Cour d'appel, 31 janvier 2023. 20/01685

COUR D'APPEL D'ORLÉANS CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE GROSSE à : SCP [6] CPAM DU CHER EXPÉDITION à : [I] [J] MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Pôle social du Tribunal judiciaire de BOURGES ARRÊT du : 31 JANVIER 2023 Minute n°25/2023 N° RG 20/01685 - N° Portalis DBVN-V-B7E-GGJB Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de BOURGES en date du 30 Juillet 2020 ENTRE APPELANTE : Madame [I] [K] [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par Me Marie-Pierre BIGOT de la SCP AVOCATS BUSINESS CONSEILS, avocat au barreau de BOURGES, substituée par Me Alain TANTON, avocat au barreau de BOURGES D'UNE PART, ET INTIMÉE : CPAM DU CHER [Adresse 7] [Localité 2] Représentée par Mme [C] [W], en vertu d'un pouvoir spécial PARTIE AVISÉE : MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE [Adresse 1] [Localité 5] Non comparant, ni représenté D'AUTRE PART, COMPOSITION DE LA COUR Lors des débats et du délibéré : Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre, Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller, Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller, Greffier : Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt. DÉBATS : A l'audience publique le 22 NOVEMBRE 2022. ARRÊT : - Contradictoire, en dernier ressort. - Prononcé le 31 JANVIER 2023 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile. - signé par Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * Mme [I] [K] a été victime d'un accident du travail le 26 octobre 1995 lors duquel elle s'est cassé une dent. Bien que soignée, cette dent a de nouveau généré des frais médicaux en 2011 et 2016 dont Mme [I] [K] sollicite la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie du Cher au titre de la législation professionnelle. Par décision notifiée le 11 décembre 2017, la caisse a refusé de prendre en charge les soins réalisés en 2011. Le 8 février 2018, Mme [I] [K] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie en contestation de la décision de refus de prise en charge. Par requête du 3 mai 2018, elle a porté devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges son recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. L'instance a été reprise par le Pôle social du tribunal de grande instance de Bourges en application de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016. Le tribunal de grande instance est devenu le tribunal judiciaire à compter du 1er janvier 2020. Par jugement du 30 juillet 2020, le Pôle social du tribunal judiciaire de Bourges a : - débouté Mme [I] [K] de l'ensemble de ses demandes, - confirmé la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Cher en date du 11 décembre 2017 refusant la prise en charge au titre de la législation professionnelle des soins dentaires réalisés en 2011 du fait de la prescription biennale, - constaté que le dossier de Mme [I] [K] a fait l'objet d'une régularisation s'agissant des soins dentaires réalisés en 2016 qui ont été pris en charge au titre de la législation professionnelle, - débouté Mme [I] [K] de sa demande faite au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, - condamné Mme [I] [K] aux entiers dépens, - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. Suivant déclaration effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception du 4 septembre 2020, Mme [I] [K] a interjeté appel de ce jugement. Dans ses conclusions soutenues à l'audience du 22 novembre 2022, Mme [I] [K] demande à la Cour de : - infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, - ordonner le remboursement des soins dentaires réalisés en 2011 à Mme [I] [K], suite à la rechute de l'accident du travail, soit la somme de 660,25 euros, - juger que la caisse primaire d'assurance maladie du Cher est redevable envers Mme [I] [K] d'une somme de 491,18 euros au titre des soins réalisés en 2016, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Cher à verser à Mme [I] [K] la somme de 2 500 euros à titre de dommages-intérêts, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Cher au paiement de la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Cher aux entiers dépens. Dans ses conclusions visées par le greffe le 22 novembre 2022 et soutenues à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Cher demande à la Cour de : - débouter la requérante de son appel, ses fins, moyens et conclusions, - confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 30 juillet 2022 par le tribunal judiciaire de Bourges. En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives. MOTIFS Sur les soins dentaires de 2011 : En application de l'article L. 431-2 du Code de la sécurité sociale, la prescription des droits aux prestations prévues au titre de la législation professionnelle est de deux ans. En l'espèce, il n'est pas contesté que les soins dentaires réalisés