Cour d'appel, 02 décembre 2022. 21/00051

C5 N° RG 21/00051 N° Portalis DBVM-V-B7F-KVXI N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : la SELARL D'AVOCATS FABIENNE MARTIN la CPAM DE L'ISÈRE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU VENDREDI 02 DECEMBRE 2022 Appel d'une décision (N° RG 16/01411) rendue par le Pole social du TJ de GRENOBLE en date du 19 novembre 2020 suivant déclaration d'appel du 18 décembre 2020 APPELANTE : Madame [D] [X] née le 19 Février 1957 à [Localité 5] de nationalité Française [Adresse 2] [Localité 4] représentée par Me Fabienne MARTIN de la SELARL SELARL D'AVOCATS FABIENNE MARTIN, avocat au barreau de GRENOBLE INTIMEE : Caisse CPAM DE L'ISERE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège. Service Contentieux Général [Adresse 1] [Localité 3] comparante en la personne de Mme [H] [W], régulièrement munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, greffier, DÉBATS : A l'audience publique du 11 octobre 2022, M. Pascal VERGUCHT, chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries. Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. EXPOSÉ DU LITIGE Par courrier du 20 juin 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère a notifié à Mme [D] [X], en sa qualité d'infirmière libérale, un indu de 17.739,85 euros après avoir relevé des anomalies dans son dossier. Un tableau récapitulatif, joint au courrier, mentionnait les détails par assurés : - M. [M] [N] : 683,05 euros pour double facturation de soins mandatés les 03/03 et 05/04/2016, et 2.492,80 euros pour 2 AMI 1 facturées en trop, - Mme [B] [C] : 2.996,85 euros pour 1 AIS 3 facturée en trop du 04/02/2014 au 02/07/2015, - Mme [E] [K] : 557,60 euros pour double facturation les 03/03 et 04/04/2016, et 1.259,20 euros pour 2 AIS 3 facturées en trop, - Mme [L] [G] : 662,40 euros pour double facturation entre le 06/01/2015 et le 02/10/2015, - Mme [R] [V] : 5.100,25 euros pour absence de prescription au-delà de 3 mois du 04/06/2014 au 03/05/2016, - M. [S] [V] : 3.987,70 euros pour absence de prescription au-delà de 3 mois du 04/06/2014 au 03/05/2016. Par courrier du 04 juillet 2016, la caisse a adressé à Mme [X] et sur la demande de celle-ci des tableaux détaillés de 76, 28 et 37 pages. Mme [X] a formulé des observations par courrier du 12 juillet 2016 accompagné de justificatifs, pour saisir la commission de recours amiable de ses contestations sur deux points et d'une demande de remise concernant un troisième point. La commission a statué le 12 septembre 2016 en refusant d'accorder une remise de dette. Par courrier du 18 octobre 2016, la caisse a notifié à Mme [X] une pénalité de 8.869,92 euros, après une réunion de la commission des pénalités du 15 septembre 2016, soit le maximum envisagé, en l'absence d'observation de Mme [X] à la suite d'un précédent courrier du 27 juillet 2016. Le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble a, par jugement en date du 19 novembre 2020, statué sur le recours engagé par Mme [X] contre la CPAM de l'Isère en décidant de : - joindre deux recours n° 20161411 et 20161765, - fixer le montant de l'indu à 17.110,25 euros, - condamner Mme [X] à rembourser à la CPAM une somme de 12.110,25 euros après déduction d'un remboursement de 5.000 euros déjà effectué, - fixer la pénalité financière à la somme de 6.500 euros, - condamner Mme [X] à payer à la CPAM une somme de 224,20 euros au titre de la pénalité après déduction de retenues opérées à hauteur de 6.275,80 euros, - débouter les parties de leurs autres demandes (comprenant une demande de la requérante de compensation judiciaire des sommes dues réciproquement par les parties), - condamner Mme [X] aux dépens nés après le 1er janvier 2019. Par déclaration du 18 décembre 2020, Mme [X] a relevé appel de cette décision. Par conclusions du 16 juin 2021, reprises oralement à l'audience devant la cour, Mme [X] demande : - l'infirmation du jugement, - le débouté des demandes de la caisse pour irrégularité de la notification d'indu, - l'annulation de la pénalité financière, - la condamnation de la caisse à lui rembourser les retenues opérées pour 6.247,88 euros, - subsidiairement : la réduction de l'indu à la somme de 11.021 euros, puis la déduction de la somme de 5.000 euros déjà remboursée, puis une autre réduction de l'indu de 4.544 euros, la diminution du montant de la pénalité le plus possible, - la condamnation de la caisse à lui payer 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile, - la condamnation de la caisse aux dépens, - que soit ordonnée la compensation judiciaire entre les condamnations réciproques. Par conclusions du 3 octobre 