Cour d'appel, 23 mars 2023. 21/01612

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 23 MARS 2023 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 21/01612 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MAEQ CPAM DE LA DORDOGNE c/ S.A.R.L. SARL [2] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 18 février 2021 (R.G. n°19/00112) par le Pôle social du TJ de PERIGUEUX, suivant déclaration d'appel du 16 mars 2021. APPELANTE : CPAM DE LA DORDOGNE agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1] dispensée de comparution INTIMÉE : S.A.R.L. SARL [2] prise en la personne de son gérant Monsieur [W] [B] domiciilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] représentée par Me Paula RAMOS-BENTZINGER, avocat au barreau de PERIGUEUX COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 25 janvier 2023 en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Eric Veyssière, président, Madame Sophie Lésineau, conseillère, Madame Cybèle Ordoqui, conseillère, qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Exposé du litige La caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne (la caisse) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de la société [2] pour la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017. Le 4 avril 2018 la caisse a notifié à la société [2] un indu pour un montant total de 8 689,46 euros. Le 31 mai 2018, la société [2] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu en reconnaissant devoir la somme de 498,75 euros. Le 8 juin 2018, la société [2] a versé à la caisse la somme de 498,75 euros. Par décision du 17 décembre 2018, la commission de recours amiable de la caisse a ramené le montant de l'indu la somme de 7 634,66 euros. Le 19 février 2019, la société [2] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Périgueux aux fins de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse. Par jugement du 18 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux a : - reçu la société [2] en son recours, - y a fait droit partiellement et l'a condamnée pour les causes sus énoncées à payer à la caisse la somme de 1 655,91 euros, - dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la société [2] aux dépens. Par déclaration du 16 mars 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne a relevé appel de ce jugement. Aux termes de ses dernières conclusions du 6 décembre 2022, la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne sollicite de la Cour qu'elle : - infirme le jugement déféré qui n'a maintenu que partiellement l'indû notifié à la société [2], - confirme la décision de la commission de recours amiable du 17 décembre 2018 qui a maintenu l'indu de la société [2] à hauteur de 7 586,21 euros, - condamne la société [2] au paiement de : - la somme de 7 586,21 euros en principal, outre les intérêts de droit, - éventuels frais de signification et d'exécution. Par ses dernières conclusions enregistrées le 9 janvier 2023, la société [2] demande à la Cour de : A titre principal, - infirmer le jugement déféré en ce qu'il a condamné la société [2] à verser à la caisse la somme de 1 655,91 euros, - juger que la rétrocession due à la caisse s'élève à la somme de 498,75 euros, - débouter la caisse du surplus de ses demandes, - condamner la caisse à lui verser la somme de 3 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens, A titre subsidiaire, - confirmer le jugement déféré en ce qu'il a fixé la rétrocession due à la caisse à la somme de 1 655,91 euros, - débouter la caisse de ses demandes, - la condamner à lui verser la somme de 3 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. Motifs de la décision En application des dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transport mentionnés à l'article L 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Selon l'article L322-5 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé. Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. L'article R322-10 du code de la sécurité sociale prévoit que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants: a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée ... L'article R322-10-2 précise que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori. Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation. Sur les factures sans prescription médicale ou absente du lot Il résulte des vérifications opérées par la caisse d'une part, que la société n'était pas en mesure de présenter, lors du contrôle, les factures n° 1600036, 1600206 et d'autre part, que la facture n° 1600029 ne comportait pas de prescription médicale. La société ne produit aucun élément contraire. L'indu est donc justifié. Sur les facturettes incohérentes avec le trajet prescrit La société n'oppose aucun argument et aucune pièce aux constatations de la caisse concernant les anomalies de la facture n° 1500891. L'indu est donc justifié. Sur l'incompatibilité des horaires mentionnés sur la facture avec ceux des facturettes L'indu concernant les factures n° 1600020, 1600027, 1600024, 1600244 n'est pas contesté par la société. Il sera donc validé. Sur l'indu relatif à une mauvaise application du kilométrage La convention locale conclue le 24 janvier 2014 entre les entreprises de taxi et la la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne prévoit en son annexe 5 que la prise en charge des frais de transport est calculée sur la base du trajet le plus rapide du site Google Maps sauf pour les transports vers [Localité 4] et [Localité 5]. La caisse détaille dans ses conclusions les factures concernées par des dépassements de trajets et justifie le calcul des indus au regard du kilométrage indiqué par Google maps. Elle joint, en outre, les pièces afférentes. Les factures litigieuses enregistrées sous les numéros suivants 1600093 à 1600095, 1600117, 1600150 à 1600157, 1600164 à 1600166, 1600172, 1600178, 1600213, 1600253, 1600284, sont discutées par la société qui produit d'une part, un tableau récapitulant les factures, l'objet du déplacement, les justificatifs, le nombre de kilomètres parcourus calculés à partir de Google maps et le calcul des frais de transport en résultant, d'autre part, les factures et une capture d'écran du trajet le plus rapide sur Google maps. Au regard de ces justificatifs et compte tenu du fait que la notion de trajet le plus rapide varie en fonction des conditions de circulation et surlesquelles la caisse ne s'explique pas, la cour retient que la société justifie suffisamment de la conformité des factures avec les dispositions de la convention relatives au trajet le plus rapide. Cet indu de 2542,29 euros sera, en conséquence, annulé. Sur l'indu relatif à une mauvaise application des tarifs de la convention locale de la Dordogne La convention locale en date du 24 janvier 2014 fixe en son annexe 5 les tarifs applicables aux transports de patients à compter du 6 février 2015 dans le département de la Dordogne. La caisse a constaté des facturations de transport appliquant des tarifs non conformes à la convention. Ainsi, la société a appliqué un tarif correspondant à des transports : - pour hospitalisation, alors que la case hospitalisation n'est pas cochée, - pour des séances de dialyse, de chimiothérapie ou pour des scintigraphies ou TEP Scan sans que la dénomination exacte de ces actes ne figure sur le volet médical de la prescription, - dont le kilométrage n'ouvrait pas droit au tarif retenu Sont en cause les factures enregistrées sous les numéros suivants : 1500896, 1500897, 1600074, 1600079, 1600100, 1600150 à 1600157, 1600191, 1600203, 1600213, 1600237, 1600247, 1600278. La société ne conteste pas les règles applicables. Elle soutient qu'elles donnent lieu à interprétation ce qui a, d'ailleurs, conduit à une révision de la convention sur notamment la prise en charge des transports dans les centres d'accueil thérapeutique à temps partiel. Toutefois, la caisse établit les erreurs de facturation pour chaque cas concerné de sorte que l'indu sera validé. Sur la mauvaise application des taux de prise en charge au regard des prescriptions Il s'agit des transports facturés à des taux de remboursement à 100% alors que la prescription médicale qui ne mentionne pas une affection y donnant droit n'autorise qu'un taux de remboursement à 65%. Sont en cause les factures enregistrées sous les numéros suivants : 1500878, 1600075, 1600099, 1600101, 1600127, 1600182, 1600211, 1600214, 1600248, 1600256. La société fait valoir qu'il ne lui appartient pas de contrôler la régularité de la prescription et qu'elle ne peut se substituer au médecin. La société qui a l'obligation d'appliquer les tarifs de transports en fonction des prescriptions médicales ne peut, cependant, valablement facturer un transport à un taux de 100% de remboursement lorsque la prescription médicale ne mentionne pas que le patient est exonéré du ticket modérateur au titre, notamment, d'une affection de longue durée ou d'un accident du travail. Les erreurs de facturation retenues par la caisse n'étant pas utilement contestées, l'indu sera validé. Sur le remboursement des frais de transport pour des prescriptions établies a posteriori La caisse justifie que pour les factures n° 1500361, 1500427, 1500888, 1500892, 1500894, 1500895, 1600023, 1600024, 1600034, 1600035, 1600071, 1600075, 1600076, 1600084, 1600089, 1600162, 1600243, 1600245, 1600247, 1600248, 1600256, les prescriptions médicales ont été établies le jour des soins alors que ceux-ci avaient été réalisés. La société soutient qu'elle ne peut se substituer aux médecins pour compléter les prescriptions mal libellées. Mais, dés lors que la prescription n'a pas été établie préalablement à l'exécution de chaque transport litigieux et que l'urgence n'est pas caractérisée, l'indu réclamé est justifié, conformément aux dispositions légales sus-visées. L'indu sera, en conséquence, validé. Sur les prescriptions médicales incomplètes Sont en cause les factures enregistrées sous les numéros suivants : n° 1500886, 1600038, 1600044, 1600070, 1600085, 1600096, 160133, 1600096, 160133, 160138, 1600158, 1600161, 1600176, 160186, 160194, 160201, 160225, 160228, 160261, 160263, 160279, pour lesquelles la tarification appliquée par la société ne correspond pas à la prescription laquelle ne précise pas que le patient est atteint d'une affection de longue durée. Comme dans les cas précédents, la société observe qu'elle ne peut se substituer au médecin. Mais, la société qui a l'obligation d'appliquer les tarifs de transports en fonction des prescriptions médicales ne peut, cependant, valablement facturer un transport à un taux de 100% de remboursement lorsque la prescription médicale ne mentionne pas que le patient est atteint d'une affection de longue durée. L'indu sera, en conséquence, validé. Sur les transports pour sortie temporaire à but thérapeutique La caisse réclame un indu au motif que les deux factures n° 1600055 et n° 1600107 ne respectent pas les dispositions de la circulaire de la CNAMTS qui, avant l'entrée en vigueur de l'article D 162-17 du code de la sécurité sociale, n'autorisaient la prise en charge pour des sorties thérapeutiques que pour des permissions de sortir de moins de 48h et des patients en ALD. Cet indu non contesté par la société sera validé. Sur les autres demandes Compte tenu de l'annulation de l'indu d'un montant de 2542,29 euros, le montant total de l'indu sera ramené à la somme de 5043,92 euros (7586,21 euros - 2542,29 euros). La société sera condamnée au paiement de cette somme. Le jugement sera réformé en ce sens. L'équité commande d'allouer à la société la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Les dépens seront partagés par moitié dés lors que chaque partie obtient partiellement gain de cause. Par ces motifs La cour, infirme le jugement entrepris statuant à nouveau valide les indus à l'exception de celui relatif à une mauvaise application du kilométraqe qui est annulé condamne la société [2] à payer à la la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne la somme de 5043,92 euros à titre d'indu condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Dordogne à payer à la société [2] la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile dit que les dépens seront partagés par moitié entre chacune des parties. Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière