Cour d'appel, 25 mai 2022. 20/00644

MHD/LD ARRET N° 343 N° RG 20/00644 N° Portalis DBV5-V-B7E-F7EL [S] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DEUX-SEVRES RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre Sociale ARRÊT DU 25 MAI 2022 Décision déférée à la Cour : Jugement du 23 décembre 2019 rendu par le pôle social du tribunal de grande instance de NIORT APPELANTE : Mademoiselle [E] [S] née le 08 Octobre 1970 à [Localité 3] (79) [Adresse 1] [Localité 4] comparante Assistée par Me Vincent BILLETTE de l'AARPI K&B AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau des DEUX-SEVRES INTIMÉE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DEUX-SEVRES [Adresse 7] [Adresse 7] [Localité 3] Représentée par Mme [T] [M], munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 23 Février 2022, en audience publique, devant : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller Madame Valérie COLLET, Conseiller GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, - Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSÉ DU LITIGE : Madame [E] [S], exerçant des fonctions de chargée d'assistance salariée au sein de la société [6] ([6]), relève du régime général de la sécurité sociale de la caisse primaire d'assurance maladie des Deux-Sèvres. Elle a été placée en arrêt de travail à temps complet du 1er octobre 2012 au 30 septembre 2014. Par décision du 19 septembre 2014, la CPAM lui a notifié la cessation du versement de ses indemnités journalières à compter du 1er octobre 2014 compte-tenu de l'avis du médecin- conseil qui avait estimé que l'arrêt de travail n'était plus médicalement justifié. Le 29 septembre 2014, le médecin du travail s'est prononcé pour une reprise du travail en mi-temps thérapeutique à compter du 1er octobre 2014 et a maintenu par la suite cet avis. Le 24 novembre 2014, à la réception de l'arrêt de travail du 1er octobre 2014 que l'assurée lui a transmis, la CPAM a notifié à celle-ci un refus d'octroi des indemnités journalières en raison de l'avis du médecin conseil donné précédemment. Par décision du 27 février 2015, faisant suite à la contestation que l'assurée avait élevé par courrier du 15 décembre 2014, l'organisme social a confirmé le refus d'indemnisation au vu des conclusions du rapport d'expertise du docteur [K] qui avait confirmé que l'état de santé lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque au 1er octobre 2014. Madame [S] a contesté cette décision : - le 13 avril 2015 devant la commission de recours amiable de la caisse laquelle par décision du 3 septembre 2015 a rejeté son recours, - le 5 novembre 2015 devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort. Par jugement en date du 23 décembre 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Niort lequel le dossier avait été transféré à : - déclaré recevable le recours formé par Madame [S], - débouté Madame [S] de l'ensemble de ses demandes. Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 24 février 2020, Madame [S] a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 24 janvier 2020. PRÉTENTIONS DES PARTIES : Par conclusions du 2 décembre 2021 reprises oralement à l'audience auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Madame [S] demande à la cour de : - juger Madame [E] [S] recevable en son appel, * réformer le jugement attaqué en ce qu'il l'a déboutée de l'ensemble de ses demandes, - et par conséquent, - annuler la décision du 3 septembre 2015 rendue par la commission de recours amiable par laquelle elle confirme la décision de la CPAM de refuser de lui octroyer des indemnités journalières au titre d'un travail à temps partiel thérapeutique, - condamner la CPAM à lui verser une somme d'un montant net de 4 585,86 € afin de la remplir de ses droits, - condamner la même aux entiers dépens de l'instance ainsi qu'au paiement de la somme de 3 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. Par conclusions du 2 décembre 2021 reprises oralement à l'audience auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM des Deux-Sèvres demande à la cour de : - à titre principal, confirmer le jugement attaqué, - à titre subsidiaire, ordonner une expertise judiciaire, - à titre infiniment subsidiaire, débouter l'appelante de sa demande de dommages intérêts. SUR QUOI, La mise en place d'une reprise progressive du travail par le salarié à l'issue d'un arrêt-maladie