Cour d'appel, 03 février 2023. 18/10527

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 13 ARRÊT DU 03 Février 2023 (n° , 2 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/10527 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B6MUV Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 08 Juin 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MELUN RG n° 17/00514 APPELANTE SOCIETE [5] [Adresse 2] [Localité 3] représentée par M. [J] [U] (directeur d'agence adjoint) en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL DE MARNE [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 4] représentée par Me Camille MACHELE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substituée par Me Lucie DEVESA, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Décembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre, chargée du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. -signé par Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par la société [5] d'un jugement rendu le 8 juin 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Val de Marne (la caisse). FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES La caisse primaire d'assurance maladie du Val de Marne (la caisse) a rejeté le 23 avril 2015 la demande d'entente préalable du 17 novembre 2014 formée par la société [5] (la société) concernant la prise en charge d'une ventilation mécanique dans le cadre d'une assistance respiratoire de longue durée à domicile pour Mme [X] [O] (l'assurée) pour la période du 17 novembre 2014 au 16 novembre 2015, au motif que les conditions médico-administratives n'étaient pas remplies. Après vaine saisine de la commission de recours amiable, la société, qui a fourni l'appareillage médical prescrit à l'assurée, a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun afin d'obtenir l'annulation de la décision de la caisse, le maintien du droit de prise en charge du traitement et subsidiairement l'organisation d'une expertise. Le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun par jugement du 8 juin 2018 a débouté la société de ses demandes. Le jugement lui ayant été notifié le 28 août 2018, la société en a interjeté appel le 13 septembre 2018. Dans des écritures reprises oralement à l'audience par son représentant, la société demande à la cour de : - déclarer son recours recevable ; - annuler les décisions rendues par la caisse et sa commission de recours amiable les 23 avril 2015 et 28 août 2017 pour insuffisance de motivation ; - prendre acte de l'accord tacite de la caisse, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti ; - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de Mme [O] [X], pour la période du 17 novembre 2014 au 16 novembre 2015 inclus; - infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable des 23 avril 2015 et 28 août 2017 ; - réformer le jugement entrepris rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun le 08 juin 2018; - assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ; - débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes. A titre subsidiaire, - désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de Mme [O] et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la cour de juger de la nécessité du traitement pour ce patient et de dire au titre de quel forfait le traitement doit être prise en charge et ce en vertu de l'article R 142-22 du code de la sécurité sociale. Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son conseil, la caisse demande à la cour de : - constater que c'est à bon droit qu'elle a refusé de prendre en charge le traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile prescrit à Mme [O] par demande d'accord préalable du 17 novembre 2014 ; En conséquence - débouter la société de l'ensemble de ses demandes fins et conclusions; - confirmer le jugement déféré. En application du deuxième alinéa de l'article 446-2 et de l'article 455 du code procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties déposées le 5 décembre 2022 pour l'exposé des moyens développés et soutenus à l'audience. SUR CE, LA COUR 1. Sur le moyen tiré de l'insuffisance de motivation de la décision de refus La société sollicite les articles L.211-1 à L.211-8 du code des relations entre le public et l'administration pour soutenir que la décision de rejet de la caisse du 23 avril 2015 et celle de la commission de recours amiable du 28 août 2017 doivent être annulées au motif qu'elles ne sont pas motivées. S'agissant de la décision de la commission de recours amiable postérieure à la saisine du premier juge, la cour constate qu'elle n'a pas à statuer sur cette décision, dès lors que la société a saisi le tribunal au motif d'un rejet implicite de son recours et qu'en tout état de cause, la cour n'a pas à infirmer ou à confirmer la décision de la commission de recours amiable car si l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale subordonne la saisine de la juridiction de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif. Concernant la motivation de la décision de rejet de la caisse du 23 avril 2015, il convient de rappeler que le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation de la décision de la caisse, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d'en contester le bien fondé"(Civ. 2ème, 12 mars 2015, pourvoi n°13-25.599). Dès lors, ce moyen est sans emport. 2. Sur la prise en charge du traitement En application des articles L.'165-1 et R.'165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits ou prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical. En l'espèce, la demande d'entente préalable du 17 novembre 2014, objet du litige, porte sur un traitement d'oxygénothérapie (forfait 6) prescrit en renouvellement d'un appareillage respiratoire pendant un an pour les mêmes causes médicales (pièce n°1 de la société). La caisse a opposé un refus le 23 avril 2015 au motif que les conditions médico-administratives n'étaient pas remplies, le médecin-conseil de la caisse ayant émis un avis défavorable. Pour contester ce refus, la société fait valoir les principaux critères à observer pour la prise en charge par l'assurance-maladie sont : la nécessité du traitement, son efficacité et la durée d'utilisation. La caisse répond que cet argument ne saurait prospérer dans la mesure où l'évolution réglementaire modifie régulièrement les conditions de prise en charge des prestations remboursables. En effet, les critères de prise en charge du traitement relèvent des conditions prévues à l'arrêté du 14 février 2013 qui prévoit s'agissant du matériel dont a bénéficié l'assurée : «'la prise en charge du forfait 6 est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement, conformément à l'article R.'165-23 du code de la sécurité sociale. Elle est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l'accueil des malades sous-cités. Elle est assurée': -'pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire, sous réserve que la prescription de ventilation quotidienne soit de moins de 12 heures et que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation'; -'à titre palliatif, pour les malades présentant un syndrome obstructif qui ne peuvent être sevrés totalement du ventilateur à la suite d'une décompensation aiguë ou pour des patients (par exemple, patients atteints de mucoviscidose) en aggravation progressive de la maladie.'» La société qui produit des pièces médicales postérieures à la demande de prise en charge : copie des résultats de la spirographie-pléthysmographie en date du 22 novembre 2016 (pièce n°37 de la société), copie des certificats médicaux du docteur [M] du 5 avril 2017 et 23 novembre 2018 (pièces n°38 et 39 de la société) échoue à remettre en cause l'avis du médecin conseil et à établir l'existence d'une difficulté médicale justifiant qu'il soit ordonnée une mesure d'expertise. Il importe peu que le traitement ait été justifié à l'occasion d'autres demandes d'entente préalable et la question de la nécessité et de l'efficacité du traitement n'est pas en cause. La décision du premier juge doit être confirmée. La société [5], succombant en cette instance, devra en supporter les dépens engagés depuis le 1er janvier 2019. PAR CES MOTIFS : La cour, Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun du 8 juin 2018 dans toutes ses dispositions, Y ajoutant, Déboute les parties de toutes leurs autres demandes, Condamne la société [5] aux dépens de la procédure d'appel engagés depuis le 1er janvier 2019. La greffière, La présidente,