Tribunal judiciaire, 24 juin 2024. 21/00972

______________________________________________________________________________________________________________ T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01/6 N° RG 21/00972 - N° Portalis DB3T-W-B7F-S5LX TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL Pôle Social Contentieux Général de la Sécurité Sociale JUGEMENT DU 24 JUIN 2024 ___________________________________________________________________________ DOSSIER N° RG 21/00972 - N° Portalis DB3T-W-B7F-S5LX MINUTE N° Notification copie certifiée conforme délivrée par LRAR à M. [L] copie exécutoire à la caisse copie par lettre simple à l’avocat par le vestiaire ___________________________________________________________________________ PARTIES EN CAUSE : DEMANDEUR M. [C] [L], demeurant [Adresse 1] représenté par Me Kossi AMAVI, avocat au barreau de VAL-DE-MARNE, vestiaire : PC92 DEFENDERESSE Caisse primaire d’assurance maladie du VAL-DE-MARNE, division du Contentieux - [Adresse 2] représentée par Mme [P] [J], salariée munie d’un pouvoir DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 16 MAI 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL: PRESIDENTE :Mme Valérie BLANCHET, première vice-présidente ASSESSEURS :M. Didier CRUSSON, assesseur du collège salarié Mme Paulette STRAGLIATI, assesseure du collège employeur GREFFIER :M. Vincent CHEVALIER Décision contradictoire et en dernier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 24 juin 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier. ______________________________________________________________________________________________________________ T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01/6 N° RG 21/00972 - N° Portalis DB3T-W-B7F-S5LX EXPOSE DU LITIGE : Le 9 mai 2019, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a été rendue destinataire d’une demande de bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire du 5 mai 2019 au nom de M.[C] [L] remplie le 5 mai 2019. Le 24 juin 2021, l’intéressé s’est présenté devant la commission des pénalités qui a proposé une pénalité financière à hauteur de 3 920 euros reprochant à M. [L] de ne pas avoir déclaré la totalité de ses ressources perçues lors de sa demande. Ses droits ont été suspendus. Par décision du18 août 2021, le directeur général de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, au regard de cette proposition et de l’avis conforme implicite du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie, a pris la décision de lui appliquer une pénalité financière d’un montant de 1 950 euros en application des articles L 114-7-1 et R.147-6 du code de la sécurité sociale. Par requête du 21 octobre 2021, M. [L] a saisi le social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester cette pénalité. Les parties ont été convoquées à l’audience du 29 novembre 2023, date à laquelle l’affaire a été renvoyée à l’audience du 20 mars 2024 puis à celle du 16 mai 2024. Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, M. [L] a demandé au tribunal d’annuler la pénalité administrative, de débouter la caisse de ses demandes, de la condamner à lui verser la somme de 6 000 euros à titre de dommages-intérêts outre la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre les dépens. Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de condamner M. [L] à lui verser la somme de 1 950 euros au titre de la pénalité et de le débouter de ses demandes. MOTIFS ; Sur le bien fondé de la pénalité Le requérant soutient que l’article R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas l’omission de déclaration de ressources mais seulement une fausse déclaration. Seule les dispositions de l’article R. 147-6 et R. 147-6-1 du code de la sécurité s’appliquent de sorte que la pénalité ne peut être supérieure à 3377 euros en 2019. Il conteste être à l’origine d’une fraude mais reconnaît avoir commis une erreur de bonne foi. L’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale relative à la Couverture Universelle Complémentaire ( ci-après CMU-C) prévoit que : Les personnes résidant de manière stable et régulière dans les conditions prévues à l’article L. 111-1-3 et bénéficiant de la prise en charge des frais de santé mentionné à l’article L. 160-1 dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret et revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L. 161-25 ont droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies à l’article L. 861-3. L’article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, énonce que: I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; ... II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; 1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; 2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; 3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; 4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ; 5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ; ... III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur: a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ; c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire. En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1. Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné. Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits. V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. ... VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. En l’espèce, le formulaire de demande a été rédigé au nom de M. [L] le 5 mai 2019.Il est précisé que les revenus de la famille qui comporte cinq personnes s’élève pour l’année 2018 à un montant total de 11 657 euros pour la période de référence qui court du 1er mai 2018 au 30 avril 2019. Or, à la suite des investigations menées par la caisse dans le cadre de son droit de communication, l’organisme a constaté qu’il n’avait pas déclaré l’ensemble de ses ressources et qu’il avait omis de déclarer des virements d’Audiens Prévoyance pour un montant de 11 415, 24 euros, une bourse de l’enseignement supérieur pour un montant de 834, 50 euros, des remises de chèques, des dépôts en espèces pour un montant total non déclaré de 68 282 euros. Il fait valoir qu’il est de bonne foi, qu’il n’a pas eu la volonté de dissimuler une ressource pour bénéficier indûment d’un avantage et qu’il a commis une erreur en déclarant de manière incomplète ses ressources. Il appartient au tribunal de vérifier l’adéquation entre la pénalité infligée et le manquement reproché. Le tribunal constate que le requérant a omis de déclarer les deux tiers de ses ressources alors que le formulaire de demande est particulièrement clair sur les sommes à déclarer puisque doit être portée à la connaissance de la caisse toute somme perçue quelque soit son origine. Cette ommission d’importance ne permet pas de retenir la bonne foi du demandeur. Compte tenu des circonstances de l’espèce, la pénalité financière doit être fixée à la somme de 1 500 euros. Sur la demande de dommages-intérêts Le requérant sollicite la somme de 6 000 euros à titre de dommages-intérêts reprochant à la caisse son attitude dilatoire pour éviter toute prise en charge. Elle lui reproche un harcèlement judiciaire et sa résistance abusive. Le tribunal constate que la caisse a exercé son droit de communication conformément aux articles L. 114-19 à L.114-21 du code de la sécurité sociale, qu’elle a répondu à sa demande d’information le 10 juin 2021 et qu’il s’est présenté devant la commission des pénalités le 24 juin 2021 pour formuler ses observations. La preuve d’une attitude dilatoire de la caisse, d’un harcèlement judiciaire ou de sa résistance abusive qui serait à l’origine d’un préjudice n’est pas établie. En conséquence, le tribunal déboute M. [L] de sa demande. Sur les demande accessoires M. [L], qui succombe à l’instance, doit être condamné aux dépens. Il est débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : - Fixe à la somme de 1 500 euros le montant de la pénalité financière qui doit être infligée à M. [C] [L] ; - Condamne M. [C] [L] au paiement de cette somme au profit de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne ; - Déboute M. [C] [L] de sa demande de dommages et intérêts ; - Déboute M. [C] [L] du surplus de ses demandes ; - Rappelle que l’exécution provisoire est de droit ; - Condamne M. [C] [L] aux dépens. Le GREFFIER La PRESIDENTE