Tribunal judiciaire, 26 juin 2024. 22/00722

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL MINUTE N° AUDIENCE DU 26 Juin 2024 AFFAIRE N° RG 22/00722 - N° Portalis DBYC-W-B7G-J47J 88A JUGEMENT AFFAIRE : Société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE-ET-VILAINE Pièces délivrées : CCCFE le : CCC le : PARTIE DEMANDERESSE : Société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] [Adresse 3] [Localité 2] Représentée par Maître Estelle GOURNAY, avocate au barreau de RENNES PARTIE DEFENDERESSE : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE-ET-VILAINE [Adresse 4] [Adresse 1] Représentée par Madame [WY] [U], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL : Présidente : Madame Guillemette ROUSSELLIER Assesseur : Madame Marina COUBARD, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Assesseur : Madame Ghislaine BOTREL-BERTHOIS, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Greffière : Madame Elisabeth BIENVENU lors des débats et Madame Rozenn LE CHAMPION lors du délibéré DEBATS : Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 13 Mars 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 26 Juin 2024 par mise à disposition au greffe. JUGEMENT :contradictoire et en premier ressort ******** EXPOSE DU LITIGE La société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7], a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes afin de contester la notification par la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille et Vilaine (la caisse) d’un indu d’un montant de 6650 € au titre d’anomalies de facturation constatées sur la période du 16 septembre 2020 et 31 janvier 2021. L’entreprise [5] est une société à responsabilité limitée à associé unique spécialisée dans le domaine du commerce de détail d’optique. À ce titre, l’entreprise exerce toutes les opérations sédentaires et ambulantes relatives à l'optique, la lunetterie, la photographie, et l’appareillage de surdité et activités annexes s'y rapportant notamment leur vente transformation et fabrication (magasin d'optique). Elle est composée : -d’un établissement principal domicilié à [Localité 2], siège social de l’entreprise ; -d’un établissement secondaire domicilié à [Localité 7]. L’entreprise [5] dispose ainsi de deux établissements exploitant respectivement sous le nom [6]. Dans le cadre de ses missions de contrôle, le service investigations de la caisse a procédé à l’analyse administrative de l’entreprise [5] pour la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021. Des anomalies de facturation ont été constatées selon la caisse au sein des établissements [6] à [Localité 7] et [Localité 2] sur la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021. La caisse considère que ces anomalies de facturation ont généré : -un indu d’un montant de 6650 € pour le compte de l’établissement [6] à [Localité 7] ; -un indu d’un montant de 9916,38 € pour le compte de l’établissement [6] à [Localité 2]. Par courrier en date du 23 septembre 2021, le service investigations de la caisse a informé l’établissement [6] de [Localité 7] de l’indu constaté d’un montant de 6650€ sur la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021 pour le motif suivant : « Délivrance et facturation d’audioprothèses en l’absence de personnes qualifiées » Par le biais de son gérant, Monsieur [OH] [H], et pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7], l’entreprise [5] a contesté cette notification d’indu auprès de la commission de recours amiable suivant courrier réceptionné le 18 novembre 2021 par la caisse. En sa séance du 21 juin 2022, la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’entreprise et confirmé l’indu initialement notifié. Ce courrier a été réceptionné le 23 juin 2022. Préalablement, suivant un courrier daté du 19 novembre 2021, la caisse a indiqué à [6] à [Localité 7] qu’il est encouru une pénalité financière pour fraude d’un montant compris entre 3248 € et 13 300 € en raison de la fraude. Ce courrier a été réceptionné le 24 novembre 2022. Il a été adressé un courriel par le gérant le 11 décembre 2021 contestant toute volonté de fraude. Par courrier daté du 28 janvier 2022, la caisse a notifié une pénalité de 4000 € à [6] à [Localité 7]. Ce courrier a été réceptionné le 3 février 2022. La société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7], a décidé de poursuivre sa contestation de l’indu de 6650 € notifié au titre de la délivrance et de la facturation