2022, reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de l'Isère demande la confirmation du jugement en toutes ses dispositions. En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est donc expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. MOTIVATION Sur la notification de l'indu Au visa des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, Mme [X] prétend que la notification d'indu du 20 juin 2016 ne lui permettait pas d'avoir connaissance de la cause, de la nature et du montant des sommes qui lui étaient réclamées et de comprendre les anomalies qui lui étaient reprochées, aucun tableau n'étant joint au courrier, et un tableau récapitulatif ne lui ayant été adressé que par courrier du 4 juillet 2016, à la suite de sa demande de précision. La CPAM fait valoir qu'un tableau récapitulatif était bien joint au courrier du 20 juin 2016, et que ce sont des tableaux détaillés par assurés et plus volumineux qui ont été envoyés par courrier du 4 juillet 2016. Elle ajoute que l'appelante a pu saisir la commission de recours amiable et était parfaitement en mesure de comprendre la nature des indus. Il convient de constater que la caisse justifie d'un tableau récapitulatif global en date du 16 juin 2016, visé par le courrier du 20 juin 2016, et des tableaux détaillés plus volumineux visés par le courrier du 4 juillet 2016, tandis que Mme [X] n'apporte aucune justification de son allégation selon laquelle le tableau récapitulatif aurait été omis dans le premier courrier et aurait fait l'objet du second. Dès lors que le tableau récapitulatif doit donc être considéré comme joint au courrier du 20 juin 2016 et comportait des mentions précises sur la cause des sommes réclamées, leurs montants et leurs natures, les dispositions citées relatives à la motivation de la notification de l'indu ont été respectées par la caisse. Sur une partie de l'indu concernant M. [N] L'appelante prétend que la caisse ne précisait pas le motif du rejet de ses observations sur l'indu concernant cet assuré, ses soins étant en concordance avec les prescriptions et effectués après demande d'accord préalable. Elle ajoute que ce n'est que dans ses dernières écritures en première instance que la caisse a expliqué ne pas contester des AIS3 mais des AMI (avec les déplacements afférents cotés IFA), en modifiant ainsi la cause de l'indu mentionnée dans le tableau récapitulatif, et en visant un cumul d'interventions entre deux infirmières, alors que Mme [X] affirme que si elle a facturé deux AMI, c'était en raison de prestations distinctes (surveillance de glycémie et injection d'insuline) réalisées deux fois par jour et non en raison d'un cumul de prestations lors d'un passage unique. La caisse réplique, au visa de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, qu'une autre infirmière intervenait pour les mêmes journées, contrôlées sur la base de la même prescription, et que des soins identiques étaient facturés pour le même patient sur la même journée par les deux infirmières. Elle ajoute qu'il appartient aux infirmiers, en application de la NGAP, de se coordonner entre eux quant à leurs cotations et à l'élaboration d'une démarche de soins infirmiers, en vérifiant le nombre d'actes réalisés le même jour sur le même patient, sans qu'il incombe à la caisse de traiter des cumuls d'interventions. La caisse souligne également que la cause de l'indu était précisée dans le tableau récapitulatif joint à la notification initiale de l'indu. Il convient de constater que dès la notification du 20 juin 2016, dans son tableau récapitulatif, la CPAM mentionnait bien que l'indu était causé par une AMI facturée en trop sur deux. Par ailleurs, la caisse justifie à l'aide de décomptes versés au débat que deux AMI étaient déclarées par chacune des deux infirmières intervenant auprès de l'assuré, M. [N]. Enfin, l'appelante ne justifie aucunement sur quel fondement les prestations qu'elle invoque auraient dû être cotées de manière distincte, au regard notamment des dispositions de l'article 5bis de la NGAP sur les groupes de soins concernant les patients insulinodépendants. Cet indu doit donc être confirmé. Sur l'indu concernant Mme [C] L'appelante prétend que les soins ont été réalisés en concordance avec les prescriptions, que la caisse a modifié la cause de sa demande en paiement par rapport au tableau récapitulatif, et que si la NGAP s'oppose à la cotation de plus de quatre AIS3 par jour pour un même assuré, les images de décompte versées au débat prouvent que les actes cotés AIS3 n'ont jamais dépassé le chiffre de quatre par jour. La CPAM estime, pour sa part, que les images de