s'effectue en trois étapes : 1 - le médecin traitant de l'assuré prescrit une reprise aménagée du travail et le médecin du travail donne son avis, 2 - le salarié en informe son employeur, trouve un accord avec lui et transmet la prescription médicale du médecin traitant et l'attestation de l'employeur à la CPAM, 3 - la CPAM donne ou pas son accord, après avis du médecin conseil, à la reprise du travail en mi-temps thérapeutique et détermine, selon la nature du dossier de l'assuré, le montant des indemnités journalières et la durée de leur versement en application de l'article L323-3 du code de la sécurité sociale, qui pris dans sa version applicable au présent litige prévoit : 'En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la limite prévue à l'avant-dernier alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée par décret : 1°) soit si la reprise du travail et si le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré ; 2°) soit si l'assuré doit faire l'objet d'une rééducation ou d'une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé. Sauf cas exceptionnel que la caisse appréciera, le montant de l'indemnité servie ne peut porter le gain total de l'assuré à un chiffre excédant le salaire normal des travailleurs de la même catégorie professionnelle. L'exigence d'un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n'est pas opposable aux assurés atteints d'une affection donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, dès lors que l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet procède de cette affection.' En l'espèce, Madame [S] soutient que deux conditions essentielles à sa validité font défaut à la décision prise par la CPAM le 24 novembre 2013 dans la mesure où celle-ci n'est pas motivée en droit et où elle mentionne de façon incomplète les voies de recours ouvertes à son encontre. En réponse, la CPAM conteste cette affirmation et prétend que les motifs du refus figure dans la décision qui indique également les voies de recours ouvertes pour la contester. Elle maintient que comme le refus faisait suite à une décision médicale, la voie de recours était celle de l'expertise médicale et en aucun cas la voie d'un recours administratif formé devant la commission de recours amiable comme l'expose l'assurée. Cela étant, les pièces du dossier établissent : - que la décision de la CPAM du 19 septembre 2014 est ainsi libellée : 'après examen de votre situation, le Docteur [H] [F], médecin-conseil, a estimé que votre arrêt de travail n'est plus médicalement justifié. Par conséquent vous ne percevrez plus d'indemnités journalières à compter du 1er octobre 2014. Vous pouvez toutefois contester cette décision en demandant une expertise médicale. Dans ce cas, adressez dans un délai d'un mois à compter de la réception de ce courrier une lettre accompagnée des pièces justificatives et de ce courrier à : Monsieur le médecin chef échelon local du service médical [Adresse 7] [Adresse 5] [Adresse 2]. Votre courrier de contestation doit préciser le nom et l'adresse du praticien que vous avez choisi pour vous représenter lors de l'expertise médicale'' - que le 29 septembre 2014, le médecin du travail a préconisé une reprise du travail en mi-temps thérapeutique, confirmée les 28 octobre 2014 et 27 mai 2015, - que l'assurée a été placée en arrêt de travail de prolongation du 1er octobre au 31 octobre 2014, - que la décision de la CPAM du 24 novembre 2014 est ainsi libellée : ' .. Votre arrêt de travail du 1er octobre 2014 survient alors que votre précédent arrêt a fait l'objet d'une décision d'interruption de versement des indemnités journalières sur avis du service médical le 20 novembre 2014. Vous avez rencontré le médecin-conseil qui a confirmé que votre état de santé était compatible avec l'exercice d'une activité professionnelle. Ainsi vous ne percevrez pas d'indemnités journalières pour ce nouvel arrêt. Vous pouvez toutefois contester cette décision en demandant une expertise médicale. Dans ce cas, adressez dans un délai d'un mois à compter de la réception de ce courrier, une lettre accompagnée des pièces justificatives et de ce courrier à : - Monsieur le médecin chef échelon local du service médical [Adresse 7] [Adresse 5] [Adresse 2] Votre courrier de contestation doit préciser le nom et l'adresse du praticien que vous avez choisi pour vous représenter lors de l'expertise