d’audioprothèses en l’absence de personnes qualifiées sur la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021 et ce, suivant une requête réceptionnée le 26 juillet 2022 au greffe de la présente juridiction. Suivant des conclusions remises à l’audience du 13 mars 2024, la société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] (la société) demande au tribunal de bien vouloir, à titre principal, constater que les prestations de délivrance d’appareils audioprothèses ont été réalisées par des personnes qualifiées à savoir Madame [B], audioprothésiste ;annuler la décision notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine le 23 septembre 2021 établissant un indu d’un montant total de 6650 € ; annuler la pénalité financière prononcée à l’encontre de l’établissement de [Localité 7] ; annuler la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine du 21 juin 2022 ; À titre subsidiaire, réduire à de plus juste proportion le montant de la pénalité financière notifiée à tort à deux reprises pour une seule entité juridique, la société [5] ; En tout état de cause, recevoir la société [5] en sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;condamner la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine à payer la somme de 1500 € à la société [5] au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;condamner la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine aux dépens. En réponse, suivant des conclusions remises également à l’audience du 13 mars 2024, la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine demande au tribunal de bien vouloir : Sur l’indu notifié par la caisse au regard des anomalies de délivrance et de facturation, confirmer l’exercice illégal de l’activité d’audioprothésiste au sein de l’établissement [6] à [Localité 7] sur la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021 ;confirmer l’indu d’un montant de 6650 € notifié le 23 septembre 2021 par la caisse au titre de la délivrance et de la facturation d’audio prothèses sur la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021 en l’absence de personnes qualifiées au sein de l’établissement [6] à [Localité 7] ; Sur la pénalité financière prononcée par la caisse au titre de l’indu, À titre principal, déclarer irrecevable pour forclusion tout moyen formée par l’entreprise [5] en contestation de la pénalité financière notifiée le 28 janvier 2022 ; À titre subsidiaire, confirmer le caractère frauduleux des actes reprochés à l’entreprise [5] agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] sur la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021 ; En tout état de cause, condamner l’entreprise [5] agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] au paiement de la somme de 6650 € à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au titre de la délivrance et de la facturation d’audio-prothèses sur la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021 en l’absence de personnes qualifiées ;condamner l’entreprise [5] agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] au paiement de la somme de 4000 € à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au titre de la pénalité financière notifiée le 28 janvier 2022 ; rejeter la demande de condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au paiement de la somme de 1500 € en vertu de l’article 700 du code de procédure civile ; débouter l’entreprise [5] agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] de l’ensemble de ses demandes ; condamner l’entreprise [5] agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] au paiement de la somme de 1000 € à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine en application de l’article 700 du code de procédure civile ;condamner l’entreprise [5] agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] aux dépens de l’instance. Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de se référer à leurs conclusions sus-citées, et ce en application de l’article 455 du code de procédure civile. DISCUSSION Sur la contestation de l’indu notifié de 6650 €. La société relève que la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours au motif qu’une seule audioprothésiste était salariée au sein de la société durant la période ayant fait l’objet du contrôle (du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021), Madame [B], audioprothésiste ayant été en arrêt de travail du 17 mars au 3 mai 2020 et du 16 septembre au 25 juillet 2021 alors que seul l’audioprothésiste peut procéder à l’appareillage des déficients de l’ouïe (le choix, l’adaptation, le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de la prothèse et l’éducation prothétique de la personne appareillée). Selon la société, ce raisonnement ne peut être retenu pour les motifs suivants : le déroulement du processus suivant lequel un appareil audio est délivré et facturé permet de constater la distinction essentielle qu’il faut opérer entre d’une part, la notion de délivrance et, d’autre part celles de facturation : la délivrance et la remise de l’appareil par l’audioprothésiste tandis que la facturation ne fait pas partie des tâches devant être réalisées obligatoirement par l’audioprothésiste lui-même, la facturation pouvant être effectué par un aide audioprothésiste ou technicien-audio ; au cours de la période contrôlée du 16 septembre 2000 20 au 31 janvier 2021, l’établissement de [Localité 7] était composé de deux managers sur chaque magasin ([Localité 7] et [Localité 2]), six opticiens répartis équitablement entre les deux magasins (3/3), Madame [B], audioprothésiste présente sur les deux magasins du 28 septembre 2020 (retour de son arrêt travail au 7 octobre 2020 ;la caisse fait état dans sa notification d’un indu de prestations pour lesquelles la société aurait délivré et facturé des dispositifs d’audio prothèses en l’absence de personnes qualifiées, soit en l’absence de Madame [B] alors qu’elle a été présente lors du processus d’appareillage consistant dans le choix de l’appareil, le devis, la délivrance de l’appareil auprès des clients ;aucune des prestations n’est indue dans la mesure où l’audioprothésiste était présente à chaque délivrance d’appareils d’audio prothèses consistant dans le choix, l’adaptation, la délivrance, le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de la prothèse (Madame [WB] [X] dont le devis a été établi le 26 juin 2020 par Madame [B], Madame [WA] [HN] dont le devis a été établi le 31 juillet 2020 par Madame [B], Monsieur [D] [HO] dont le devis a été établi le 24 juillet 2020 par Madame [B], Monsieur [K] [BL] dont le devis a été établi le 7 juillet 2020, Monsieur [L] [C] dont le devis a été établi le 4 août 2020 par Madame [B], Monsieur [IK] [E] dont le devis a été établi le 26 juin 2020 par Madame [B], Monsieur [OI] [PF] dont le devis a été établi le 28 juillet 2020 par Madame [B], Monsieur [S] [R] dont le devis a été établi le 31 juillet 2020 par Madame [B], Madame [O] [P] qui a consulté un ORL le 28 septembre 2020 qui lui a remis une ordonnance prescrivant le port d’un appareillage auditif bilatéral ; Monsieur [J] [W] qui a été vu par Madame [B] le 24 janvier 2020 qui l’a orienté vers un ORL qui a établi une ordonnance le 1er octobre 2020 ; Madame [Z] [N] rendez-vous avec Madame [B] le 20 juillet 2020 et le 5 octobre 2020 de sorte qu’elle a vu l’audioprothésiste) ; le nom de Madame [B] figurant d’ailleurs sur l’ensemble des devis ;ainsi Madame [B] a bien traité les prestations puisqu’elle a été présente à au moins une des étapes du processus d’appareillage soit l’accompagnement des clients dans le choix de l’appareil auditif, l’établissement du devis, la délivrance de l’appareil ; entre la délivrance de l’appareil par l’audioprothésiste et sa facturation, s’intercale un délai de 30 jours correspondant à la période d’essai de l’appareil auditif par le client ; la facturation n’est alors pas systématiquement effectuée par l’audioprothésiste mais par un aide audioprothésiste ou technicien audio qui ne fait que procéder à l’encaissement de l’appareil déjà délivré par l’audioprothésiste ;le recueil des bonnes pratiques de la profession d’audioprothésiste n’a aucune valeur juridique puisqu’il a été établi par le syndicat des audioprothésistes. En réponse, la caisse fait valoir qu’en application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et de la liste des produits et des prestations remboursables (LPP), la délivrance des audio prothèses relève uniquement des audioprothésistes tel que clairement précisé par l’article L. 4361-1 du code de la santé publique. Il est souligné que la remise d’un devis ne correspond pas à la délivrance effective de l’appareil auditif au patient par l’audioprothésiste. La caisse relève qu’il a été constaté que des appareils auditifs ont été délivrés et facturés pour le compte de 15 clients (Madame [WB] [X] pour deux prothèses auditives remboursées le 29 septembre 2020 ; Madame [WA] [HN] pour deux