Cour d'appel, 31 mai 2024. 22/10233

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 12 ARRÊT DU 31 Mai 2024 (n° , 2 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 22/10233 - N° Portalis 35L7-V-B7G-CG2RR Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 05 Décembre 2022 par le Pole social du TJ de PARIS RG n° 20/00453 APPELANT Monsieur [Y] [G] [Adresse 1] [Localité 2] représenté par Me Michel GRILLAT, avocat au barreau de LYON, toque : 329 substitué par Me Ludivine DANCHAUD, avocat au barreau de LYON, toque : 329 INTIME CPAM DE PARIS [Adresse 4] [Localité 3] représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 07 Mars 2024, en audience publique, devant la Cour composée de : Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller Monsieur Christophe LATIL, Conseiller qui en ont délibéré Greffier : Madame Claire BECCAVIN, lors des débats ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. -signé par Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre et Madame Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par M. [Y] [G] d'un jugement rendu le 5 décembre 2022 par le tribunal judiciaire de Paris, dans un litige l'opposant à l'Assurance maladie de [Localité 5] (la caisse). FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Il est rappelé que M. [Y] [G] exerce la profession d'infirmier libéral ; que la caisse a procédé à une analyse de ses facturations pour la période du 10 octobre 2018 au 3 avril 2019 ; que la caisse, par courrier du 22 octobre 2019, a notifié à M. [G] un indu de 36.999,82 euros; que M. [G] a saisi la commission de recours amiable de la caisse, laquelle, dans sa séance du 4 février 2020, a confirmé l'indu réclamé. M. [G] a porté le litige, le 24 janvier 2020, devant le tribunal judiciaire de Paris, lequel a, par jugement du 5 décembre 2022 : - fixé le montant de l'indu au titre d'anomalies de facturations de M. [G] sur la période de soins d'infirmier du 10 octobre 2018 au 3 avril 2019 à la somme de 36.999,82 euros, - condamné M. [G] à payer à la caisse cette somme avec intérêts au taux légal à compter du jugement, - condamné M. [G] à payer à la caisse la somme de 800 euros au titre des frais non compris dans les dépens, - condamné M. [G] aux dépens. M. [G] a interjeté appel de cette décision, qui lui a été notifiée le 8 décembre 2022, par déclaration matérialisée par la voie électronique le 14 décembre 2022. Aux termes de ses conclusions écrites déposées à l'audience du 7 mars 2024 et soutenues oralement par son avocat, M. [G] demande à la cour de : - infirmer le jugement, - constater que la caisse ne rapporte pas la preuve des anomalies reprochées et de la nature ainsi que du montant de l'indu réclamé, - l'annuler purement et simplement, à titre subsidiaire, - constater que l'indu d'un montant de 36.999,82 euros réclamé par la caisse est infondé ou à tout le moins injustifié, - l'annuler purement et simplement, - condamner la caisse à payer à M. [G] la somme de 3.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Aux termes de ses conclusions déposées à l'audience et soutenues oralement par son conseil, la caisse demande à la cour de : - confirmer le jugement, - débouter, en conséquence, M. [G] de l'ensemble de ses demandes, - le condamner à lui verser la somme de 36.999,82 euros indûment perçue, - le condamner à lui verser la somme de 8.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour la procédure de première instance, - y ajoutant, le condamner à lui verser la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'en tous les dépens. Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l'article 446-2 et de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites déposées à l'audience du 7 mars 2024. SUR CE, Il résulte de l'article 133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. En application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n° 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n° 11-13.969, 2ème Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif (2ème Civ., 28 novembre 2013, n° 12-26.506, 2ème Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ). En l'espèce, la caisse communique un tableau récapitulatif (production n°4) mentionnant les numéros de matricule, les noms et prénoms de chaque assuré concerné, les numéros de prescription, leur date, les coefficients, les quantités, les taux, les montants, les dates d'exécution, les lots, les numéros de facture, les dates du mandatement, les montants des indus, les observations de l'organisme de sécurité sociale, les cotations retenues, la famille d'anomalies, les motifs d'anomalies, les sous-motifs d'anomalies, les correspondances MLCF et les références réglementaires. Ce tableau, exhaustif, détaille de manière précise les manquements aux règles de tarification et de facturation reprochés au professionnel de santé. Contrairement à ce qu'affirme M. [G], ce tableau mentionne le montant de l'indu réclamé, acte par acte. La caisse communique également les prescriptions médicales qui lui ont été adressées et qui lui ont servi à effectuer le contrôle contesté. La caisse a donc détaillé de manière circonstanciée l'indu réclamé en donnant tous éléments de nature à permettre au professionnel concerné de contester les manquements qui lui sont reprochés. Il appartient, par conséquent, au professionnel de santé qui conteste l'indu de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, la régularité de la facturation des soins qu'il a effectuée, en justifiant notamment des prescriptions ayant servi de base au paiement, M. [G] étant à cet égard, tenu de produire des exemplaires lisibles des ordonnances qu'il a transmises à la caisse dans le cadre de sa facturation. Au cas d'espèce, l'indu réclamé porte sur la facturation pratiquée par M. [G] concernant huit assurés : Mme [P] [R], M. [W] [R], M. [B] [L], M. [N] [C], Mme [S] [X] [I], Mme [S] [C], M. [H] [T] et Mme [V] [T]. Mme [P] [R] La caisse fait valoir qu'en l'état d'une ordonnance difficilement lisible, elle s'est contentée de retenir un indu pour les actes non remboursables, les majorations non justifiées et les frais de déplacement déjà facturés. Les dispositions générales de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) prévoient, en leur article 5, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie (...) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. L'article 11 du chapitre 1, titre XVI, de la 2ème partie de la NGAP, sur les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, indique que la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. La séance de soins infirmiers ne peut se cumuler avec la cotation à taux plein que d'une perfusion ou d'un pansement lourd et complexe. Les actes concernés sont cotés AIS3. Il résulte du tableau produit par la caisse que, concernant Mme [P] [R], M. [G] a facturé chaque jour où il est intervenu des AMI 1 et AMI 4 et des majorations et aucun AIS3. La caisse communique (production 9) des ordonnances difficilement lisibles du docteur [Z] du 2 avril 2018 et du 1er septembre 2018 (production 10), qui lui avaient été transmises par le professionnel de santé dans le cadre de sa facturation. M. [G] ne produit pas de copies plus lisibles de ces ordonnances. La caisse oppose que ces prescriptions concernaient des séances de soins infirmiers avec nursing, surveillance des constantes, distribution de médicaments, pansement et administration des traitements ainsi que l'alimentation par sonde entérale. Il n'est pas justifié d'autres soins. M. [G] n'établit pas en quoi il était fondé à facturer 5 AMI4 et 3 AMI2, les soins de nursing prescrits ne pouvant être facturés que AIS3, tandis que la caisse justifie que l'alimentation entérale par voie jéjunale ne pouvait donner lieu qu'à une AMI 4, une majoration de nuit étant applicable, le débranchement de l'alimentation étant fixé par le médecin à 7 heures. Par conséquent, les actes supplémentaires facturés en AMI 4 et AMI2 étaient indus, ainsi que la majoration liée à ces actes mal cotés, M. [G] ne donnant aucun élément de nature à contester les irrégularités relevées par la caisse. La caisse oppose que M. [G] lui a facturé des frais de déplacement en double, alors que ces frais avaient déjà été facturés concernant M. [W] [R], conjoint de Mme [P] [R] qui vit avec elle, et qu'il ne pouvait donc facturer qu'un seul déplacement. Ce point n'est pas formellement contesté par l'appelant. M. [W] [R] Par application de l'article 11 des dispositions générales du NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. La caisse reproche à M. [G] des surfacturations ou surcotations d'actes. La caisse produit les deux ordonnances qui ont servi de fondement aux actes facturés. L'ordonnance du 20 février 2018 (production caisse 11) prescrit, trois fois par jour, week-ends et jours fériés inclus, une surveillance/aide totale toilette, une surveillance et préparation du pilulier et de la prise du traitement, une surveillance des glycémies capillaires (si besoin), une prise de sang, un pansement/soins et prévention d'escarre et la surveillance des constantes hémodynamiques. L'ordonnance du 27 août 2018 prescrit des soins, nursing, toilettes, la prescription et distribution des médicaments, matin, midi et soir pendant trois mois, tous les jours, dimanche et jours fériés compris (production 12). Se prévalant du tableau communiqué, la caisse oppose que, lors de ses passages, le praticien a facturé un AMI 4 pour les pansements d'escarre et un AMI 2 à taux plein qui ne correspond à aucun des soins prévu par les prescriptions, sans tenir compte des restrictions imposées par le NGAP, le praticien ne pouvant coté qu'un AM1 à 50% pour l'administration du traitement et un AM1,5 à 50% pour la prise de sang. M. [G] ne donne aucun élément de nature à contester utilement les observations de la caisse. Par ailleurs, le praticien, pour les soins de nursing, n'a pas coté ses actes en AIS3 alors qu'il en avait l'obligation. La caisse justifie donc de l'indu réclamé. M. [B] [L] La caisse fait valoir que ce patient s'est fait prescrire des pansements complexes du pied jusqu'à cicatrisation, produisant à cet égard une ordonnance du 16 mars 2018 (production 13). Elle prescrivait deux passages par jour de l'infirmier. Il n'est pas contesté que M. [G] a facturé à la caisse, à chaque déplacement, deux AMI4 et un AMI2, soit trois actes, alors que la prescription ne prévoyait que deux pansements par jour. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient M. [G], il ne pouvait, en toute hypothèse, facturer un AMI14 qu'avec un AMI4 à 50%, ou AMI2, par application de l'article 11 des dispositions générales du NGAP sur le cumul d'actes. L'indu réclamé est donc caractérisé. M. [N] [C] La caisse communique (production 14) une ordonnance du 20 juin 2018 prescrivant des soins au domicile, une fois tous les jours de la semaine, de nursing toilettes et prévention des escarres. Par application de l'article 11 du chapitre 1, titre XVI, de la 2ème partie de la NGAP, sur les soins infirmiers à domicile, les actes prescrits, qui constituent des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne, doivent être cotés AIS3. Or, M. [G] n'a pas utilisé cette cotation, et facturé, au contraire, pour chaque jour d'intervention, deux AMI4 et un AMI2. La caisse oppose à juste titre que ces actes facturés n'étaient pas prévus par la prescription médicale, les pansements non lourds ni complexes étant inclus dans le forfait AIS3. Ce point n'est pas utilement contesté par M. [G]. L'indu est donc justifié. Mme [A] [C] Aucun indu n'est réclamé par la caisse la concernant. Mme [S] [X] [I] Par prescription du 22 mai 2018 (production caisse n°15), cette patiente s'est vue prescrire une injection de metoject tous les mercredis pendant 6 mois. Le NGAP infirmier prévoit qu'une injection sous-cutanée est cotée AM1. Or, il résulte du tableau de la caisse que le professionnel de santé a facturé des AMI2. La surcotation reprochée par la caisse est donc caractérisée. Mme [S] [C] Par ordonnance du 17 avril 2018 (production caisse n°16), Mme [S] [C] s'est vue prescrire, tous les jours pendant 6 mois, une glycémie capillaire, une injection d'insuline en sc (sous-cutanée), une adaptation des doses en fonction de hgt, selon le protocole avant chaque repas : 3 fois par jour. La caisse établit que le praticien a facturé à chacun de ses déplacements un AMI4 et 1 AMI2. En vertu de l'article 5 bis du chapitre II de la NGAP infirmier, la surveillance et l'observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané sont cotés AM1, de même que l'injection sous-cutanée d'insuline, tandis que les actes pratiqués peuvent se cumuler à taux plein. Aussi, M. [G] ne pouvait facturer que deux AM1 par déplacement pour le contrôle et la surveillance de la glycémie, ainsi que l'injection d'insuline. La caisse justifie donc de la surfacturation reprochée à M. [G]. Par ordonnance du 30 octobre 2018 (production caisse 17), Mme [S] [C] s'est vue prescrire des soins infirmiers à domicile, aide à la toilette, application de pommades anti-inflammatoire sur le MSG et aide à l'habillage tous les jours pendant six mois. La caisse oppose que cette ordonnance comporte un ajout manuscrit "inj d'ins 3f/j" sans qu'il soit justifié que cet ajout a été fait par le médecin, n'étant pas signé. Il n'est pas contesté que le praticien a adressé ses facturations pour trois interventions par jour en les cotant AMI4 et AMI2. Or, il ne pouvait coter ses prestations qu'en AIS3 par application de l'article 11 du chapitre 1, titre XVI, de la 2ème partie de la NGAP, s'agissant seulement d'actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, l'application de pommade n'étant pas inscrite dans la NGAP. La facturation pratiquée est donc irrégulière. M. [H] [T] La caisse fait valoir que, par ordonnance du 31 juillet 2018 (production caisse 18), le docteur [M] a prescrit à M. [H] [T], tous les jours, une surveillance de la prise du traitement médicamenteux : administration et observance et une surveillance hebdomadaire de la tension artérielle et de l'état général. La caisse justifie que M. [G] a facturé chaque jour un AMI4 et un AMI2. Or, aux termes de l'article 10 du chapitre I du NGAP infirmier, la surveillance et l'observation lors de la mise en place d'un traitement ne peuvent être facturés qu'en AM1. La facturation pratiquée est donc irrégulière, étant précisé que la prise de tension artérielle n'est pas prise en charge par la NGAP, ce qui n'est pas contesté. Mme [V] [T] Par ordonnances des 26 octobre 2018 et 25 mars 2019 (production caisse 20 et 21), Mme [V] [T] s'est vue prescrire, d'une part, la préparation et la surveillance du traitement médicamenteux, et une surveillance de la tension artérielle et de l'état général tous les jours, et d'autre part, tous les soirs, la surveillance de la prise des traitements du 26 mars au 7 mai 2019. La caisse ajoute que, par ordonnance du 18 juillet 2018 (production 19), l'assurée s'est déjà vue prescrire des soins infirmiers dans les mêmes termes que l'ordonnance du 26 octobre 2008. M. [G], qui ne produit pas cette ordonnance qui doit demeurer en sa possession, ne peut utilement tirer argument que l'exemplaire produit par la caisse serait difficilement lisible. Comme pour son époux, M. [H] [T], les soins ne pouvaient être facturés qu'en AMI1. Or, il résulte du tableau de la caisse que, pour chaque passage, M. [G] a facturé un AMI4 et un AMI2. La caisse justifie donc de la surfacturation dont elle se prévaut. Enfin, la caisse oppose, ce que M. [G] ne conteste pas, qu'il a facturé des frais de déplacement pour Mme [V] [T], alors que ceux-ci avaient déjà été facturés pour son conjoint, avec lequel elle vit, un praticien ne pouvant facturer qu'un seul déplacement lorsque les prestations sont réalisées pour deux patients de la même famille ayant le même domicile. En conclusion, l'indu réclamé par la caisse à hauteur de 36.999,82 euros est établi et le jugement déféré sera confirmé. PAR CES MOTIFS LA COUR, DECLARE recevable l'appel de M. [Y] [G], CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 5 décembre 2022 par le tribunal judiciaire de Paris, CONDAMNE M. [Y] [G] aux dépens d'appel, En exécution de l'article 700 du code de procédure civile, DEBOUTE M. [Y] [G] de sa demande et le CONDAMNE à payer à l'Assurance maladie de [Localité 5] 5.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. La greffière La présidente