médicale'' - que par courrier du 15 décembre 2014, l'assurée a contesté cette dernière décision et demandé la mise en place d'une expertise médicale. Il en résulte que la décision du 24 novembre 2014 : - est motivée en fait de façon incomplète dans la mesure où elle ne répond pas expressément à la demande de reprise de travail à mi-temps thérapeutique formulée par l'assurée et à l'indemnisation subséquente et qu'elle se borne à l'informer qu'elle ne recevra pas d'indemnités journalières pour son arrêt du travail du 1er au 31 octobre 2014 car le médecin conseil a confirmé que son état de santé était compatible avec l'exercice d'une activité professionnelle, sans pour autant rejeter expressément sa demande de mi-temps thérapeutique, - n'est pas motivée en droit à défaut de viser un fondement textuel, - indique de façon incomplète les voies de recours possibles dans la mesure où seules les modalités de contestation de la décision d'ordre médical tenant au refus d'indemnisation de l'arrêt de travail sont visées, à l'exclusion des modalités de contestation de la décision d'ordre administratif par la CPAM tenant au refus implicite d'une reprise de travail à mi-temps thérapeutique. Alors que la CPAM ne conteste pas que Madame [S] lui a présenté une demande reprise du travail à mi-temps thérapeutique et lui a transmis les pièces exigées à cette fin, ' à savoir le certificat médical du médecin traitant, la prescription du médecin du travail et l'accord de l'employeur ' elle ne l'a pas mise en mesure de faire valoir correctement ses droits et de former de façon utile un recours lui permettant de contester le refus implicite de sa demande. De ce fait, elle a commis une négligence fautive. *** Or compte tenu des éléments de son dossier, Madame [S] avait toutes ses chances d'obtenir l'agrément d'une reprise à mi-temps thérapeutique et l'indemnisation afférente. En effet : - d'une part son médecin traitant, Monsieur [Z] [L], médecin généraliste avait prescrit une reprise en temps partiel thérapeutique au 1er octobre 2014 au terme de l'arrêt de travail complet s'achevant le 30 septembre 2014, - d'autre part le médecin du travail, Madame [P] [W], avait délivré les 29 septembre 2014, 28 octobre 2014 et 27 mai 2015 un avis favorable à cette fin. Il en résulte donc - sans qu'il soit nécessaire d'ordonner une expertise médicale comme le sollicite la CPAM à titre infiniment subsidiaire - qu'elle avait toutes les chances de se voir accorder durant une année le bénéfice d'une reprise du travail mi-temps thérapeutique d'autant que la reconnaissance de sa qualité de travailleur handicapé, intervenue le 4 septembre 2014 par décision de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées et les soins réguliers dont elle continue à bénéficier, toujours pris en charge par la CPAM, confirment la réalité de son affection. En conséquence, compte-tenu de l'ensemble de ces éléments, des calculs opérés par les parties, il convient de fixer à la somme de 4 585,86 € le préjudice subi par Madame [S]. Comme un lien de causalité direct et certain existe entre la négligence fautive commise par la CPAM et le préjudice subi en résultant pour l'assurée, il convient donc de condamner la CPAM à verser à celle-ci cette somme. Le jugement attaqué doit donc être infirmé dans toutes ses dispositions et la décision de la commission doit être infirmée dans toutes ses dispositions. *** La CPAM des Deux-Sèvres doit être condamnée aux dépens. Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de la CPAM des Deux-Sèvres une somme de 1500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, Infirme dans toutes ses dispositions le jugement prononcé le 23 décembre 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Niort, Statuant à nouveau, Infirme la décision de la commission de recours amiable du 3 septembre 2015, Dit que la CPAM des Deux-Sèvres a commis une négligence fautive à l'origine du préjudice subi par Madame [S], Fixe le préjudice de Madame [S] à la somme de 4 585,86 €, Condamne la CPAM des Deux-Sèvres à verser à Madame [S] la somme de 4 585,86 €, Déboute la CPAM des Deux-Sèvres de sa demande en expertise médicale, Condamne la CPAM des Deux-Sèvres à verser à Madame [S] la somme de 1 500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne la CPAM des Deux-Sèvres aux dépens. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,