prothèses auditives remboursées le 23 octobre 2020 ; Monsieur [D] [HO] pour une prothèse auditive remboursée le 6 octobre 2020 ; Monsieur [K] [BL] pour deux prothèses auditives remboursées le 15 octobre 2020 ; Madame [Z] [N] pour deux prothèses auditives remboursées le 5 novembre 2020 ; Monsieur [L] [C] pour une prothèse auditive remboursée le 20 novembre 2020 ; Monsieur [IK] [E] pour une prothèse auditive remboursée le 20 novembre 2020 ; Monsieur [OI] [PF] pour deux prothèses auditives remboursées le 3 décembre 2020 ; Monsieur [J] [W] pour deux prothèses auditives remboursées le 14 décembre 2020 ; Monsieur [S] [R] pour deux prothèses auditives remboursées le 18 décembre 2020 ; Monsieur [M] [V] pour deux prothèses auditives remboursées le 18 décembre 2020 ; Madame [O] [P] pour deux prothèses auditives remboursées le 5 janvier 2021 ; Monsieur [G] [RA] [I] pour deux prothèses auditives remboursées le 5 janvier 2021, Monsieur [F] [T] [Y] pour deux prothèses auditives remboursées le 5 janvier 2021 ; Madame [A] [IL] pour deux prothèses auditives remboursées le 5 janvier 2021) soit un total de 6650 € remboursés par la caisse à la société entre le 16 décembre 2020 et le 31 janvier 2021 alors que durant cette période l’établissement de [Localité 7] n’employait qu’une seule audioprothésiste, Madame [B], placé en arrêt travail du 17 mars 2020 au 1er avril 2020 et du 1er septembre 2020 au 1er août 2021 et qu’il n’est pas justifié qu’elles a été remplacée par un audioprothésiste durant sa période d’arrêt travail. Selon la caisse, la société a reconnu avoir délivré et facturé des audio prothèses en l’absence de cette salariée. Il est souligné que c’est le jour de la délivrance effective de l’appareil auditif, dans le respect de la prescription médicale, qui importe puisque seul l’audioprothésiste peut réaliser les réglages et adaptations nécessaires au bénéfice du client et qu’en l’espèce l’audioprothésiste était absente le jour de la date des soins réalisés pour 15 patients. Il convient de rappeler que suivant le premier alinéa de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution. » Il n’est pas contesté que les aides auditives et notamment les audio prothèses sont inscrites à la Liste des Produits et des Prestations Remboursables (ci-après la LPP) en son Titre II – Chapitre 3. L’article L.4361-1 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, prévoit que : « Est considérée comme exerçant la profession d'audioprothésiste toute personne qui procède à l'appareillage des déficients de l'ouïe. Cet appareillage comprend le choix, l'adaptation, la délivrance, le contrôle d'efficacité immédiate et permanente de la prothèse auditive et l'éducation prothétique du déficient de l'ouïe appareillé. La délivrance de chaque appareil de prothèse auditive est soumise à la prescription médicale préalable et obligatoire du port d'un appareil, après examen otologique et audiométrique tonal et vocal. » Il résulte ainsi de ces éléments que l’audioprothésiste a pour mission de procéder à l’appareillage des déficients de l’ouïe, appareillage comprenant : le choix, l’adaptation, la délivrance, le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de la prothèse auditive et l’éducation prothétique du déficient de l’ouïe appareillée. En l’espèce, la société fait valoir que la délivrance est la remise de l’appareil par l’audioprothésiste et que la facturation ne fait pas partie des tâches devant être obligatoirement réalisées par l’audioprothésiste lui-même et qu’entre la délivrance de l’appareil par l’audioprothésiste et sa facturation qui peut être effectuée par un assistant technique en audio prothèses, s’intercale un délai de 30 jours correspondants à la période d’essai de l’appareil auditif par le client justifiant par la même selon elle que l’indu est non fondé, Madame [B] audioprothésiste ayant établi les devis pour des patients (Madame [X], Madame [HN], Monsieur [HO], Monsieur [C], Monsieur [E], Monsieur [PF] et Monsieur [R]). Il convient néanmoins de constater pour ces clients, à l’exception de Madame [X], l’audioprothésiste Madame [B] était en arrêt 30 jours avant la facturation de sorte que le moyen soulevé à ce titre est rejeté, l’audioprothésiste étant bien en arrêt de travail 30 jours avant la facturation. En tout état de cause, il n’est pas justifié que la délivrance est bien intervenue 30 jours avant la facturation, aucun document ne vient le justifier pour l’ensemble des clients visés par