Cour d'appel, 14 mars 2024. 22/00094

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 14 MARS 2024 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 22/00094 - N° Portalis DBVJ-V-B7G-MP5D CPAM DE LA GIRONDE c/ Monsieur [P] [G] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 14 décembre 2021 (R.G. n°20/00335) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 05 janvier 2022. APPELANTE : CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] rerpésentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX INTIMÉ : Monsieur [P] [G] né le 13 Octobre 1970 à [Localité 2] de nationalité Française Profession : Sans profession, demeurant [Adresse 1] représenté par Me Jacques CHAMBAUD de la SELARL CABINET JACQUES CHAMBAUD, avocat au barreau de BORDEAUX substitué par me Flora DAUCHE COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 avril 2024, en audience publique, devant Madame Sophie Lésineau, conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Monsieur Eric Veyssière, président Madame Sophie Lésineau, conseillère Madame Valérie Collet, conseillère qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. EXPOSE DU LITIGE M. [G] a déclaré un épuisement professionnel qui a été pris en charge au titre de la législation professionnelle par décision de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse en suivant) en date du 2 octobre 2013. Par une décision du 1er août 2017, un taux d'incapacité permanente de 80% lui a été attribué. Le 28 septembre 2018, M. [G] a déposé une demande de prestation complémentaire pour recours à une tierce personne rejetée par la caisse le 6 octobre 2017. Le 20 novembre 2017, M. [G] a contesté cette décision devant le tribunal du contentieux de l'incapacité de Bordeaux. Par jugement du 14 décembre 2021 le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : -dit qu'à la date de la demande, le 28 septembre 2017, M. [G] avait droit à l'attribution d'une prestation complémentaire pour recours à tierce personne ; -fait droit au recours de M. [G] à l'encontre de la décision de la caisse en date du 6 octobre 2017 ; -rappelé que le coût de la consultation médicale diligentée était à la charge de la caisse nationale d'assurance maladie ; -dit que chacune des parties conserverait la charge de ses propres dépens ; -dit n'y avoir lieu à ordonner l'exécution provisoire du jugement. Par déclaration du 5 janvier 2022, la caisse a relevé appel de ce jugement. Aux termes de ses dernières conclusions enregistrées le 31 octobre 2022, la caisse sollicite de la cour qu'elle : -la reçoive en ses demandes et l'en déclare bien fondée ; -infirme en toutes ses dispositions le jugement entrepris ; A titre principal : -déboute M. [G] de l'intégralité de ses demandes ; -condamne M. [G] à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, outre au entiers dépens ; A titre subsidiaire : -ordonne avant dire droit une expertise médicale judiciaire de M. [G] afin de déterminer si, à la date de sa demande de prestation complémentaire pour recours à tierce personne le 28 septembre 2017, celui-ci pouvait réaliser seul les actes de la vie ordinaire au sens des articles L 434-2 et D 434-2 du code de la sécurité sociale. Au soutien de son appel, la caisse produit aux débats une note de son médecin-conseil concluant à une discordance entre les incapacités alléguées et l'absence d'anomalies retrouvées à l'issue des nombreux examens médicaux réalisés. L'organisme de sécurité social considère que M. [G] ne démontre pas en quoi il est empêché de réaliser les actes ordinaires de la vie définis à l'article D 434-2 du code de la sécurité sociale. Aux termes de ses dernières conclusions enregistrées le 28 novembre 2022, M. [G] demande à la cour de : -déclarer la caisse recevable mais mal fondée en son appel ; En conséquence, -confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ; -condamner la caisse à lui verser la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre aux entiers dépens ; -débouter la caisse de toutes ses demandes plus amples et contraires. M. [G] indique souffrir depuis 2013 d'un épuisement psychologique et physique à l'origine de troubles somatoformes avec des difficultés motrices, une hémiparésie gauche et des chutes fréquentes associées à des troubles cognitifs. Ces atteintes engendrent chez lui une incapacité à se lever ou se déplacer seul, à gérer ses courses et son traitement médical, à préparer et prendre ses repas, à sortir seul de son domicile en cas de danger, à s'habiller, se déshabiller et à faire sa toilette. Il a besoin d'une aide humaine pour se déplacer en raison de fréquentes chutes et pour effectuer des démarches administratives. L'affaire a été fixée à l'audience du 25 janvier 2024, pour être plaidée. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. MOTIFS DE LA DECISION L'article L 434-2 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version en vigueur du 23 décembre 2015 au 16 avril 2023, que : "Le taux de l'incapacité permanente est déterminé d'après la nature de l'infirmité, l'état général, l'âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d'après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d'un barème indicatif d'invalidité. Lorsque l'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, la victime a droit à une rente égale au salaire annuel multiplié par le taux d'incapacité qui peut être réduit ou augmenté en fonction de la gravité de celle-ci. La victime titulaire d'une rente, dont l'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, a droit à une prestation complémentaire pour recours à tierce personne lorsqu'elle est dans l'incapacité d'accomplir seule les actes ordinaires de la vie. Le barème de cette prestation est fixé en fonction des besoins d'assistance par une tierce personne de la victime, évalués selon des modalités précisées par décret. Elle est revalorisée au 1er avril de chaque année par application du coefficient mentionné à l'article L 161-25. En cas d'accidents successifs, le taux ou la somme des taux d'incapacité permanente antérieurement reconnue constitue le point de départ de la réduction ou de l'augmentation prévue au deuxième alinéa pour le calcul de la rente afférente au dernier accident. Lorsque, par suite d'un ou plusieurs accidents du travail, la somme des taux d'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, l'indemnisation se fait, sur demande de la victime, soit par l'attribution d'une rente qui tient compte de la ou des indemnités en capital précédemment versées, soit par l'attribution d'une indemnité en capital dans les conditions prévues à l'article L 434-1. Le montant de la rente afférente au dernier accident ne peut dépasser le montant du salaire servant de base au calcul de la rente. Lorsque l'état d'invalidité apprécié conformément aux dispositions du présent article est susceptible d'ouvrir droit, si cet état relève de l'assurance invalidité, à une pension dans les conditions prévues par les articles L 341-1 et suivants, la rente accordée à la victime en vertu du présent titre dans le cas où elle est inférieure à ladite pension d'invalidité, est portée au montant de celle-ci. Toutefois, cette disposition n'est pas applicable si la victime est déjà titulaire d'une pension d'invalidité des assurances sociales". L'article R 434-3 du code même code énonce que "I.-Le taux d'incapacité prévu au troisième alinéa de l'article L 434-2 est fixé à 80 %. II.-Le montant annuel de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est fixé par décret. Il ne peut être inférieur au tiers du montant du salaire minimum mentionné au premier alinéa de l'article L 434-16 lorsque la victime ne peut accomplir seule trois ou quatre des actes ordinaires de la vie figurant sur la grille d'appréciation des besoins d'assistance par une tierce personne prévue à l'article D 434-2. Il ne peut être inférieur aux deux tiers du montant de ce salaire minimum lorsque la personne ne peut accomplir seule cinq ou six de ces actes. Il ne peut être inférieur à 100 % ni supérieur à 133 % du montant de ce salaire minimum lorsque la personne ne peut accomplir seule au moins sept de ces actes ou, lorsqu'en raison de troubles neuropsychiques, son état présente un danger pour elle-même ou pour autrui". Selon l'article D 434-2 du code précédemment cité, "I. ' Les besoins d'assistance par une tierce personne de la victime qui remplit la condition d'incapacité minimale mentionnée au troisième alinéa de l'article L 434-2 sont déterminés par le médecin-conseil à partir de la grille d'appréciation des dix actes ordinaires de la vie prévue au II. Le montant mensuel de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est fixé à 541,22 € lorsque la victime ne peut accomplir seule trois ou quatre des dix actes de cette grille, à 1 082,43 € lorsqu'elle ne peut accomplir seule cinq ou six de ces actes et à 1 623,65 € lorsqu'elle ne peut accomplir seule au moins sept de ces actes ou lorsque, en raison de troubles neuropsychiques, son état présente un danger pour elle-même ou pour autrui. II. ' Les actes ordinaires de la vie pris en compte pour la détermination du montant de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne sont énumérés dans la grille suivante : 1. La victime peut-elle se lever seule et se coucher seule ' 2. La victime peut-elle s'asseoir seule et se lever seule d'un siège ' 3. La victime peut-elle se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant ' 4. La victime peut-elle s'installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule ' 5. La victime peut-elle