Cour d'appel, 15 février 2023. 21/00087

ARRET N° ----------------------- 15 Février 2023 ----------------------- N° RG 21/00087 - N° Portalis DBVE-V-B7F-CAWQ ----------------------- [Y] [V] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE ---------------------- Décision déférée à la Cour du : 22 mars 2021 Pole social du TJ de BASTIA 20/00152 ------------------ Copie exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUBLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE BASTIA CHAMBRE SOCIALE ARRET DU : QUINZE FEVRIER DEUX MILLE VINGT TROIS APPELANTE : Madame [Y] [V] [Adresse 4] [Localité 1] Représentée par Me Charles-Eric TALAMONI, avocat au barreau de BASTIA (bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 20211024 du 29/04/2021 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de BASTIA) INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE Service Contentieux [Adresse 3] [Localité 2] Représentée par Me Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS : En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 octobre 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur JOUVE, Président de chambre et Madame COLIN, Conseillère. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Monsieur JOUVE, Président de chambre Madame COLIN, Conseillère Madame BETTELANI, Conseillère GREFFIER : Madame CARDONA, Greffière lors des débats. Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 15 février 2023 ARRET - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe - Signé par Monsieur JOUVE, Président de chambre et par Madame CARDONA, Greffière, présente lors de la mise à disposition de la décision. *** FAITS ET PROCEDURE Madame [Y] [V] est atteinte d'une myopie maligne évolutive. À ce titre, elle bénéficiait du ticket modérateur pour affection longue durée. Le 23 octobre 2019, le non-renouvellement de ce dispositif à compter du 9 septembre 2019 lui a été notifié. Aux termes du rapport d'expertise établi le 26 décembre 2019 par le Docteur [E] [O], il ressortait que l'assurée sociale ne relevait pas d'une exonération du ticket modérateur dans le cadre d'une ALD hors liste . Contestant cet avis, l'intéressée, le 10 février 2020, a saisi la commission de recours amiable qui le 11 juin 2020, lui a notifié à son tour un avis défavorable. Le 15 juillet 2020, Madame [Y] [V] a introduit un recours contre cette décision de rejet devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bastia. Par jugement avant-dire droit du 9 novembre 2020, cette juridiction a ordonné une expertise médicale technique confiée au Docteur [G] qui a déposé son rapport le 16 décembre 2020. Par jugement rendu le 22 mars 2021, le pôle social a : - débouté Madame [Y] [V] de l'ensemble de ses demandes, - confirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM de Haute-Corse datée du 11 juin 2020 faisant suite à la décision de la caisse du 23 octobre 2019 qui indique que l'état de santé de Madame [Y] [V] ne lui permet pas de bénéficier d'une exonération du ticket modérateur, - condamné Madame [Y] [V] aux dépens, étant néanmoins rappelé que les frais issus de l'expertise demeurent à la charge de la CPAM de la Haute-Corse. Par courrier électronique du 9 avril 2021, le conseil de Madame [Y] [V] a interjeté appel de cette décision. Par des conclusions notifiées par voie électronique le 18 Mai 2021 et soutenues à l'audience, l'appelante qui conclut à l'infirmation du jugement déféré en toutes ses dispositions, sollicite : * à titre principal, - qu'il soit décidé qu'elle doit bénéficier de l'exonération du ticket modérateur au titre d'une ALD hors liste, * à titre subsidiaire, - que soit ordonné un complément d'expertise confié à un sapiteur spécialisé en ophtalmologie, * en tout état de cause, - la condamnation de la CPAM de Haute-Corse aux entiers dépens de première instance et d'appel. Dans ses écritures déposées à la cour le 27 septembre 2022 et soutenues à l'audience, la CPAM de Haute-Corse sollicite : - la confirmation de la décision déférée, - le rejet de l'ensemble des demandes adverses, - la condamnation de l'appelante aux entiers dépens. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la recevabilité de l'appel principal : Interjeté dans les formes et délai de la loi, l'appel formé par Madame [Y] [V] sera déclaré recevable. Sur le caractère professionnel de la pathologie concernée : Madame [Y] [V] aux termes de ses conclusions auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens soutient que le Docteur [G] dont le rapport fonde la décision querellée, a excédé sa mission en considérant qu'on ne pouvait lui accorder une ALD hors liste au motif qu'elle bénéficie d'une prise en charge à 100 % de ses frais médicaux par l'assurance-maladie. Elle conteste également cet avis émis par un praticien qui, contrairement à son propre médecin traitant, le Docteur [R], n'est pas un spécialiste en ophtalmologie. La CPAM s'en remet aux trois avis médicaux, celui de son médecin-conseil, celui du docteur [O] puis celui du docteur [G] qui ont successivement conclu de façon claire et non équivoque au rejet de la demande. En application du 3° de l'article L 322-3 du code de la sécurité sociale, l'article D 322-1 du même code dresse la liste des 29 pathologies qui ouvrent droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie. L'article R 160-12 dispose que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré (...) est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : - le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste (...), soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant; - cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison ou du coût de la fréquence des actes, prestations et traitements. Par des motifs pertinents que la cour reprend intégralement à son compte, les premiers juges ont relevé que le Docteur [G] qu'ils ont désigné, bien qu'il ne soit pas spécialiste en ophtalmologie, est cependant un praticien particulièrement compétent du fait de sa connaissance de la nomenclature et de la réglementation en matière de sécurité sociale. Il n'y a donc pas lieu d'ordonner une nouvelle expertise. Au terme de son examen de l'assurée et de son dossier, ce médecin, dans le strict cadre de sa mission, a pu constater qu'elle n'était pas atteinte au titre de ses difficultés visuelles, de la dépression et d'une fibromyalgie d'une des 29 pathologies référencées et que par ailleurs, elle ne justifiait pas de soins longs et coûteux et notamment pas d'un appareillage, étant précisé que le traitement qu'elle doit suivre est déjà pris en charge à 100 %, sans reste à charge. Le jugement qui a débouté Madame [Y] [V] de ses demandes sera donc confirmé en toutes ses dispositions. Sur les dépens : Succombant, Madame [Y] [V] supportera les dépens d'appel qui seront recouvrés selon les modalités de l'aide juridictionnelle dont elle bénéficie. PAR CES MOTIFS, La Cour, statuant publiquement, en dernier ressort et par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe de la cour, DÉCLARE recevable l'appel formé par Madame [Y] [V], CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions, et y ajoutant, CONDAMNE Madame [Y] [V] aux dépens d'appel qui seront recouvrés selon les modalités de l'aide juridictionnelle dont elle bénéficie. LA GREFFIERE LE PRESIDENT