en 2011 ont été pour partie remboursés à Mme [I] [K] au titre de l'assurance maladie complétée par la mutuelle. Les pièces du dossier font état, pour la pièce la plus ancienne, d'un courrier du 20 juin 2016 aux termes duquel celle-ci demande le transfert de son dossier accident du travail de 1995 à la caisse d'assurance maladie de son domicile en vue d'un remboursement suite à une rechute. Ayant formé cette demande de remboursement au titre de la législation professionnelle plus de deux ans après la réalisation des soins, c'est donc à juste titre que la caisse primaire d'assurance maladie du Cher lui oppose la prescription biennale, Mme [I] [K] ne pouvant se prévaloir de l'égarement dans un premier temps puis du retard pris pour le transfert de son dossier papier de la caisse primaire d'assurance maladie de Nanterre à celle du Cher pour établir qu'elle a bien sollicité le remboursement des soins dans le délai imparti, soit avant le 31 décembre 2013, étant en outre observé à l'instar du premier juge que l'ensemble des courriers ne mentionne une rechute qu'en 2016 et non en 2011. Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu'il a déclaré prescrite la demande de prise en charge complémentaire des soins réalisés en 2011. Sur les soins dentaires de 2016 : Le bénéfice d'une rechute de son accident du travail ayant été reconnu à Mme [I] [K] le 5 janvier 2016, la prise en charge des soins dentaires réalisés en 2016 au titre de l'asurance maladie a été par la suite régularisée au titre de la législation professionnelle. Mme [I] [K] expose en cause d'appel que la caisse reste néanmoins lui devoir une somme de 491,18 euros au titre du remboursement des soins réalisés en 2016, soit 69 euros pour le scanner du 19 avril 2016 et 422,18 euros pour l'implant intraosseux intrabuccal du 31 août 2016. La caisse réplique que Mme [I] [K] ne peut prétendre à la prise en charge, y compris au titre de la législation professionnelle, de l'intégralité des sommes qu'elle a dû régler ; qu'il a été procédé à la régularisation de son dossier, la caisse ayant pris en charge la différence entre l'indemnisation maladie et l'indemnisation au titre professionnel, étant précisé que la caisse prend en charge 100 % du tarif sécurité sociale et rembourse les seuls actes et soins inscrits à la NGAP devenue CCAM. En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie établit, par les pièces produites, s'agissant du scanner du 19 avril 2016 que cet acte réalisé dans le cadre d'un bilan d'implantologie dentaire ne rentre pas dans les cas de prise en charge fixés dans la fiche CCAM (classification commune des actes médicaux) et n'est donc pas remboursable et s'agissant de l'implant du 31 août 2016 que cet acte ne rentre pas dans l'un des deux cas de prise en charge fixés dans la fiche CCAM, à savoir maladie rare ou séquelle d'une tumeur, et n'est pas plus remboursable que le précédent. Mme [I] [K] ne communique d'ailleurs pour le remboursement de ces actes qu'une note d'honoraires ou une facture -à destination d'une complémentaire santé- et non des feuilles de soins que n'auraient pas manqué de remplir les praticiens si ces actes avaient été remboursables par la sécurité sociale. Quant au remboursement d'un pilier implantaire du 20 décembre 216 facturé à Mme [I] [K] 300 euros et non remboursé par la caisse -dont celle-ci fait état dans le corps de ses écritures-, il ressort de la note d'honoraire produite par l'appelante que le praticien a mentionné cet acte comme des soins non pris en charge par la sécurité sociale. En conséquence, Mme [I] [K] sera déboutée de sa demande de remboursement formée au titre des soins dentaires de 2016. Sur les autres demandes : Si la caisse a égaré le dossier papier de Mme [I] [K], celle-ci ne rapporte toutefois pas l'existence d'un préjudice en lien avec cette faute puisque les soins ont été pris en charge immédiatement au titre de l'assurance maladie et que le reliquat des sommes dues au titre de la législation professionnelle a été régularisé par le versement de la somme de 359,88 euros, ainsi que l'a justement relevé le premier juge, rien ne permettant en outre de considérer que la caisse primaire d'assurance maladie du Cher a mis Mme [I] [K] dans l'impossibilité de se faire rembourser par la mutuelle de la partie non prise en charge par la sécurité sociale. Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu'il a débouté Mme [I] [K] de sa demande de dommages-intérêts. Mme [I] [K], qui succombe, supportera la charge des dépens d'appel et sera déboutée de sa demande fondée sur l'article 700 du Code de procédure civile. PAR CES MOTIFS: Confirme le jugement du 30 juillet 2020 du Pôle social du tribunal judiciaire de Bourges en toutes ses dispositions ; Y ajoutant, Condamne Mme [I] [K] aux dépens d'appel ; Déboute Mme [I] [K] de sa demande formée au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,