Cour d'appel, 10 juin 2022. 21/00637

ARRET N°416 Société FONDATION HOPALE C/ CPAM DE L'AISNE GH COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 10 JUIN 2022 ************************************************************* N° RG 21/00637 - N° Portalis DBV4-V-B7F-H7QW JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER (Pôle Social) EN DATE DU 23 décembre 2020 ( RG: 18/00587) PARTIES EN CAUSE : APPELANTE La Société FONDATION HOPALE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 45 rue du Docteur Calot 62600 BERCK Représentée par Me GABOUR, avocat au barreau de PARIS substituant Me Xavier BADIN de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0713 ET : INTIME La CPAM DE L'AISNE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 29 Boulevard Roosevelt - CS 20606 02323 SAINT-QUENTIN CEDEX Représentée et plaidant par Mme [G] [M] dûment mandatée DEBATS : A l'audience publique du 07 Mars 2022 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 10 Juin 2022. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Marie-Estelle CHAPON COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Elisabeth WABLE, Président, Mme Graziella HAUDUIN, Président, et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 10 Juin 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. * * * DECISION Vu le jugement en date du 23 décembre 2020 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le pôle social du tribunal judiciaire de Boulogne sur Mer a, statuant sur le recours de la Fondation Hopale à l'encontre d'une décision de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Aisne du 25 juillet 2018 rejetant sa contestation d'un indu de 13 916,60 euros portant sur la facturation au titre de différents types de séjours, débouté la société de sa demande d'annulation de la décision de la CRA, dit que la procédure de notification de l'indu du 25 novembre 2016 n'est entachée d'aucune irrégularité, débouté la société de ses demandes, confirmé l'indu du 25 novembre 2016, condamné la Fondation Hopale à payer à la CPAM de l'Aisne la somme de 13 916,60 euros correspondant aux sur facturations constatées, débouté la CPAM de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et a condamné la société aux dépens. Vu l'appel interjeté le 30 janvier 2021 par la Fondation Hopale de cette décision qui lui a été notifiée le 30 décembre 2020. Vu les conclusions jointes à la déclaration d'appel et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la Fondation Hopale demande à la cour à titre principal d'infirmer le jugement entrepris dans son intégralité, en conséquence d'annuler la décision de la CRA de la CPAM de l'Aisne du 25 juillet 2018, d'annuler la notification de payer de la caisse du 25 novembre 2016 et de condamner la CPAM de l'Aisne à lui verser la somme de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. Vu les conclusions enregistrées au greffe le 7 mars 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de l'Aisne demande à la cour de confirmer le jugement déféré sur le bien-fondé de la notification de l'indu et la régularité de la décision de la CRA du 25 juillet 2018, d'assortir la condamnation au paiement de 13 916,60 euros des intérêts légaux à compter de la notification d'indu du 25 novembre 2016 et de condamner l'établissement à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. SUR CE, LA COUR : Suite à un contrôle réalisé sur site entre le 19 et le 30 octobre 2015 sur la période du 1er mars au 31 décembre 2014 au sein de l'institut Calot géré par la Fondation Hopale, il a été mis en évidence pour la CPAM de l'Aisne des surfacturations de séjours dont il est ressorti l'existence d'un indu d'un montant de 13 916,60 euros qui a été notifié par la caisse le 25 novembre 2016. Après rejet de sa contestation par la CRA par décision du 25 juillet 2018, la Fondation Hopale a saisi le 1er octobre 2018 le tribunal, qui par jugement dont appel, a statué comme indiqué ci-dessus. Sur la demande d'annulation de la décision de la CRA : Il convient de relever que si la saisine de la juridiction de sécurité sociale est subordonnée à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif. La demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable ne relève ainsi pas de la compétence de la juridiction de sécurité sociale. Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu'il a écarté la contestation tenant à la régularité de la décision de la CRA. Sur la régularité du contrôle et de la motivation de la notification de l'indu : S'agissant de l'irrégularité invoquée tenant à l'absence de qualité requise au sens des articles L. 162-22-18 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction alors en vigueur des personnes chargées du contrôle, l'examen du rapport de contrôle daté du 2 novembre 2015 révèle que ce contrôle sur site a été réalisé par Mme [D] [J], médecin conseil du régime général, responsable du contrôle, [T] [H], [Y] [W], [Z] [V], [P] [U] et [K] [U], médecins conseils du régime général, [L] [C], médecin conseil de la MSA, et de [E] [F], [R] [N] et [S] [A], agents administratifs du service de contrôle médical du régime général. Il convient donc de constater que le contrôle a été régulièrement mené par les médecins visés par les dispositions précitées et non seulement par trois agents administratifs, comme le suggère la citation tronquée du rapport figurant dans les conclusions de l'appelante. Aucune disposition ne prohibe que ces médecins contrôleurs puissent être accompagnés par des agents administratifs. Pour ce qui a trait à la motivation, les premiers juges ont, par une exacte appréciation non utilement remise en cause en appel, retenu que la notification de l'indu, qui comportait, outre les différentes mentions relatives aux conditions du contrôle lui-même, le montant global des indus et des sous-facturations, un tableau par caisse gestionnaire concernée, dont la CPAM de l'Aisne, les références des dossiers pour lesquels des erreurs de codification ont été relevées, les dates d'entrée et de sorties des patients, la durée des séjours, les taux de prise en charge, les codes de facturations affectés et ceux rectificatifs, le montant des séjours calculé et celui recalculé après le contrôle et le montant de la sur-facturation ainsi que que la date du ou des versements des indus donnant lieu au recouvrement, en sorte que la Fondation Hopale a eu en sa possession l'intégralité des informations lui permettant de connaître avec précision les anomalies reprochées et la preuve de leur caractère indu, et ont justement déduit que la notification de l'indu est régulière. Le jugement déféré sera donc confirmé sur ce point. Sur les chefs contestés de l'indu : Comme l'ont relevé exactement, la contestation élevée par l'appelante concerne uniquement quatre dossiers, soit ceux numérotés 211, 155, 196 et 273. Les premiers juges ont, après avoir rappelé que le codage des séjours s'effectue conformément au guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, à bon droit retenu que pour ce qui a trait au dossier n°211, le code R52.1, soit celui correspondant à un diagnostic principal (DP) de traitement algologique (de la douleur), ne pouvait être retenu dans le cas particulier d'un patient pour lequel le diagnostic avait été déjà posé lors d'une hospitalisation antérieure et sans qu'aucune nouvelle affection ne soit diagnostiquée lors du séjour litigieux, en sorte que le code Z relatif à une surveillance dite négative devait être appliqué. Ils ont ensuite pour le dossier n°273 aussi exactement considéré qu'en l'absence de pathologie nouvelle ou de poussée aiguë chez un patient présentant un handicap important depuis de très nombreuses années, le code Z relatif à la surveillance dite négative devait aussi être retenu. Enfin, pour ce qui trait aux dossiers n°155 et 196 pour lesquels les litiges se sont cristallisés non sur le diagnostic principal mais sur le diagnostic associé significatif (DAS), les premiers juges ont, sans être utilement contredits, relevé que dans ces deux cas, il n'était pas établi que les anémies codées de manière dissociées des interventions chirurgicales pour lesquelles les deux patients ont été hospitalisés étaient indépendantes des opérations et de leurs suites, qu'elles constituaient donc des conséquences prévisibles et inhérentes aux interventions, si bien que ces anémies ne pouvaient faire l'objet d'une cotation distincte à défaut d'éléments justifiant qu'elles soient considérées comme des maladies distinctes. Les éléments produits en appel n'étant pas davantage de nature à remettre en cause ces constatations et l'absence de justification du bien-fondé des différents codages utilisés par l'établissement, le jugement sera confirmé en ce qu'il a maintenu l'indu pour un montant de 13 916,60 euros. Sur la demande reconventionnelle des intérêts légaux à compter de la notification d'indu : Il ressort de l'application des articles 1302-3 et 1352-7 du code civil dans leur rédaction issue de l'ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016 entrée en vigueur le 1er octobre 2016 applicable au présent litige que celui qui a reçu de bonne foi une somme dont il doit restitution doit les intérêts à compter du jour de la demande. Il sera donc fait droit à la demande de la CPAM formée au titre des intérêts assortissant l'indu et ce à compter du 25 novembre 2016. Sur les autres dispositions : Le jugement sera confirmé en ses dispositions relatives aux dépens et à l'application de l'article 700 du code de procédure civile. La Fondation Hopale, appelante qui succombe totalement, sera condamnée à supporter les dépens et à payer à la CPAM de l'Aisne la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La cour, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, Confirme en toutes ses dispositions le jugement entrepris ; Y ajoutant, Déboute la Fondation Hopale de sa demande de minoration de l'indu ; Dit que le condamnation en restitution de l'indu prononcée à l'encontre de la fondation produira des intérêts au taux légal à compter du 25 novembre 2016 ; Rejette toutes autres demandes contraires des parties ; Condamne la Fondation Hopale aux dépens ; Condamne la Fondation Hopale à payer à la CPAM de l'Aisne la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier,Le Président,