l’indu. De plus, après la délivrance, l’audioprothésiste est encore en charge du contrôle d’efficacité immédiate et permanents de la prothèse auditive ainsi que de l’éducation prothétique du déficient de l’ouïe appareillée. Or, il n’est pas justifié que ces phases postérieures à la délivrance du bien ont été effectuées par Madame [B], cette dernière ayant été en arrêt travail du 1er septembre 2020 au 1er août 2021 alors que les prothèses ont été remboursées à compter du 29 septembre 2020 et jusqu’au 5 janvier 2021. Au surplus, pour Madame [O] [P], Monsieur [J] [W], Monsieur [G] [RA] [I] et Madame [Z] [N], il n’est pas justifié que Madame [B] a établi le devis. Il n’est pas contesté par la société que Madame [B] n’a pas été remplacée par un autre audioprothésiste durant sa période d’arrêt de travail. Et, ainsi que le relève la caisse, il résulte du courriel adressé par la société (pièce n°4 de la caisse) qu’il y a une volonté de continuer à délivrer des prothèses mêmes pendant la période d’arrêt de travail de l’audioprothésiste non remplacé. Dans ces conditions, il n’est pas établi que les appareils auditifs ont été délivrés par un audioprothésiste et qu’à la suite de cette délivrance, ce dernier a pu procéder au contrôle d’efficacité ainsi qu’à l’éducation prothétique du déficient de l’ouïe appareillée. Il y a lieu de souligner à ce titre que la société indique bien qu’après la délivrance, il y a un délai d’essai de l’appareil auditif, correspondant bien à cette phase suscitée visée dans l’article L. 4361-1 du code de la santé publique. Les anomalies de facturations relevées par la caisse sont ainsi établies. La société est ainsi condamnée à rembourser les sommes indûment perçues étant observé qu’il n’est formulé aucune observation sur la régularité de la procédure de contrôle et le montant des sommes perçues à tort. La société est ainsi condamnée à rembourser à la caisse la somme de 6650 € pour les anomalies de facturation de l’établissement de [Localité 7]. Sur la pénalité financière prononcée au titre de l’indu. À titre principal, la caisse fait valoir que le recours de la société est forclos, la société ayant réceptionné le 3 février 2022 le courrier faisant état de l’application d’une pénalité financière d’un montant de 4000 € alors que ce n’est que dans le cadre du recours formé le 25 juillet 2022 que la société a contesté la pénalité financière de sorte que la contestation est tardive. En réponse, la société n’a pas formulé d’observation sur ce moyen soulevé. Il convient en effet de constater que la société a bien réceptionné le 3 février 2022 le courrier de la caisse l’informant de l’application d’une pénalité financière de 4000 € à son encontre, courrier précisant que si la société souhaite contester cette décision, elle dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception dudit courrier pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes. Or, la société n’a saisi la présente juridiction que suivant une requête réceptionnée le 26 juillet 2022, soit au-delà du délai de deux mois susvisé. La contestation formée est ainsi bien irrecevable. La caisse est ainsi bien fondée à solliciter à la société le paiement de cette somme de 4000 €. Sur les dépens et sur l’article 700 du code de procédure civile. Partie perdante, la société est condamnée aux dépens de l’instance, conformément à l’article 696 du code de procédure civile. L’équité commande de condamner la société à participer à hauteur de 500 € aux frais non compris dans les dépens engagés par la caisse. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe : CONDAME la société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] à verser la somme de 6650 € à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au titre des anomalies de facturation relevées pour la période du 16 septembre 2020 au 31 janvier 2021 ; DECLARE irrecevable la contestation de la pénalité de 4000 € notifiée à la société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] par courrier daté du 28 janvier 2022 réceptionné le 3 février 2022 ; CONDAMNE la société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] aux dépens ; CONDAMNE la société [5], agissant pour le compte de son établissement [6] à [Localité 7] à verser la somme de 500 € à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; REJETTE les demandes plus amples ou contraires formées par les parties. Ainsi jugé et prononcé, les mois, jour et an que susdits. Le greffierLa présidente