décompte démontrent que pour plusieurs journées, Mme [X] déclarait trois AIS3 et qu'une autre infirmière en déclarait deux. La caisse n'ayant pas à traiter les cumuls d'interventions, elle a limité au seuil de quatre par jour les AIS3 et a partagé les interventions des infirmières en leur laissant à chacune la cotation de deux AIS3, réduisant donc d'une AIS3 celles facturées par Mme [X]. La cause de l'indu était bien précisée dans le tableau récapitulatif joint à la notification d'indu, soit une AIS3 facturée en trop. Les décomptes versés au débat montrent bien que certaines journées, Mme [X] et une autre infirmière cumulaient cinq AIS3, trois pour la première et deux pour la seconde, alors que la NGAP fixe un seuil de quatre au maximum par jour. La CPAM a donc légitimement réduit la facturation de l'appelante en retirant une AIS3 et cet indu doit être confirmé. Sur une partie de l'indu concernant Mme [K] L'appelante prétend que la CPAM ne précise pas le motif qui l'a conduit à rejeter ses observations, et explique sa double cotation AIS3 non par deux passages par jour mais par une durée de plus d'une demi-heure du temps passé avec la patiente en raison de la pénibilité des soins. Elle considère que le tribunal a donc à tort réduit de moitié l'indu et aurait dû l'annuler entièrement. La CPAM estime que les prescriptions prévoyaient des soins infirmiers à domicile une fois par jour, et que deux autres infirmières qui intervenaient également chez cette patiente ne cotaient qu'une seule AIS3. La caisse accepte la décision du tribunal qui avait réduit l'indu de moitié, une AIS3 étant fondée au regard des prescriptions. Mme [X] n'apporte aucune explication qui viendrait légitimer une durée de plus d'une demi-heure des soins qu'elle prodiguait à la patiente, et n'explique pas davantage pourquoi deux autres infirmières qui intervenaient pour les mêmes prescriptions ne facturaient qu'une seule AIS3. L'indu retenu à hauteur de moitié, soit l'AIS3 non justifiée, sera donc confirmé. Sur l'indu concernant M. et Mme [V] Mme [X] reconnaît avoir omis par négligence de renouveler régulièrement les prescriptions de soins qui étaient justifiés pour trois mois, mais pas dans leur intégralité. Elle ajoute qu'elle a été remplacée pendant une hospitalisation et des arrêts de travail entre juillet 2014 et août 2015. Elle critique le rejet par la commission de recours amiable de sa demande de remise dans la mesure où elle était de bonne foi et qu'elle a bien réalisé les prestations de soins, et estime avoir droit à une réduction de moitié de l'indu réclamé au titre de ces patients. Elle précise que le tribunal a retenu qu'elle ne contestait pas cet indu alors qu'elle avait saisi la commission d'une demande de remise, qu'une prescription pendant six mois ne concernait pas la période litigieuse alors que trois mois auraient dû être pris en compte entre le 6 mars et le 6 juin 2014, et qu'elle ne précisait pas la somme devant être déduite alors qu'elle demandait une réduction de moitié au regard de 24 mois de période litigieuse alors que la première prescription couvrait trois mois et que Mme [X] a été 13 mois en arrêt d'activité. La CPAM retient que l'appelante ne conteste pas le bienfondé de l'indu et que la commission de recours amiable a refusé légitimement la remise demandée. Il convient de retenir au final que la période de défaut de renouvellement de la prescription a duré pendant deux ans entre le 4 juin 2014 et le 3 mai 2016, et aucune remise ne paraît donc justifiée au regard de la longue durée de la négligence de Mme [X]. Sur les autres indus Ainsi que l'a noté la caisse, les doubles facturations concernant les assurés M. [N] et Mmes [K] et [G] ne sont pas contestées par Mme [X]. Sur la pénalité financière Au visa des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du Code de la sécurité sociale, l'appelante demande à titre principal l'annulation, et subsidiairement la réduction le plus possible, de la pénalité financière qui a été prononcée. Elle fait valoir que son absence devant la commission des pénalités a été sanctionnée d'après la décision, alors que la convocation mentionnait qu'elle pouvait être entendue, mais ne laissait pas entendre que sa présence était obligatoire. Elle ajoute que, dès lors qu'elle contestait le montant de l'indu, il allait de soi selon elle qu'elle contestait également la pénalité. Elle souligne que malgré sa contestation, la caisse a procédé à l'exécution de la pénalité financière et a retenu une somme de 6.247,88 euros sur ses prestations alors même qu'elle contestait le fond de l'indu, et si la caisse s'est excusée pour ces