Cour d'appel, 19 mai 2022. 20/01700

AFFAIRE : N° RG N° RG 20/01700 - N° Portalis DBWB-V-B7E-FNTI  Code Aff. : ARRÊT N° A.P. ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT DENIS en date du 02 Septembre 2020, rg n° 19/01920 COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 19 MAI 2022 APPELANTE : La Caisse générale de sécurité sociale de La Réunion [Adresse 2] [Adresse 2] Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION INTIMÉE : S.A.S. Clinique de [3] [Adresse 1] [Adresse 1] Représentant : Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS et M. [W] [P] muni d'un pouvoir DÉBATS : En application des dispositions de l'article 946 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue à l'audience publique du 08 mars 2022 devant la cour composée de : Président :M. Alain LACOUR Conseiller :M. Laurent CALBO Conseiller :Mme Aurélie POLICE, Qui en ont délibéré après avoir entendu les avocats en leurs plaidoiries. A l'issue des débats, le président a indiqué que l'arrêt serait prononcé par sa mise à disposition le 19 mai 2022. ARRÊT : mis à disposition des parties le 19 MAI 2022 greffier lors des débats : Mme Nadia HANAFI * * * LA COUR : Exposé du litige : Le 14 janvier 2016, le directeur de l'Agence Régionale de Santé (ARS) a informé la clinique de [3] de son intention de la soumettre à la procédure de mise sous accord préalable (MSAP) concernant les actes de chirurgie des hernies inguinales, aux fins de développement de la chirurgie ambulatoire, et ce, à compter du 1er mars 2016 pour une durée de six mois. La caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) a informé la clinique de la mise en 'uvre d'un contrôle a posteriori du respect du dispositif. Ayant constaté l'absence de demande d'accord préalable pour certains dossiers de prises en charge de hernies inguinales, la caisse a, par courrier du 26 avril 2019, notifié à la clinique [3] un indu d'un montant de 12 986,67 euros. Par courrier du 25 juin 2019, la clinique Saint-Clotilde a saisi la commission de recours amiable de la caisse. Par requête du 28 octobre 2019, la clinique [3] a saisi le le tribunal de grande instance de Saint-Denis de la Réunion, devenu tribunal judiciaire, qui a, par jugement du 2 septembre 2020, fait droit à la requête, annulé l'indu allégué par la CGSSR, portant sur la somme de 5 774,28 euros et condamné la caisse au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens. Appel de cette décision a été interjeté par la CGSSR par acte du 1er octobre 2020. Vu les conclusions déposées par la CGSSR les 23 et 27 avril 2021, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries du 8 mars 2022 ; Vu les conclusions déposées par la société clinique [3] le 31 mai 2021, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries ; Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements infra. Sur ce : Aux termes de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, lorsqu'il constate que les pratiques ou les prescriptions d'un établissement de santé ne sont pas conformes à l'un des référentiels mentionnés à l'article L. 162-30-3 ou lorsque l'établissement est identifié en application du plan d'actions, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, après avis de l'organisme local d'assurance maladie et après mise en 'uvre d'une procédure contradictoire, décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical placé près de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie d'actes, de prestations ou de prescriptions délivrés par un établissement de santé. La procédure contradictoire est mise en 'uvre dans des conditions prévues par décret. La mise sous accord préalable est justifiée par l'un des constats suivants : 1° Une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ; 2° Une proportion élevée de prescriptions de ces prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ; 3° Un écart significatif entre le nombre d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ; 4° Une proportion élevée d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l'établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé. Dans le cas où l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé de sa mise sous accord préalable, délivre des actes ou prestations en l'absence d'accord préalable, ces actes ou prestations ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie et l'établissement ne peut pas les facturer au patient. Lorsque la procédure d'accord préalable porte sur les prescriptions réalisées par l'établissement de santé, le non-respect de la procédure entraîne l'application d'une pénalité financière, dans les conditions prévues à l'article L. 162-30-4. Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des actes, prestations et prescriptions précités. A titre liminaire, il y a lieu de constater que la caisse a reconnu que sur les cinq facturations litigieuses relevées dans la lettre de notification du 26 avril 2019, seules deux demeuraient problématiques pour n'avoir pas été soumises à accord préalable et a ramené sa demande au titre de l'indu à la somme de 5 774,28 euros. Les parties s'accordent sur le fait que l'action en recouvrement prévue par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ne s'applique pas en l'espèce et que seul le droit commun de la répétition de l'indu est applicable. La caisse considère que des actes de chirurgie de hernies inguinales ont été facturés dans les dossiers 14 et 15, sans que l'autorisation préalable n'ait été sollicitée et alors que ces actes y étaient soumis. La clinique considère en revanche que la caisse ne peut se prévaloir du versement d'un indu, faisant valoir que l'hospitalisation complète des deux patients concernés était justifiée, que des prestations ont effectivement été réalisées par l'établissement et que la facturation de tels actes aurait été identique s'ils avaient été réalisés en ambulatoire, puisque relevant d'une tarification unique. Il convient de relever que la clinique ne conteste pas avoir facturé à la caisse les deux séjours litigieux, sans demande d'accord préalable d'actes soumis à cette procédure correspondant à des prises en charge de hernies inguinales. L'argument relatif à la comparaison de la tarification desdits actes en ambulatoire ou en hospitalisation complète apparaît inopérant. En effet, le contrôle opéré par la caisse ne portait que sur le respect de la procédure de mise sous accord préalable des actes concernés et, conformément à l'alinéa 3 de l'article L. 162-1-17 précité, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'accord préalable n'ont pas été accomplies, même si les actes médicaux étaient justifiés et ont été réellement prodigués. La clinique considère en outre que la demande de la caisse ne peut lui être adressée, dès lors que les honoraires ont été facturés par les praticiens. Il ressort toutefois des bordereaux de facturation versés aux débats que ceux-ci ont été émis par la clinique, tant en ce qui concerne la partie GHS que la partie relative aux actes facturés au cours du séjour. Il est donc établi que les sommes correspondant à la facturation des séjours litigieux ont été versées à la clinique qui, en application de l'article 1302-1 du code civil, doit restituer les sommes indûment perçues. En conséquence, il y a lieu de valider la lettre de notification d'un indu du 26 avril 2019 pour la somme de 5 774,28 euros et de condamner la clinique Saint-Clotilde à payer à la CGSSR la somme de 5 774,28 euros. Le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion le 2 septembre 2020 sera infirmé en toutes ses dispositions. Il serait inéquitable de laisser à la charge de la CGSSR l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a dû engager. La clinique [3] sera en conséquence condamnée à payer à la CGSSR la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civil. Succombant, la clinique [3] sera déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles et sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel. PAR CES MOTIFS : La cour, Statuant publiquement, par décision contradictoire, Infirme le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion le 2 septembre 2020 en toutes ses dispositions ; Statuant de nouveau, Valide la lettre de notification d'un indu du 26 avril 2019 pour la somme de 5 774,28 euros ; Condamne la clinique [3] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) la somme de 5 774,28 euros ; Y ajoutant, Condamne la clinique [3] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Déboute la clinique [3] de sa demande au titre des frais irrépétibles ; Condamne la clinique [3] aux dépens. Le présent arrêt a été signé par Monsieur Alain LACOUR, président, et Madame Monique LEBRUN, Nadia HANAFI, Delphine GRONDIN, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le présent arrêt a été signé par M. Lacour, président, et par Mme Hanafi, greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier, Le président,