Texte intégral
COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
--------------------------
ARRÊT DU : 30 JUIN 2022
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 20/00475 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LNWL
CPAM DE GIRONDE
c/
Etablissement EHPAD [3]
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 07 janvier 2020 (R.G. n°16/01976) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 27 janvier 2020,
APPELANTE :
CPAM DE GIRONDE,agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social
[Adresse 2]
représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉE :
EHPAD [3], pris en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1]
représentée par Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 avril 2022, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, président chargé d'instruire l'affaire, et Monsieur Hervé Ballereau, conseiller qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Eric Veyssière, président
Monsieur Hervé Ballereau, conseiller
Madame Elisabeth vercruysse, vice-présidente placée
qui en ont délibéré.
Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
EXPOSE DU LITIGE
L'Ehpad [3] a fait l'objet d'un contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse), portant sur la consommation médicale de ses résidents sur la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2014.
Le 28 décembre 2016, la caisse a notifié à l'Ehpad [3] un indu d'un montant de 21 708,23 euros.
Le 2 février 2016, l'Ehpad [3] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu.
Par décision du 3 mai 2016, la commission de recours amiable de la caisse a minoré l'indu à concurrence de 81,80 euros et l'a confirmé pour la somme restante, soit 21.626,43 euros.
Le 23 juin 2016, l'Ehpad [3] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contestation de la décision de rejet partiel de la commission de recours amiable.
Par jugement du 7 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :
annulé les sommes suivantes réclamées par la caisse par courrier en date du 28 décembre 2015 :
150,96 euros concernant M. [B] [P],
1 312,50 euros concernant M. [E] [A],
29,61 euros concernant Mme [S] [W],
91,08 euros concernant M. [O] [I],
225,70 euros concernant Mme [N] [V],
16 666,25 euros concernant Mme [D] [C],
validé les sommes restant dues par l'Ehpad [3],
condamné l'Ehpad [3] au paiement de la somme de 8 150,33 euros,
rappelé que les frais d'exécution seront recouvrés conformément à la législation applicable en la matière,
condamné l'Ehpad [3] aux dépens.
Par déclaration du 27 janvier 2020, la caisse a relevé appel de ce jugement.
Aux termes de ses dernières conclusions du 21 mars 2022, la caisse sollicite de la Cour qu'elle:
infirme partiellement le jugement déféré en ce qu'il a annulé les sommes réclamées par la caisse :
150,96 euros concernant M. [P],
1 312,50 euros concernant M. [A],
29,61 euros concernant Mme [W],
91,08 euros concernant M. [I],
225,70 euros concernant Mme [V],
valide les créances de la caisse à ce titre,
condamne l'Ehpad [3] au paiement de la somme de 9 960,18 euros,
confirme le jugement déféré pour le surplus,
déboute l'Ehpad [3] de l'ensemble de ses demandes,
le condamne à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.
La caisse fait valoir en substance que :
- Les Ehpad sont signataires d'une convention tripartite avec l'ARS et le conseil général et ils bénéficient d'un financement par l'assurance maladie sous forme de dotation ; dans ce cadre, ils doivent transmettre mensuellement des informations qui permettent un suivi de la consommation médicale et de l'activité des professionnels libéraux dans l'établissement, le contrôle des facturations de soins des résidents et la répartition entre les régimes du forfait de soins ; les Ehpad optent soit pour un tarif de soins partiel (qui inclut les charges des médecins et auxiliaires médicaux, rémunération des infirmiers, médicaments et petit matériel), soit pour un tarif global (qui inclut outre les charges du tarif partiel, les rémunérations et prescriptions des médecins libéraux intervenant dans l'établissement, des auxiliaires médicaux libéraux, les examens de biologie et radiologie courante) ;
- L'assurance maladie contrôle a posteriori le suivi de consommation des résidents des Ehpad; il convient de s'assurer que ce qui est inclut dans le forfait soins ne soit pas facturé en dehors pour éviter une double prise en charge ;
- Lors de la signature d'un contrat de séjour, l'Ehpad doit s'assurer que le résident ou sa famille mette fin aux locations de matériels en cours et prévienne les professionnels libéraux de l'admission du patient en Ehpad ; l'Ehpad doit informer la caisse au travers d'un logiciel dédié dénommé Resid-Ehpad (dates d'entrée et de sortie du patient) ;
- Ces obligations n'ont pas été respectées s'agissant des patients: M. [P], M. [A], Mme [W], Mme [I], Mme [V] ; en revanche, la Caisse ne conteste pas l'analyse faite par le tribunal de la situation de Mme [C] (16.666,25 euros) ;
le jugement doit également être confirmé sur l'analyse faite des cas de M. [X], Mme [Y], M. [R] et Mme [Z].