retenues, elle n'a pas pour autant procédé à leur remboursement. Elle note que la pénalité prononcée était au maximum de ce qui pouvait être infligé, soit 50 % de l'indu, sans justifier de la gravité des irrégularités commises et en ne motivant la décision que par l'absence d'observation de Mme [X], alors que celle-ci a toujours donné des explications au sujet des indus réclamés et affirme avoir été sincère et de bonne foi. Elle reproche enfin au jugement d'avoir limité la pénalité en validant les retenues opérées, irrégulièrement selon elle. La CPAM estime que la période de soins du 1er mai 2014 au 25 mai 2016 a donné lieu à des doubles facturations, des non-respects de prescriptions et des facturations sans prescription, que l'appelante n'a pas formulé d'observations concernant la procédure de pénalité, ne s'est pas présentée ni ne s'est fait représenter lors de la réunion de la commission des pénalités et qu'aucune circonstance atténuante n'avait pu être retenue. Elle précise que les retenues ont été effectuées jusqu'au 5 janvier 2017, car la caisse n'a reçu la notification de l'avis de recours devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale que le 16 janvier 2017. Elle déclare avoir accepté la réduction à 6.500 euros de la pénalité, ramenant le solde restant dû à 224,20 euros compte tenu des retenues effectuées à hauteur de 6.275,80 euros. Il convient de retenir que Mme [X] a contesté la notification de l'indu en saisissant la commission de recours amiable par un courrier du 12 juillet 2016, versé au débat, reçu le 18 suivant selon la décision rendue par cette commission le 12 septembre 2016 ; en outre, Mme [X] a saisi le TASS de Grenoble par recours du 12 septembre 2016 envoyé le lendemain et reçu le 14 suivant ; enfin, il n'est pas justifié de la notification de cette saisine à la CPAM. La procédure de pénalité a été menée par la caisse entre les mois d'août et d'octobre 2016, et des retenues ont été effectuées sur les prestations de Mme [X] jusqu'au 5 janvier 2017 selon les parties, à des dates qui ne sont pas précisées. Par ailleurs, la notification de la pénalité contestée, qui sanctionne des doubles facturations, des non-respects de prescriptions et des facturations sans prescriptions entre le 4 février 2014 et le 3 mai 2016, ne fait état d'aucun motif, mis à part l'absence d'observation de la part de Mme [X], pour justifier qu'ait été retenue une sanction maximale contre celle-ci. Enfin, la CPAM reproche à l'appelante de ne pas avoir fait valoir d'observations à l'occasion de la procédure de pénalité qui aurait permis de retenir des circonstances atténuantes, mais ne justifie pas des circonstances précises ayant fondé la fixation de son montant qui doit, selon les textes visés, être fonction de la gravité des faits reprochés et proportionnelle aux sommes concernées. En l'absence de meilleurs éléments au soutien de la pénalité prononcée tant dans son principe que dans son montant, celle-ci sera annulée en son entier, et le jugement sera réformé sur ce seul point. La caisse sera donc condamnée au remboursement des sommes retenues au titre de la pénalité financière, et une compensation pourra être opérée entre les sommes réciproquement dues, soit l'indu restant à payer à la caisse à hauteur de 12.110,25 euros en application du jugement confirmé sur ce point, et les retenues au titre de la pénalité devant être remboursées par la caisse à hauteur de 6.275,80 euros. Mme [X], qui voit ses demandes en contestation de l'indu rejetées, sera condamnée aux dépens de l'instance en appel. PAR CES MOTIFS, La cour, statuant contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi : Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble du 19 novembre 2020 sauf en ce qu'il a : - fixé le montant de la pénalité financière de Mme [D] [X] à la somme de 6.500 euros, - pris acte que la CPAM de l'Isère a effectué des retenues sur prestations à hauteur de 6.275,80 euros, - condamné en conséquence Mme [D] [X] à payer une somme de 224,20 euros au titre de la pénalité financière, Et statuant à nouveau, Annule la pénalité financière prononcée par la CPAM de l'Isère contre Mme [D] [X] selon une notification du 18 octobre 2016, Condamne la CPAM de l'Isère à rembourser à Mme [D] [X] la somme de 6.275,80 euros retenue sur ses prestations au titre de cette pénalité financière, Ordonne la compensation judiciaire entre les sommes dues réciproquement par les parties, Y ajoutant, Condamne Mme [D] [X] aux dépens de la procédure d'appel. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Kristina Yancheva, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président