Cour d'appel, 28 février 2024. 22/02188

28/02/2024 ARRÊT N°114/2024 N° RG 22/02188 - N° Portalis DBVI-V-B7G-O2ST OS/IA Décision déférée du 12 Mai 2022 - TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de CASTRES - 21/00592 Mme [L] [Y] [C] C/ S.A. GENERALI ASSURANCES S.A. GENERALI VIE CONFIRMATION Grosse délivrée le à REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS *** COUR D'APPEL DE TOULOUSE 3ème chambre *** ARRÊT DU VINGT HUIT FEVRIER DEUX MILLE VINGT QUATRE *** APPELANT Monsieur [Y] [C] [Adresse 2] [Adresse 2] Représenté par Me Gilles SOREL, avocat postulant au barreau de TOULOUSE et par Me Marie BELLEN-ROTGER de la SCP PAMPONNEAU TERRIE PERROUIN BELLEN-ROTGER, avocat plaidant au barreau de TOULOUSE INTIMÉ S.A. GENERALI ASSURANCES poursuites et diligences de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Adresse 1] Représentée par Me Elisabeth LAJARTHE de la SELARL DBA, avocat postulant au barreau de TOULOUSE et par Me Olivia RISPAL CHATELLE de la SCP SCP LDGR, avocat plaidant au barreau de PARIS INTERVENANT VOLONTAIRE S.A. GENERALI VIE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Adresse 1] Représentée par Me Elisabeth LAJARTHE de la SELARL DBA, avocat postulant au barreau de TOULOUSE et par Me Olivia RISPAL CHATELLE de la SCP SCP LDGR, avocat plaidant au barreau de PARIS COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions des articles 805 et 907 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 27 Septembre 2023, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant E.VET et O.STIENNE, conseillers chargés du rapport. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : C. BENEIX-BACHER, président O. STIENNE, conseiller E.VET, conseiller Greffier, lors des débats : M. BUTEL ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties - signé par O. STIENNE, pour le président empêché, et par M. BUTEL, greffier de chambre. FAITS Le 26 février 2002, M. [Y] [C] a adhéré au contrat collectif d'assurance sur la vie dénommé Atout Prévoyance n°930710 à effet du 1er avril 2002 souscrit par l'association Aigle auprès de Eagle Star Vie aux droits de laquelle vient la SA Générali Vie. Un avenant a été régularisé le 18 décembre 2016 à effet du 1er janvier 2007. M. [C] a souscrit aux garanties suivantes : - capital décès ou invalidité absolue et définitive, toutes causes - indemnités journalières et rente invalidité payables jusqu'à 65 ans - avec franchise 15 jours, réduite à 3 jours en cas d'hospitalisation ou d'accident - exonération du paiement des cotisations(franchise 15 jours) Le 29 juillet 2015, M. [Y] [C], qui exerçait la profession d'élagueur, en qualité de salarié, a été victime d'un accident du travail. En manipulant une tronçonneuse, il a été victime d'une plaie profonde de la face antérieure du poignet gauche, déficitaire sur le nerf médian. Il a été placé en arrêt de travail. Le médecin conseil de la MSA a considéré son état consolidé à la date du 30 septembre 2018. Il lui a été reconnu un taux d'IPP de 45% au titre de la législation sur les risques professionnels. Ce taux tient compte des séquelles définitives suivantes : - une cicatrice à la face ventrale de l'avant-bras de 10 cm, sensible, - un enraidissement des doigts, y compris du pouce, avec des doigts tenus en extension au niveau des IPP et aspect en col de cygnes des IDP prédominant sur la 3ème, 4ème et 5ème rayon - des troubles sensitifs sur le territoire du nerf médiant et du nerf radial en sous cicatriciels - une perte de moitié de la fonctionnalité de la main. La SA Générali Vie a procédé au versement des indemnités journalières dues en application du contrat sur la période maximale de 1095 jours. Au terme de l'arrêt de travail, l'assureur a mandaté son médecin conseil, le Docteur [R] à [Localité 3], qui a établi un rapport d'expertise en date du 4 septembre 2018. Le Dr [R] retenait, au terme de son rapport, en raison d'une consolidation contractuelle, les taux suivants : -taux d'incapacité fonctionnelle : 12% -taux d'incapacité professionnelle : 100% par rapport à la profession d'élagueur. Le 3 octobre 2018, la SA Générali Vie a adressé à M. [C] un courrier notifiant un refus de versement de la rente invalidité au motif que, son taux global d'invalidité, résultant de la combinaison du taux d'incapacité fonctionnelle et du taux d'incapacité professionnelle, est inférieur au seuil contractuellement requis de 33% selon le tableau à double entrée figurant dans la notice (article 9.4). M. [C] a contesté cette décision par lettre recommandée du 28 avril 2020 et la SA Générali Vie a maintenu sa position. PROCEDURE Par acte du 28 avril 2021 , M. [Y] [C] a fait assigner la SA Genérali Iard devant le Tribunal judiciaire de Castres aux fins de voir condamner l'assureur à lui verser la rente invalidité en application du contrat d'assurance et ce à compter de la date de consolidation fixée au 30 septembre 2018 ; subsidiairement , aux fins de voir ordonner une mesure d'expertise médicale confiée à un médecin orthopédiste avec pour mission de déterminer le taux d'incapacité fonctionnelle selon le barème indicatif des taux d'invalalidité permanente résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles annexé à l'arrêté du 10 janvier 1995. La SA Générali Vie est intervenue volontairement à l'instance. Par jugement contradictoire du 12 mai 2022, le Tribunal Judiciaire de Castres a': - débouté M. [C] de l'intégralité de ses demandes, - condamné M. [C] aux dépens. Pour se déterminer ainsi, le tribunal a retenu qu'il n'était pas possible d'assimiler IPP et incapacité fonctionnelle et d'affirmer que l'application du barême de la sécurité sociale pour des constatations médicales identiques entrainerait un tel différentiel de 45 à 12%. * Par déclaration en date du 10 juin 2022, M. [C] a interjeté appel du jugement , en ce qu'il l'a débouté de ses demandes. MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES M. [C], dans ses dernières écritures en date du 28 juin 2023 demande à la cour de : -Vu l'article 462 du code de procédure civile, - réparer l'omission de statuer du Tribunal quant à l'intervention volontaire de la SA Générali Vie et la mise hors de cause de la SA Générali Iard Ce faisant, -prononcer la mise hors de cause de la S.A. Générali Iard, et recevoir la SA. Générali Vie en son intervention volontaire, en sa qualité d'assureur du contrat Atout Prévoyance. Vu l'article 1134 du code civil, Vu l'article L133-2 du code de la consommation Vu les articles 1188 et 1189 du code civil, -réformer le jugement rendu par le Tribunal Judiciaire de Castres le 12 mai 2022 en ce qu'il a débouté M. [C] de ses demandes et statuant à nouveau, - condamner la compagnie d'assurance Générali Vie à payer à M. [Y] [C] la rente invalidité au taux professionnel de 100% et fonctionnel de 47% en application du contrat d'assurance litigieux et ce à compter de la date de consolidation fixée au 30 septembre 2018 avec intérêt à taux légal à compter de cette date, A titre subsidiaire, - ordonner une expertise médicale, confiée à un médecin orthopédiste avec pour mission de déterminer le taux d'incapacité fonctionnelle selon le barème indicatif des taux d'invalidité permanente résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles, annexé à l'arrêté du 10 janvier 1995, En tout état de cause, - condamner la compagnie d'assurance Générali Vie à payer à M.[Y] [C] la somme de 3.000 € à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral - condamner la compagnie d'assurance Générali Vie à verser à M. [C] la somme de 5.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre, - condamner la compagnie d'assurance Générali Vie aux entiers dépens de première instance et d'appel. Il fait valoir essentiellement que : -l'objet du contrat est de le prémunir contre l'impossibilité de se maintenir dans son activité professionnelle en raison d'une incapacité ou d'une invalidité - le contrat ne précise pas le barème sur lequel doit être évalué le taux d'incapacité fonctionnelle ; il est nécessaire d'interpréter le contrat en la faveur de l'assuré ; il est simplement indiqué 'l'incapacité fonctionnelle est appréciée par le médecin conseil sur la base des informations qui lui sont transmises' -en conséquence, il convient d'évaluer le taux d'incapacité fonctionnelle d'après le barème indicatif des taux d'invalidité permanente résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles, eu égard à l'objet du contrat et à la nature de l'accident ; le barème de la sécurité sociale est compatible avec les dispositions contractuelles, -il a présenté une rechute le 15 septembre 2020 , son état a été consolidé le 30 juin 2021 et le médecin conseil de la Caisse a fixé un taux d'IPP à 47%;cette évaluation du taux d'IPP ne prend en compte que l'incapacité fonctionnelle évaluée selon le barème indicatif d'invalidité et les facteurs mentionnés par l'article L 434-2 du code de la sécurité sociale ; il convient de retenir ce taux d'incapacité fonctionnelle de 47% -eu égard au taux d'incapacité professionnelle de 100% et de ce taux d'incapacité fonctionnelle de 47% , le taux d'invalidité est donc supérieur à 33% ; en conséquence la rente invalidité est due. -subsidiairement, il sera fait droit à sa demande d'expertise au vu des pièces médicales produites fondant sa contestation -la résistance abusive de l'assureur qui s'est déraisonnablement refusé à revoir sa position et n'a pas communiqué d'information sur le choix du barème d'évaluation des incapacités lui cause un préjudice moral évalué à 3000 €. * Par dernières conclusions du 11 Août 2023 la SA Genérali Assurances et la SA Généralie Vie demandent à la cour de : A titre liminaire, Vu l'article 462 du Code de procédure civile, -réparer l'omission de statuer du Tribunal quant à l'intervention volontaire de la SA Générali Vie, -prononcer la mise hors de cause de la SA Générali Assurances, Vu l'article 1134 ancien du Code civil dans sa version applicable lors de la conclusion du contrat d'assurance souscrit par M.[C], Vu le taux de notification de la MSA du 8 avril 2019 qui retient un taux d'incapacité global de 45% tenant compte tant de conséquences fonctionnelles que professionnelles de M. [C]. -confirmer le jugement entrepris en toutes ces dispositions -débouter M. [C] de l'intégralité de ses demandes. -condamner M. [C] au paiement de la somme de 2800€ au titre de l'article 700 du code de Procédure Civile, -le condamer en tous les dépens. La SA Genéralie Vie fait valoir essentiellement que : -au vu des dispositions contractuelles, des documents médicaux produits, de l'examen de M. [C] et en application du barème de droit commun, à savoir le barème du Concours Médical, l'expert [R] a retenu un taux d'incapacité fonctionnelle de 12% :« l'examen effectué ce jour, a retrouvé une diminution de la force de la main gauche chez un droitier, une légère diminution de flexion des doigts longs entraînant une difficulté pour les gestes fins et les prises, un flessum des interphalangiennes distales des doigts longs et des troubles sensitifs prédominant au niveau de l'éminence thénar et des trois premiers doigts. » -le taux de 12% fixé est parfaitement justifié à la lecture du barème de commun disposant qu'une « raideur combinée dans le secteur utile flexion extension, inclinaison latérales et prono ' supination » du poignet gauche, non dominant, puisque l'assuré est droitier, entraîne un taux d'incapacité fonctionnelle de 3 à 12%, - une raideur articulaire des quatre derniers doigts génère une incapacité fonctionnelle jusqu'à 3%. -en l'absence d'un barème spécifique imposé par le contrat, il est d'usage et de jurisprudence constante de faire application du barème de droit