [B] a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe la prise en charge d'une cure thermale effectuée en 2019. Le 19 novembre 2019, la caisse lui a notifié une décision de refus de prise en charge des frais d'hébergement et de transport vers l'établissement thermal de [Localité 5], en raison du dépassement du plafond de ressources. Ce refus a été confirmé par la commission de recours amiable le 13 février 2020. Mme [B] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Mans d'une contestation de cette décision. Par jugement en date du 16 décembre 2020, le pôle social a : ' ordonné à la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe de prendre en charge les frais de transport et d'hébergement se rapportant à la cure thermale effectuée par Mme [B] en 2019 à [Localité 5] sur la base des montants forfaitaires fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ; ' condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe aux dépens de l'instance. Pour statuer en ce sens, les premiers juges ont retenu que la caisse n'avait pas répondu dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande d'accord préalable et a considéré que celle-ci était légalement réputée acceptée sur le fondement des dispositions combinées des articles L. 315 ' 2 et D. 315 ' 5 du code de la sécurité sociale et de l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995. Ils ont considéré que la décision de refus du 19 novembre 2019 était trop tardive pour remettre en cause les effets acquis d'une acceptation tacite. Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 18 janvier 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 23 décembre 2020. Ce dossier a été convoqué à l'audience du conseiller rapporteur du 8 septembre 2022. MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES Par conclusions reçues au greffe le 1er août 2022, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe demande à la cour de : ' infirmer le jugement en toutes ses dispositions ; ' débouter Mme [B] de l'ensemble de ses demandes ; ' confirmer le bien-fondé de sa décision du 19 novembre 2019 de refus de prise en charge des frais de transport et d'hébergement en lien avec la cure thermale. Au soutien de ses intérêts, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe explique que sur le fondement de l'article R. 160 ' 24 du code de la sécurité sociale, seules les prestations légales sont prises en charge. Elle ajoute qu'elle a écrit en ce sens à Mme [B] 11 juin 2019 pour lui indiquer qu'elle bénéficiait d'une exonération du ticket modérateur et que sa cure serait prise en charge à 100 %. En revanche, la caisse précise que les frais de transport et d'hébergement ne sont pas automatiquement pris en charge car il s'agit de prestations complémentaires soumises à conditions de ressources énumérées par l'arrêté du 26 octobre 1995. Elle rappelle que le plafond annuel en vigueur au bénéfice des prestations supplémentaires d'hébergement et de transport était égal à 14'664,38 euros, majoré de 50 % par personne supplémentaire dans le foyer soit 7332,19 euros. Elle remarque qu'à la lecture de sa déclaration de revenus, Mme [B] bénéficiait en 2018 de revenus à hauteur de 24'153 euros, après prise en considération de ses revenus bruts. Par conclusions reçues au greffe le 29 août 2022, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, Mme [B] conclut : ' à l'irrecevabilité et en toute hypothèse au caractère mal fondé de l'appel de la caisse ; ' à la confirmation du jugement ; ' au rejet de toutes les demandes de la caisse ; ' à la condamnation de la caisse à prendre en charge les frais d'hébergement et de transport vers l'établissement thermal de [Localité 5] ; ' à la condamnation de la caisse à lui verser une indemnité de 2000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; ' à la condamnation de la caisse aux entiers dépens de première instance et d'appel. Au soutien de ses intérêts, Mme [B] reconnaît que les frais de transport et d'hébergement en lien avec une cure thermale ne font l'objet que d'une prise en charge au titre des prestations supplémentaires conformément à l'article L. 162 ' 2 ' 1 du code de la sécurité sociale. Elle admet également que l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 prévoit des conditions de ressources pour cette prise en charge. Elle reprend le raisonnement adopté par les premiers juges, considérant que le refus lui a été notifié trop tardivement. Elle conteste également la prise en considération de ses revenus bruts et invoque des revenus à hauteur de 21'996,57 euros. MOTIFS DE LA DECISION Sur les effets de la réponse tardive de la caisse Les dispositions combinées des articles L. 315-2 (II) et D. 315-5 du code de la sécurité sociale prévoient effectivement qu'en l'absence de réponse du service du contrôle médical de la caisse dans un délai de 15 jours à la demande d'accord préalable 'de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1', 'l'accord est réputé avoir été donné'. Cependant, il faut faire une différence entre, d'une part, la prise en charge 'médicale' de la cure thermale (exonération du ticket modérateur et prise en charge à 100% du tarif responsabilité) telle qu'elle ressort de la décision de la caisse du 11 juin 2019 et qui est intervenue après l'accord préalable du service du contrôle médical, et, d'autre part, la prise en charge des frais d'hébergement et de transport dont il n'est pas contesté qu'elle doit intervenir au titre des prestations supplémentaires et est soumise à des conditions de ressources. Or, la prise en charge des frais de transport et d'hébergement ou plus précisément la participation forfaitaire de la caisse à ces frais ne nécessite pas l'accord préalable du service du contrôle médical, puisqu'elle intervient après cet accord sur la justification médicale de la cure et sur le seul examen des conditions de ressources de l'assuré. La décision de la caisse de refus de prise en charge de ces frais intervenue le 19 novembre 2019 ne peut donc pas être considérée comme tardive, puisqu'elle n'est soumise à aucun délai. Le jugement est donc infirmé de ce chef. Il convient ainsi de vérifier si Mme [B] respectait les conditions de revenus pour la participation forfaitaire de la caisse à ses frais de transport et d'hébergement. Sur le respect des conditions de revenus Il n'est pas contesté que l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières prévoyait au moment de la demande un plafond annuel de revenus de 14 664,38 euros, majoré de 50% par personne supplémentaire dans le foyer. Appliqué à la situation de Mme [B], le plafond de ressources était fixé à 21996,57 euros. A la lecture de sa déclaration de son avis d'imposition 2019 pour les revenus 2018, le total des revenus du foyer est bien de 24 153 euros, comme le soutient la caisse. Il ne s'agit pas là d'une somme correspondant à des 'revenus bruts' mais bien de la totalité des revenus perçus et il n'y a pas lieu de tenir compte de l'abattement fiscal de 10 % qui n'intervient que pour le calcul de l'imposition. Par conséquent, il convient de constater que Mme [B] ne remplit pas les conditions de ressources pour la participation forfaitaire de la caisse aux frais de transport et d'hébergement. La demande présentée par Mme [B] de ce chef doit être rejetée. Le jugement est infirmé en toutes ses dispositions. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile Mme [B] est condamnée au paiement des dépens d'appel à recouvrer comme en matière d'aide juridictionnelle. La demande qu'elle a présentée sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile est rejetée. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, Infirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Mans du 16 décembre 2020 ; Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant ; Rejette l'intégralité des demandes présentées par Mme [Z] [B] ; Condamne Mme [Z] [B] au paiement des dépens d'appel à recouvrer comme en matière d'aide juridictionnelle. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT, Viviane BODIN Estelle GENET