Par ses dernières conclusions enregistrées le 2 mars 2022, la société [3] sollicite de la cour qu'elle :
confirme le jugement déféré en ce qu'il a annulé les sommes suivantes réclamées par la caisse :
150,96 euros concernant M. [B] [P],
1 312,50 euros concernant M. [E] [A],
29,61 euros concernant Mme [S] [W],
91,08 euros concernant M. [O] [I],
225,70 euros concernant Mme [N] [V],
16 666,25 euros concernant Mme [D] [C],
déboute la caisse de l'ensemble de ses demandes,
A titre incident,
infirme le jugement déféré en ce qu'il a :
validé les sommes restant dues par l'Ehpad [3] et réclamées par la caisse,
condamné l'Ehpad [3] au paiement de la somme de 8 150,33 euros,
annule la décision de notification de l'indu du 28 décembre 2015 et la décision de la commission de recours amiable du 23 juin 2016 pour un montant global de 18.841,20 euros,
dise que l'indu restant dû s'élève à la somme de 2 785,23 euros,
En tout état de cause,
condamne la caisse à lui verser la somme 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
La société [3] fait valoir en substance que :
- Elle ne conteste pas un indû de 2.785,23 euros mais conteste le surplus ;
- La charge de la preuve repose sur la caisse lorsqu'elle invoque le double paiement, au profit d'un praticien libéral, d'un acte qui devait être pris en charge dans le cadre d'un forfait global (Civ 2ème - 27 janvier 2022 - n°20-11.702) ;
- La caisse n'apporte aucun élément de preuve supplémentaire par rapport à la première instance ; il est impossible pour l'Ehpad de vérifier la réalité des doubles paiements allégués, s'agissant de professionnels libéraux qui n'interviennent pas au sein de la résidence et n'ont aucun lien avec elle ( cas de M. [P], M. [A], Mme [W], Mme [I], Mme [V]) ; en outre, le contrat de séjour rappelait que seul le personnel infirmier de la résidence pouvait intervenir pour effectuer les soins nécessaires au cours de l'hébergement ;
- Concernant les résidents MM. [X], [R] ainsi que Mmes [Y] et [Z], le tribunal a renversé la charge de la preuve s'agissant de contrats de location de matériel médical au domicile des résidents non résiliés par ces derniers, puisque l'établissement est dans l'impossibilité d'établir la réalité d'un double paiement, les règlements ayant été effectués entre les mains de tiers qui n'ont aucun lien avec l'Ehpad;
- Aucune disposition légale ou réglementaire n'impose à un Ehpad de prendre en charge les frais de location de matériels qui sont restés au domicile d'un patient, qui n'ont pas été utilisés durant l'hébergement et n'ont pas été résiliés lors de celui-ci ; les patients ont été précisément informés lors de leur admission des conditions de prise en charge des dispositifs médicaux pendant l'hébergement ;
- Le tribunal a fait une erreur de calcul en se fondant sur la somme de 26.626,43 euros pour chiffrer l'indû tel que minoré par la commission de recours amiable, alors qu'il est de 21.626,43 euros ; l'Ehpad ne peut donc être condamné à payer que la somme de 2.785,23 euros (21.626,43 - 18.476,10 - 365,10).
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.
MOTIFS DE LA DECISION
En vertu de l'article L 133-4-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2008-1330 du 17 décembre 2008, applicable à l'espèce, lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie prend en charge, pour une personne résidant dans un établissement mentionné au I de l'article L 313-12 du code de l'action sociale et des familles, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application de l'article L. 314-2 du même code, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l'article L174-8 du présent code, sous réserve que l'établissement n'en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés sont définies par décret.
L'action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement à la personne de la somme en cause. Elle s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé (...).
En vertu de l'article L 133-4 du même code, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 et L162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1 et L162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L160-8 ;
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (...).
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indû fondée sur ce dernier texte, du fait de la méconnaissance par un établissement d'accueil de personnes âgées ou dépendantes, des règles de prise en charge des actes et prestations prescrits aux résidents, d'établir d'une part un double paiement et d'autre part, son caractère indu.
Le caractère indu suppose que l'organisme social ait pris en charge des actes ou soins compris dans le forfait global de soins tel que visé à l'article D174-3 du code de la sécurité sociale.
En l'espèce, la CPAM de la Gironde prétend rapporter la preuve de l'indû qu'elle réclame à hauteur de 9.960,18 euros, par la production d'un tableau, sans autre élément, ce qui est parfaitement insuffisant à établir la réalité des doubles paiements allégués que l'EHPAD [3] n'était en tout état de cause pas en mesure de vérifier, s'agissant de remboursements qui n'ont pas été effectués entre ses mains mais auprès auprès de tiers qui n'ont aucun lien de droit avec le dit établissement.
En outre, il est établi par la production des contrats de séjour des résidents visés lors du contrôle, que figure de façon systématique la clause, suivant laquelle 'dans le cadre du buget soins, option tarif partiel, alloué par l'assurance maladie, le temps médical (représenté par le médecin coordonnateur), le personnel infirmier, le personnel aide-soignant (...) font partie du personnel salarié de l'établissement et assurent les soins médicaux et paramédicaux', de telle sorte qu'il était contractuellement convenu que seul le personnel de la résidence pouvait intervenir pour les soins au cours de l'hébergement.
Ainsi, il ne peut qu'être constaté que la caisse échoue à rapporter la preuve qui lui incombe, d'un double paiement et de son caractère indû.
Dans ces conditions, le jugement entrepris sera infirmé.
La décision de notification d'indu du 28 décembre 2015 et la décision de la commission de recours amiable du 23 juin 2016 seront annulées.
Il sera donné acte à la société appelante de ce qu'elle se reconnaît débitrice envers la CPAM de la Gironde de la somme de 2.785,23 euros.
Il n'est pas inéquitable, en regard des circonstances de l'espèce, de ne pas faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Bien que la société [3] reconnaisse devoir la somme susvisée de 2.785,23 euros, la CPAM de la Gironde perd le procès et elle sera dès lors condamnée aux dépens de première instance et d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Infirme le jugement entrepris ;
Statuant à nouveau,
Annule la décision de notification d'indu du 28 décembre 2015 et la décision de la commission de recours amiable du 23 juin 2016 ;
Donne acte à la société [3] de ce qu'elle reconnaît devoir un indû de 2.785,23 euros;
Condamne en conséquence la société [3] à payer à la CPAM De la Gironde la somme de 2.785,23 euros;
Dit n'y avoir lieu à faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et déboute les parties des demandes formées sur ce fondement ;
Condamne la CPAM de la Gironde aux dépens de première instance et d'appel.
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à
laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
