Tribunal judiciaire, 14 mai 2024. 20/01503

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2] JUGEMENT N° 24/02500 du 14 Mai 2024 Numéro de recours : N° RG 20/01503 - N° Portalis DBW3-W-B7E-XSFY AFFAIRE : DEMANDERESSE Madame [K] [C] née le 22 Octobre 1980 à [Adresse 4] [Localité 1] comparante en personne c/ DEFENDEUR Organisme CPAM 13 [Localité 3] comparant DÉBATS : À l'audience publique du 27 Février 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Présidente : BOUAFFASSA Myriam, Juge Assesseurs : DUNOS Olivier TRAN VAN Hung La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia, À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Mai 2024 NATURE DU JUGEMENT Contradictoire et en premier ressort N° RG 20/01503 EXPOSE DU LITIGE Par lettre en date du 28 octobre 2019, la Caisse Primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône a informé Madame [K] [C] qu’elle ne pouvait procéder au versement d’indemnités journalières prescrites au Togo à compter du 20 octobre 2019 au motif que sa situation n’est pas prévue dans les termes de la convention signée par ce pays. Par courrier en date du 3 mars 2020, Madame [K] [C] a formé un recours devant la Commission de recours amiable à l’encontre de cette décision de refus de versement d’indemnités journalières. Par décision en date du 18 février 2020, la Commission de recours amiable a rejeté le recours de Madame [K] [C] et a confirmé la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie lui refusant le bénéfice des indemnités journalières. Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 28 mai 2020, Madame [K] [C] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille en contestation de la décision de rejet de la Commission de recours amiable. L’affaire a été appelée à l’audience du 27 février 2024. A l’audience, Madame [K] [C] demande au Tribunal d’annuler la décision de refus de versement d’indemnités journalière à compter du 20 octobre 2019 ainsi que la décision de refus de versement des indemnités journalières à compter du 6 janvier 2020. Au soutien de ses demandes, Madame [K] [C] fait valoir qu’elle a été hospitalisée plus de deux mois au Togo et qu’à son retour, à compter du 6 janvier 2020, son état ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle. Elle indique avoir travaillé neuf mois au cours de l’année 2019 et que les trois mois non travaillés correspondent à son hospitalisation à l’étranger. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie, représentée par une inspectrice juridique, demande au Tribunal de débouter Madame [K] [C] de sa demande de paiement des indemnités journalières pour la période où elle se trouvait au Togo et de déclarer irrecevable sa demande de versement des indemnités journalières à compter du 6 janvier 2020. Au soutien de sa fin de non-recevoir, elle fait valoir que la Commission de recours amiable n’a pas été saisie d’un recours à l’encontre de la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie refusant le bénéfice d’indemnités journalières à compter du 6 janvier 2020. Pour le surplus, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie fait valoir que les textes conventionnels ne prévoient pas l’attribution de prestations en espèce à un assuré d’un régime français tombé malade lors d’un séjour temporaire au Togo. L'affaire a été mise en délibéré au 14 mai 2024. MOTIFS DE LA DECISION Sur l’irrecevabilité de la demande de versement d’indemnité journalières à compter du 6 janvier 2020 En vertu de l’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale, toute réclamation contre une décision relevant du contentieux général, prise par un organisme de sécurité sociale, doit être portée devant la Commission de recours amiable dudit organisme. Par conséquent, le Tribunal ne peut être valablement saisi en l'absence de saisine préalable de la Commission de recours amiable. En l'espèce, il ressort des éléments du dossier que Madame [K] [C] a saisi la Commission de recours amiable à l’encontre de la décision de refus de versement des indemnités journalières au titre de son arrêt de travail délivrée au Togo. En revanche, elle ne justifie pas avoir saisi la Commission de recours amiable aux fins de contestations de la décision lui refusant le bénéfice des indemnités journalières à compter du 6 janvier 2020. Faute de saisine préalable de la Commission de recours amiable sur cette demande, celle-ci sera déclarée irrecevable. Sur la demande de versement d’indemnité journalières au titre de l’arrêt de travail délivré lors d’un séjour temporaire au Togo Aux termes de l’article L. 160-7 du Code de la sécurité sociale, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l'article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l'article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l'alinéa précédent dans le cas où l'assuré ou les personnes mentionnées à l'article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d'un séjour hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. En l’espèce, il n’est pas contesté que le protocole n° 1 relatif au maintien de certains avantages de l’assurance maladie à des assurés sociaux togolais ou français qui se rendent au Togo prévoit uniquement le bénéfice des prestations en espèce aux salariés togolais ou français occupés en France qui transfert sa résidence au Togo. En revanche, aucune disposition ne prévoit le bénéfice des prestations en espèce à l’assuré français ou togolais tombant malade lors d’un séjour temporaire au Togo. Il en résulte que le refus de versement des indemnités journalières pour la période durant laquelle Madame [K] [C] se trouvait au Togo est justifié. Madame [K] [C] sera donc déboutée de sa demande. Sur les mesures accessoires En application de l’article 696 du Code de procédure civile, les dépens de l'instance sont mis à la charge de la partie qui succombe. Les dépens seront laissés à la charge de Madame [K] [C]. PAR CES MOTIFS Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort : DECLARE irrecevable, pour défaut de saisine préalable de la Commission de recours amiable, la contestation de Madame [K] [C] portant sur le refus de versement des indemnités journalières à compter du 6 janvier 2020, DEBOUTE Madame [K] [C] de sa demande de versement des indemnités journalières au titre de son arrêt de travail délivré au cours de son séjour au Togo, LAISSE les dépens à la charge de Madame [K] [C], DIT que tout appel de la présente décision doit être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification. Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 14 mai 2024 LA GREFFIERELA PRÉSIDENTE Notifié le :