commun -pour les besoins de la cause, si M. [C] veut imposer un autre barème à l'assureur, encore faut-il que ce barème soit compatible avec les dispositions contractuelles. -en l'espèce pour apprécier si l'assuré pouvait ou non prétendre au bénéfice de la rente d'invalidité, les parties ont très clairement voulu séparer, d'une part, l'incapacité professionnelle, d'autre part, l'incapacité fonctionnelle, puis croiser ces deux taux distincts dans un tableau à double entrée, conformément à l'article 9.4 de la notice d'assurance. -Il est donc impossible d'appliquer le taux d'IPP du barème accident du travail au contrat Atout Prévoyance liant M.[C] à Générali Vie sauf à le dénaturer complètement. -pour finir, M. [C] n'apporte pas la preuve qu'au regard d'un barème de son choix mais compatible avec le contrat, son taux d'incapacité fonctionnelle lui ouvrirait droit à garantie, -à titre surabondant, la fixation d'un taux d'incapacité fonctionnelle de 47% comme le souhaiterait M. [C] est sans commune mesure avec son état. -elle s'oppose fermement à la demande d'expertise n'ayant pas vocation à suppléer la carence d'une partie dans l'administration de la preuve, étant constaté l'absence totale d'éléments médicaux nouveaux à l'appui de la demande de M. [C] -si par impossible il était fait droit à cette demande, l'incapacité fonctionnelle de M. [C] ne pourrait être appréciée qu'en application du barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun, dit le Barème du Concours Médical. -aucune faute, de nature à révéler un abus de droit, n'a été commise par la SA Générali Vie . * L'ordonnance de clôture est intervenue le 11 septembre 2023. La cour pour un plus ample exposé des faits ,prétentions et moyens des parties se réfère expressément aux dernières conclusions des parties et au jugement entrepris. MOTIFS Sur l'omission de statuer En vertu des dispositions de l'article 463 du code de procédure civile, et comme les parties le reconnaissent, il convient de réparer l'omission de statuer affectant la décision déférée, le premier juge ayant omis de mettre hors de cause la SA Générali Assurances et de recevoir la SA Générali Vie en son intervention volontaire. Sur les demandes de M. [C] M. [C] sollicite le versement de la rente invalidité prévue en application du contrat. Au terme de l'article 9.4 de la notice d'information, il est prévu qu' au cours de la période de versement des indemnités journalières au titre de l'incapacité totale de travail et au plus tard à l'issue de la période de 1095 jours d'arrêt de travail, l'assureur statue sur l'état de santé de l'assuré selon un tableau déterminant le taux d'invalidité de l'assuré. Le taux global d'invalidité (noté T) résulte de la combinaison du taux d'incapacité fonctionnelle et du taux d'incapacité professionnelle de l'Assuré. L'incapacité professionnelle est appréciée par le médecin conseil de l'assureur, dans la profession exercée au moment de l'accident ou de la maladie telle qu'indiquée sur la demande d'adhésion ou ultérieurement notifiée à l'assureur, et toute profession susceptible d'être exercée après avoir suivi, s'il y a lieu, une période de formation ou de stage. L'incapacité fonctionnelle est appréciée par le médecin conseil de l'assureur, sur les bases des informations qui lui sont transmises. L'assureur garantit le paiement mensuel d'une rente invalidité calculée comme suit : -si le taux d'invalidité est supérieur ou égal à 66%, elle est égale à une mensualité d'Indemnité journalière, -si le taux d'invalidité (noté T) est compris entre 33 et 66%, elle est égale à T- 33 /33 que multiplie une mensualité d'indemnités journalières -si le taux d'invalidité est inférieur ou égal à 33%, le versement des indemnités journalières cesse et il n'y a pas lieu à versement de la rente invalidité. Le Dr [R], médecin conseil de l'assureur, retient, au terme de son rapport en date du 23 Août 2018, au vu d'une consolidation contractuelle, un taux d'incapacité fonctionnelle de 12% et un taux d'incapacité professionnelle de 100% par rapport à la profession d'élagueur. Le médecin conseil a relevé une diminution de la force de la main gauche chez un droitier, une légère diminution de flexion des doigts longs entrainant une difficulté pour les gestes fins et les prises, un flessum des interphalangiennes distales des doigts longs et des troubles sensitifs prédominants au niveau de l'éminence thénar et des trois premiers doigts. Au terme du contrat, la combinaison de ces deux taux entraine un taux global d'invalidité inférieur au seuil contractuel requis de 33% pour ouvrir droit au versement de la rente d'invalidité. M. [C] conteste le taux d'incapacité fonctionnelle retenu par l'assureur et soutient ,que dans le silence du contrat , il convient de retenir le taux de d'incapacité professionnelle permanente évalué à hauteur de 45 % par le médecin conseil de la MSA , porté à 47 % suite à une rechute en juin 2021. Seule la définition contractuelle du taux d'invalidité est applicable. Le taux d'IPP de 45 % puis de 47 % retenu par la MSA prend en compte les conséquences fonctionnelles et professionnelles sur la capacité de travail de M. [C]. Or, le taux global d'invalidité au sens du contrat résulte clairement de la combinaison du taux d'incapacité fonctionnelle et du taux d'incapacité professionnelle de l'assuré, ce dernier taux ayant bien été pris en compte en l'espèce et ce à hauteur de 100%. Il ne peut donc être pris en considération au titre de l'incapacité fonctionnelle, sauf à dénaturer les termes du contrat, le taux d'IPP retenu par la MSA dans le cadre de la législation des accidents du travail qui en donne une autre définition. S'il est exact que le contrat ne mentionne pas le barème applicable pour évaluer l'incapacité fonctionnelle, M. [C] n'établit pas qu'au regard d'un barème de son choix compatible avec le contrat, son taux d'incapacité fonctionnelle lui ouvrirait droit à garantie. Enfin, il doit être relevé qu'afin d'obtenir la rente d'invalidité, le taux d'incapacité fonctionnel minimal devant être obtenu au terme du contrat est bien supérieur (plus du double) à celui retenu par le médecin expert de l'assureur. Il convient de relever que M. [C] ne produit aucune pièce médicale , autre que les rapports du médecin conseil dans le cadre de l'accident du travail, permettant de contredire l'avis médical du médecin de l'assureur ayant appliqué le barème d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun, dit le barème du concours médical. Sa demande subsidiaire d'expertise médicale ne peut donc être accueillie en application de l'article 146 du code de procédure civile qui dispose qu'une telle mesure ne peut être ordonnée pour suppléer la carence des parties. Dès lors, la décision du premier juge doit être confirmée en ce qu'elle a débouté M. [C] de ses demandes de versement de la rente invalidité et d'expertise. Il en est de même de la demande en dommages et intérêts, aucune résistance abusive de l'assureur n'étant établie dans la gestion du sinistre. Sur les demandes annexes M. [C] devra supporter les dépens d'appel en sus de ceux de la première instance comme retenu par la décision entreprise. L'équité commande le rejet des demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile en appel comme en première instance, la décision déférée étant confirmée de ce chef. PAR CES MOTIFS La cour , Confirme la décision entreprise en toutes ses dispositions. Et réparant l'omission de statuer affectant la décision déférée : Met hors de cause la SA Générali Iard Reçoit l'intervention volontaire de la SA Générali Vie Y ajoutant, Déboute les parties de leur demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile Condamne M. [Y] [C] aux dépens d'appel. LE GREFFIER P/LE PRESIDENT EMPÊCHÉ M.BUTEL O.STIENNE