se relever seule en cas de chute ' 6. La victime pourrait-elle quitter seule son logement en cas de danger ' 7. La victime peut-elle se vêtir et se dévêtir totalement seule ' 8. La victime peut-elle manger et boire seule ' 9. La victime peut-elle aller uriner et aller à la selle sans aide ' 10. La victime peut-elle mettre seule son appareil orthopédique ' (le cas échéant)." En l'espèce, le recours formé par M. [G] devant le tribunal du contentieux de l'incapacité de Bordeaux à l'encontre du refus de la caisse de lui attribuer le bénéfice d'une prestation complémentaire pour recours à tierce personne a donné lieu à la mise en 'uvre d'une consultation médicale confiée au docteur [N]. La praticienne a retenu une profonde dépression qu'elle qualifie à la limite de la catatonie, avec un retentissement physique hémi corporel gauche et des troubles cognitifs et relationnels très important. Après examen de l'assuré et des pièces de son dossier, elle a complété un questionnaire reprenant les critères d'attribution de la prestation demandée et en a conclu que l'état de santé de M. [G] ne lui permettait pas de quitter son lit, se vêtir, se dévêtir, se déplacer, préparer sa nourriture, couper les aliments ou se verser un liquide à boire seul. La caisse conteste cette évaluation, au motif qu'aucune anomalie n'a été retrouvée sur les différents comptes-rendus des examens réalisés. Or, force est de constater que : -le rapport de consultation rédigé par le docteur [N] est détaillé et sans ambiguïté; -le médecin-conseil de la caisse lui a attribué un taux d'incapacité permanente partielle de 80% pour un trouble somatoforme avec altération majeure du fonctionnement personnel et social et atteinte fonctionnelle physique à dominante motrice et altération du fonctionnement psychique sous forme d'un état anxio dépressif majeur ; - l'assuré produit aux débats une importante littérature médicale émanant de plusieurs praticiens différents et confirmant l'incapacité à se mouvoir normalement, ainsi que d'importants troubles de l'élocution malgré une prise en charge par kinésithérapie et orthophonie ; - M. [G] a également été examiné par le docteur [I], psychiatre désigné par le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux dans le cadre d'une procédure de reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur, toujours en rapport avec la maladie professionnelle contractée, qui a conclu que "Monsieur [G] présente un handicap diminuant de manière considérable et pérenne son autonomie, au point qu'une tierce personne (sa compagne en l'occurrence) l'assiste dans tous les gestes de la vie quotidienne, et le supplée pour ce qui concerne ses affaires administratives, ses courses et autres activités ménagères. Sa présence constante est nécessaire aujourd'hui et l'était à un degré moindre avant 2017 (assistance et non suppléance). A cette aide s'adjoint l'usage d'un fauteuil roulant pour ses déplacements, un véhicule susceptible d'embarquer cet équipement ('). Les postes de préjudices sont assez similaires à ce que l'on observe chez un traumatisé crânien, à ceci près que le caractère définitif des troubles n'est pas certain" ; - la législation susvisée subordonne l'attribution de la prestation complémentaire à la fixation d'un taux d'incapacité permanente partielle au moins égal à 80% et à l'impossibilité d'effectuer seul certains actes ordinaires de la vie préétablis, indépendamment de savoir si lesdites incapacités résultent ou non d'une anomalie neurologique ou physiologique ; - la caisse ne verse aux débats aucun élément de nature à contredire les très nombreuses constatations médicales de l'étendue des incapacités de M. [G], la note technique du médecin conseil de la caisse en date du 23 dcembre 2021 n'y suppléant pas. Compte tenu de tous ces éléments, la cour confirme donc en toutes ses dispositions le jugement critiqué, sans qu'il y ait lieu d'ordonner une mesure d'expertise médicale, laquelle ne peut avoir pour but de pallier la carence des parties dans l'administration de la preuve. En application de l'article 696 du code de la sécurité sociale, la caisse qui succombe, sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel. Elle sera également condamnée à verser à M. [G] la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code précité. PAR CES MOTIFS La cour, Confirme, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 14 décembre 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux ; Y ajoutant, Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de l'ensemble de ses demandes ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à payer à M. [G] la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens de la procédure d'appel. Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière