Cour d'appel, 19 mai 2022. 20/00863

MHD/PR ARRET N° 316 N° RG 20/00863 N° Portalis DBV5-V-B7E-F7WJ CPAM DE [Localité 4] C/ CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 7] RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre Sociale ARRÊT DU 19 MAI 2022 Décision déférée à la Cour : Jugement du 06 février 2020 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LIMOGES APPELANTE : CPAM DE [Localité 4] Venant aux droits de la Caisse Locale Déléguée pour la Sécurité Sociale des Travailleurs Indépendants (CLDTSSTI) Elle-même venant aux droits du RSI [Localité 6] [Adresse 2] [Adresse 2] Représentée par Mme [B] [S] de la CPAM de [Localité 5], munie d'un pouvoir INTIMÉ : CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 7] [Adresse 1] [Adresse 1] [Adresse 1] Représenté par Me Pierre-Etienne KOLENC de la SCP KPL AVOCATS, avocat au barreau de POITIERS COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 16 février 2022, en audience publique, devant : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller Madame Valérie COLLET, Conseiller GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIERE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, - Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Madame Patricia RIVIERE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ***** EXPOSÉ DU LITIGE Dans le cadre du programme régional de contrôle des données d'activité 2013, le centre hospitalier de [Localité 7] a fait l'objet ' par la Caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants (CLDSSTI) du [Localité 6] venant aux droits du RSI [Localité 6] ' d'un contrôle sur site du 1er au 30 juin 2015 qui s'est déroulé sous la responsabilité du Docteur [U], médecin conseil de l'échelon local du service médical de l'assurance maladie de [Localité 3], assisté des Docteurs [H], [L] et [V], en présence du Docteur [D], médecin responsable du département d'information médicale (DIM) et a porté sur les 676 séjours effectués dans l'établissement du 1er mars au 31 décembre 2013 dans 7 champs d'activité. Le 7 juillet 2015, à l'issue du contrôle, un rapport a été adressé à l'établissement pris en la personne de son directeur et du médecin responsable du DIM qui y a répondu le 3 août 2015, en confirmant son désaccord sur 206 dossiers. Par notification du 6 novembre 2015, l'organisme social a : - réclamé à l'établissement le reversement de la somme de 360 419, 49€ dont 20 970, 60€ pour le RSI du [Localité 6], correspondant aux surfacturations relevées lors du contrôle concernant les assurés figurant sur le tableau joint à la notification, - informé ledit établissement que des sousfacturations avaient été constatées pour un montant de 21 312, 25€ dont 258, 25€ pour le RSI du [Localité 6]. Le Centre Hospitalier de [Localité 7] a contesté cette décision en saisissant : - par correspondance du 28 décembre 2015, la Commission de recours amiable du RSI du [Localité 6] laquelle a rejeté le recours de l'établissement par décision du 21 février 2017, notifiée le 14 juin 2017, - par requêtes des 29 janvier 2016 et 21 juin 2017 le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Limoges aux fins de contester respectivement les décisions implicites et explicites de rejet de la CRA portant sur la somme de 16 579, 54€ correspondant à 14 séjours codifiés par le RSI. Par jugement en date du 06 février 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Limoges, anciennement dénommé tribunal des affaires de sécurité sociale, a notamment : - annulé la décision de rejet de la commission de recours amiable du 21 février 2017, - annulé la notification de l'indû du 6 novembre 2015 pour le compte du Centre Hospitalier de [Localité 7], - condamné la CLDSSTI du [Localité 6] venant aux droits du RSI [Localité 6] aux dépens nés à compter du 1er janvier 2019. Par courrier du 16 mars 2020, la CPAM de [Localité 4], venant aux droits de la Caisse Locale Déléguée pour la Sécurité Sociale des Travailleurs indépendants, venant elle-même aux droits du RSI [Localité 6] a interjeté appel de cette décision. PRÉTENTIONS DES PARTIES : Par conclusions en date du 5 juillet 2021, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus exposé des faits, moyens et prétentions, la CPAM de [Localité 4] demande à la Cour de : - infirmer le jugement en ce qu'il a annulé la notification du 6 novembre 2015, - le réformant, - confirmer, dans tous ses termes, motifs et conséquences, la décision de la Commission de recours amiable du 21 février 2017, - condamner le Centre Hospitalier de [Localité 7] au paiement de : ° la somme de 16 579,54 €, ° des éventuels frais de signification et d'exécution. Par conclusions en date du 24 décembre 2021, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions, le centre hospitalier de [Localité 7] demande à la Cour de : - confirmer le jugement attaqué en ce qu'il a annulé la notification du 6 novembre 2015, - le confirmant, infirmer, dans tous ses termes, motifs et conséquences, la décision de la Commission de recours amiable du 21 février 2017, - condamner le CPAM de [Localité 4] à lui verser la somme de 1 500 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la CPAM de [Localité 4] aux entiers dépens. SUR QUOI, I - SUR LA REGULARITE DE LA NOTIFICATION DE L'INDU : En application des dispositions de l'article R133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction en vigueur au moment du litige : ' La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie...'. Il est acquis que l'exigence de motivation imposée par les dispositions sus mentionnées est satisfaite par la production d'un tableau annexé à la notification d'indu qui indique la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus Il en résulte que le fait pour la caisse d'annexer à la notification d'indu 'un tableau récapitulatif mentionnant, pour chaque dossier dont la facturation est contestée, notamment, le numéro OGC, les dates d'entrée et de sortie, les faits reprochés sous forme de codification, le montant facturé, la date de remboursement, le montant de l 'indu et le motif de l'indu au regard des règles de tarification' permet à l'établissement d'être 'parfaitenient informé de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées'. En l'espèce, le centre hospitalier reprend et fait sienne la motivation du premier juge selon laquelle '... la caisse s'est bornée à faire état soit d'un manquement aux règles de facturation soit d'une erreur de codage sans expliquer pour chaque dossier concerné la nature précise de l'erreur commise, privant ainsi le Centre Hospitalier de la possibilité de faire utilement valoir ses arguments' et tire la conséquence que la procédure de recouvrement est entachée d'une irrégularité substantielle. En réponse, après avoir rappelé les textes applicables et la jurisprudence qui en résulte, la CPAM prétend que la notification respecte les prescriptions réglementaires et permet à l'établissement de connaître avec précision la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées et donc d'en contester le décompte. Cela étant, la CPAM verse aux débats : - la lettre de notification du 5 novembre 2015, portant notification des sommes réclamées, - une des cinq pièces qui y étaient jointes, à savoir le tableau récapitulatif des divergences. Il en résulte ' même si les photocopies produites tant en version numérique qu'en version papier par la caisse sont d'une qualité excécrable, quasiment illisibles que ce soit à la loupe, avec un zoom informatique ou à l'oeil nu et uniquements exploitables et lisibles dans le dossier du centre hospitalier ' que le tableau récapitulatif mentionne pour chaque dossier dont la facturation est contestée, notamment le numéro OGC, les dates d'entrée et de sortie, la durée du séjour, l'existence ou non d'un forfait journalier hospitalier, les GHS initiaux et finaux, les faits reprochés sous forme de codification, le montant remboursé avant contrôle, la surfacturation, le montant des sommes à payer, la date de versment par l'assurance maladie, le montant de l'indu et le motif de l'indu au regard des règles de tarification. Dès lors, il convient de constater que le Centre Hospitalier de [Localité 7] a disposé de tous les éléments lui permettant de connaître le motif, la nature et le montant des sommes qui lui sont réclamées au titre des actes litigieux, relevés par l'organisme de contrôle et de s'en expliquer à tous les stades de la procédure. En conséquence, il convient d'infirmer le jugement litigieux en ce qu'il a annulé la notification de l'indû du 6 novembre 2015 et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 21 février 2017. II - SUR LE FOND : Le financement des établissements de santé est assuré par un mode de financement unique basé sur la tarification à l'activité ou ' T2A' mise en place en janvier 2004 dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier et en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif (article L 162-22-6 du code de la Sécurité sociale) pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. La T2A s'organise selon les règles suivantes : - à un séjour correspond un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif, sachant qu'un GHS correspond à un Groupe Homogène de Malade (GHM) ' à savoir homogène en terme médical et de coût ' issu du PMSI ; - à un séjour peut également correspondre un forfait autre que le forfait GHS, par exemple le forfait ATU pour le passage dans un service d'urgence, - au forfait GHS peuvent s'ajouter des suppléments notamment un SRA (supplément soins particulierèment coûteux) selon certaines conditions. Parallèlement à la T2A : - les textes régissant1'hospitalisation en général (loi hospitalière du 31 juillet 1991), les autorisations et conditions techniques de fonctiormement des établissements, ainsi que les règles de nomenclature s'imposant aux professionnels de santé (Nomenclature Générale des Actes Professionnels et Classification Commune des Actes Médicaux) continuent à s'appliquer, - deux décrets du 28 janvier 2005 et un arrêté du 31 janvier 2005 définissent les différentes catégories de prestations hospitalières, leur classification et leur prise en charge, pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Comme le financement par la T2A repose sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle consiste à s'assurer que la prestation facturée par l'établissement de santé a été effectivement réalisée et correctement facturée. Le guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à leur facturation en médecine, chirurgie et obstétrique ('guide MCO') dans sa version en vigueur de juillet 2013, applicable à la présente espèce, fixe les règles de codage de diagnostics et prévoit que : - seuls sont codés : ° des affections ou des problèmes de santé présents au moment de l'hospitalisation dans le résumé d'unité médicale, (RUM) comme diagnostics principal, relié ou associé, ° des actes réalisés pendant l'hospitalisation, - le diagnostic principal (DP) est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale, pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de l'UM conformément au guide des situations cliniques, contenu dans le guide MCO, Le guide des situations cliniques : - distingue les règles de codage selon qu'il s'agit d'une hospitalisation pour diagnostic, pour traitement ou pour surveillance, - édicte également des règles spécifiques lorsque plusieurs choix de DP sont possibles. Un diagnostic associé (DAS) : - est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP et constituant un problème de santé distinct supplémentaire ou une complication de morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale, - est significatif s'il est pris en charge à titre diagnostique ou thérapeutique ou s'il majore l'effort de prise en charge d'une autre affection. Le DP comme le DAS sont enregistrés à la fin du séjour, conformément au guide des situations cliniques. Ils sont déterminés en connaissance de l'ensemble des informations médicales concernant le patient, y compris d'éventuels résultats d'examens effectués pendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie. En application des articles : - L 133-4 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction applicable au litige : ' En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;... l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.' Il en résulte qu'en l'espèce dans le cadre de la contestation de l'indu, si la preuve du caractère indu des versements incombe à la CPAM, l'établissement de santé doit pouvoir justifier de ce que pour chaque acte litigieux visé par la mise en demeure et la notification de l'indu, le codage des actes médicaux qu'il a appliqué est pertinent au regard des nomenclatures et tarifs conventionnels applicables. *** A - Désaccord concernant la circulaire frontière : * OGC 10 (619,55 €) : L'instruction N° D605/R/2010/201 du 15 juin 2010 prévoit au ' II.5 : cas particulier : le terrain à risque' qu' 'au vu du principe général du point II.1, toute prise en charge qui ne justifie pas la facturation d'un GHS peut toutefois donner lieu à une telle facturation lorsque le patient présente un terrain à risque. On entend par ' terrain à risque' un état du patient qui conduit le corps médical à ne pas le considérer comme un patient ' habituel' ; et qui justifie de prendre des précautions particulières lors de la réalisation de certains examens ou la délivrance de certains soins. ll s'agit donc d'un risque pour la santé du patient, imputable le plus souvent à une comorbidité associé à la pathologie faisant l'objet de la prise en charge (pathologie chronique sévère, troubles psychiatriques lourds,...).' En l'espèce, la CPAM conteste la cotation retenue par l'établissement hospitalier pour une patiente venue en hospitalisation le 21 mars 2013 pour la pose d'une sonde gastrique (lettre de sortie du 22/03/2013). La patiente présentait : - un adénocarcinome pulmonaire métastatique d'emblée au niveau cerebelleux et ganglionnaire (lettre de sortie du 28 août 2012) - une asthénie grade III avec anorexie nécessitant une nutrition entérale journalière de 750 ml (lettre du 07/12/2012) - des troubles de l'équilibre, ralentissement idéo-moteur, état précaire (lettre du 23/01/2013) La CPAM soutient : - que dans le dossier de la patiente, ne sont mentionnés ni complication per ou post acte, ni surveillance inhabituelle liée à un terrain à risque ; étant précisé que la surveillance infirmière tracée dans le dossier est celle inhérente à l'acte, -que dès lors, en l'absence de mention de prise en charge inhabituelle liée au terrain à risque dans le dossier, les conditions de facturation d'un GHS lié à un terrain à risque ne sont pas remplies. En réponse, le centre hospitalier réplique que le dossier mis en cause lors du contrôle correspond à une patiente, porteuse de pathologie majeure entrainant un risque lors de sa prise en charge thérapeutique, que cette pathologie, couplée à l'obligation médicale de surveillance prônée par les societés savantes a conduit l'établissement à privilégier une prise en charge la plus préventive possible et notamment une hospitalisation en milieu adapté ( hôpital de jour) où pourra être détectée sans retard une mauvaise évolution ou une mauvaise tolérance au traitement. Il ajoute que les praticiens des urgences, de par leur formation, ont seuls, capacité à juger si l'état clinique des patients nécessite ou non une hospitalisation en UHCD, que les termes utilisés dans les résumés de sortie ne reflètent pas entièrement la démarche intellectuelle ni la prise en charge effective. Il conclut en expliquant que l'organisation et l'architecture de son service d'UHCD permettent une surveillance permanente des patients. Cela étant, contrairement à ce que soutient la CPAM, le texte précité n'exige pas une complication per ou post acte pour une hospitalisation en UHCD. L'hospitalisation en hôpital de jour de la patiente qui - en cumulant plusieurs pathologies graves entrainant un risque lors des soins dispensés - se justifiait dans la mesure où elle devenait une patiente à risque dont la surveillance particulière était assurée dans le cadre du service d'UHCD. En conséquence, la CPAM est mal fondée à réclamer un indu de ce chef. B - Désaccords sur la prise en charge en UHCD : OGC n° 30, 77 et 126 (1201,45 €) : L'instruction N° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un groupe homogène de séjour(GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD) prévoit que : 'Un GHS ne peut être facturé que si son état de santé présente les caractéristiques suivantes : - un caractère instable ou un diagnostic incertain, - nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, - nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques' Les conditions sont cumulatives. * OGC 30 : En l'espèce, la CPAM conteste le passage en UHCD retenu par l'établissement pour un enfant de 3 ans, venu aux urgences à 18h01 pour chute avec céphalées, transferé en UHCD à 18h59, en soutenant qu'une des trois conditions n'était pas présente. L'établissement soutient que tous les critères requis sont retrouvés ' à savoir le mécanisme de la chute, l'âge et la prise en charge réalisée ' et que de ce fait, la prise en charge en UHCD était justifiée. Cela étant : - la chute de 1.80 mètres de l'enfant, - la surveillance et la réévaluation clinique, - la somnolence et les céphalées ne peuvent pas être remis en cause par les éléments du dossier médical. Le passage en UHCD décidé par le médecin urgentiste correspondait à une nécessité de surveillance médicale en raison des critères inquiétants et un pronostic incertain. En conséquence, la CPAM n'est pas fondée à solliciter le remboursement de la somme litigieuse. * OCG 77 : En l'espèce, la CPAM conteste le passage en UHCD d'un patient de 91 ans venu aux urgences à 5H01 pour chute. En réponse, l'établissement soutient que dans un contexte de dysurie avec sonde à demeure, le patient présentait plusieurs problèmes : avec des chutes à répétition, une sonde à demeure pour dysurie, infection urinaire avec hématurie et été cardiovasculaire précaire. (documents des urgences), que les avis de spécialistes - gériatre pour les chutes à répétition, urologue pour doute sur l'état de la sonde - étaient requis, qu'une surveillance médicale a été réalisée avec l' intervention du médecin urgentiste à de nombreuses reprises comme suite : examen d'entrée, puis 10h27, 11h07, 12h02, 13h27, 14h24. La centre hospitalier prétend que le patient présentait un diagnostic incertain d'ailleurs non élucidé en fin d'hospitalisation, que la surveillance médicale et paramédicale a été tracée sur le dossier des urgences et des avis de spécialiste demandés, que des examens biologiques sanguins et urinaires ont été réalisés, que les 3 critères d'UHCD sont donc bien notifiés et permettent le groupage du séjour et qu'enfin, une nouvelle chute a été notée lors de l'hospitalisation en UHCD. Cela étant, contrairement à ce que soutient la CPAM, les trois critères sus énoncés sont réunis. En conséquence, la CPAM n'est pas fondée à solliciter le paiement de cet indû. * OGC 126 : En l'espèce, la CPAM conteste le passage en UHCD d'un patient de 46 ans venu aux urgences à 9h42 et soutient qu'une des trois conditions cumulatives fait défaut. En réponse, l'établissement explique que le patient présentait - dans un contexte d'érythème cutané bilatéral, faisant suspecter une phlébite des membres inférieurs, un érysipèle... : - un diagnostic incertain nécessitant des examens complémentaires : écho, doppler, consultation dermatologique, biologie... - une surveillance clinique et hémodynamique - une mise en route d'un traitement et prescription médicale d'hospitalisation : refus du patient. Il ajoute que les trois conditions cumulatives sont réunies. Cela étant, il n'est pas contesté par la CPAM que lorsque le diagnostic posé est celui d'érysipèle, celui - ci se soigne en hospitalisation. Or présentement - et elle ne le conteste pas davantage - le patient refusait obstinément l'hospitalisation. De ce fait, seule une prise en charge en UHCD - d'ailleurs moins coûteuse certainement pour la CPAM - pouvait être mise en place. En conséquence, la CPAM n'est pas fondée à solliciter le paiement de cet indû. C - Désaccord concernant le codage : 1 - Désaccords concernant le diagnostic principal : OGC n° 208 (160,19 €), n° 506 (215,50 €), n° 569 et 575 (2 496,78 €), n° 578 (2 447,04 €) et n° 591 (80,24 €) : * OGC n° 208 (160,19 €) La CPAM rappelle que le DP n'est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelés par l'annexe II, chapitre IV, paragraphe 1.1 qui prévoit que ' le DP du RUM est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale, pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de l'unité médicale. Il est énoncé en connaissance de l'ensemble des informations médicales le concernant, y compris les résultats d'examens effectués pendant le séjour, qui parviendraient postérieurement à la sortie'. Elle explique qu' en l'espèce, dans le compte-rendu d'hospitalisation, la conclusion du clinicien est : ' patiente hospitalisée dans le service pour douleurs thoraciques. Le bilan retrouve une arthrose dorsale minime pouvant être à l'origine des symptômes, bien soulagés par traitement symptomatique'. Elle en conclut que compte - tenu des éléments présents au dossier du patient, l'affection choisie comme DP par l'établissement n'a pas motivé l'admission, bien que présente à l'entrée du patient dans l'établissement. En réponse, l'établissement explique que la patiente a été hospitalisée pour douleur thoracique surajoutée à des douleurs dorsales présentes depuis plusieurs mois (dossier urgence), qu'une gastrite antrale traitée par Inexiun (lettre de sortie, compte rendu de fibroscopie) et une pneumopathie ont été découvertes (dossier urgences). Il expose que les trois pathologies ' gastrite antrale, arthrose dorsale et pneumopathie ' pouvaient expliquer les symptômes à l'entrée sans que l'on puisse définir avec précision celui des problèmes ayant mobilisé l'essentiel des efforts de soins, que des examens complémentaires ont étayé les 3 diagnostics, que des traitements ont été réalisés, que l'établissement a choisi comme il en avait le droit l'un des diagnostics en DP et les autres en DAS. Cela étant, il résulte du guide méthodologie de production des informations que si l'analyse en termes de situation clinique propose plus d'un diagnostic principal, le DP, déterminé à la sortie de l'UM, est celui des problèmes qui a mobilisé l'essentiel des efforts de soins (règle M1), que dans le cas où les deux problèmes auraient mobilisé des efforts d'importance comparable, c'est à dire dans le cas de prises en charge équivalentes, et dans ce cas seulement, le choix du DP parmi les ex aequo est laissé à l'établissement de santé. (règle M2) et que l'affection qui n'est pas retenue comme DP constitue un diagnostic associé significatif. De ce fait, comme le dossier de la patiente révèle que lorsque celle - ci est arrivée aux urgences, elle présentait tout à la fois des douleurs thoraciques, une gastrite antrale et une pneumopathie, qui pouvaient expliquer les douleurs ressenties, l'établissement s'est retrouvé dans le cadre de la règle M2 lui permettant de choisir laquelle de ces trois pathologies constituait le DP, les deux autres étant DAS. En conséquence, la CPAM n'est pas fondé à solliciter le paiement de cet indû. * OGC n° 506 (215,50 €) : La CPAM rappelle que le DP litigieux n'est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelés par l'annexe II, chapitre IV, paragraphe 2.1.2 : «la situation est celle d'un patient hospitalisé en raison d'une symptomatologie. Lorsqu'il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie, elle est le DP. La symptomatologie qui a motivé l'hospitalisation et qui a été explorée est le DP, qu'elle persiste ou qu'elle ait disparu lors du séjour ». Elle en conclut qu'en l'espèce, le patient a été hospitalisé pour un symptôme dont l'étiologie n'est pas formellement identifiée à l'issue du séjour. En réponse, l'établissement rappelle que le patient a été hospitalisé le 19/06/2013 aux urgences pour dyspnée et malaise avec perte de connaissance (dossier urgences), que des troubles de la conduction ont été découverts par le médecin urgentiste qui a posé le diagnostic de 'syncope sur bloc bi fasciculaire' (dossier urgences), que le patient a été transféré dans le service d'UHCD où un cardiologue a été appelé pour avis (dossier urgences), que le patient a été transféré en cardiologie pour bilan et que le traitement a résidé dans un arrêt des médicaments bradycardisants (lettre de sortie) avec un diagnostic de bloc de branche gauche confirmé en cardiologie (lettre de sortie). Il en conclut que dans ce dossier, le malaise est un symptôme, l'étiologie est retrouvée, documentée et traitée dans le service et que de ce fait, le codage bloc de branche est justifié. Contrairement à ce que soutient la CPAM, compte-tenu des explications données par l'établissement, l'étiologie du symptôme présentée par le patient a été parfaitement identifiée à l'issue du séjour comme étant un trouble de la conduction, à savoir un bloc de branche qui dans ces conditions au vu des texte constitue le DP. En conséquence, la CPAM n'est pas fondée à solliciter le paiement de cet indû. * OGC : 569 et 575 (2 496,78 €) La CPAM soutient que la facturation du GHS par l'établissement n'est pas conforme à l'article 1 de l'arrêté du 19 février 2009 modifié, du fait du non-respect des règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 21 décembre 2012, qu'en l'espèce, les patients ont été hospitalisés pour syndrome coronarien ST troponine alors il n'est pas fait mention du terme «infarctus » par le clinicien. Elle en conclut que compte-tenu des éléments présents dans le dossier du patient, le code CIM-10 choisi pour le DP par l'établissement n'est pas le plus précis par rapport à l'information à coder. En réponse, pour l'OGC 569, l'établissement explique que le patient a été hospitalisé le 02/12/2013 pour des paresthésies et des troponines élevés aux urgences, que le Docteur [Z] cardiologue a noté 'ischémie sous épicardique en apico latéral et en inférieur' : coronarographie programmée, que le patient a été transféré en cardiologie, que la conclusion du cardiologue a été la suivante : 'syndrome coronarien aigu ST- troponine + et AVC' Il en conclut que le diagnostic posé et notifié sur différents éléments du dossier est ' un syndrome coronarien aigu troponine positive, ST négative' et que ces éléments justifient le codage 121.400. Pour l'OGC 575, l'établissement explique que le patient a été hospitalisé le 18/12/2013 pour un syndrome coronarien aigu ST-troponine +, des roponines 1.35 à l'entrée et un pic à 2.24 et que la conclusion de la lettre de sortie est la suivante : ' prise en charge d'un syndrome coronarien aigu ST- troponine +'. Il en conclut que le diagnostic qui s'appuie sur différents éléments du dossier est 'syndrome coronarien aigu troponine positive, ST négative' et justifie le codage 121.400. Cependant, les deux notes ATIH n° 10998 et 53858 précisent : - pour la première que ' le décalage de ST et l'appréciation de la troponine sont du ressort du cardiologue, non du médecin responsable de l'information médicale. Il n'appartient pas à celui-ci de relire les examens demandés par le cardiologue et de se mettre à sa place pour se poser la question «infarctus ou pas ' ». C'est au cardiologue qu'il incombe de faire le diagnostic d'infarctus ou d'angor instable', - pour la seconde que 'les nouvelles classifications des syndromes coronariens aigus permettent d'employer soit un code d'angor (I20), soit un code d'infarctus (I21) selon le cas. Dans l'attente d'une mise à jour des codes concernés, c'est le clinicien qui doit préciser quelle catégorie employer'. Il en résulte en conséquence que le terme générique de syndrome coronarien aigu n'est pas suffisamment précis pour le code CIM-10. En conséquence, la CPAM est fondée à solliciter le paiement de cet indû. * OGC : 578 (2 447,04 €) : La CPAM soutient que la facturation du GHS par l'établissement n'est pas conforme à l'article 1 de l'arrêté du 19 février 2009 modifié, en raison du non-respect des règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 21 décembre 2012, qu'en effet, le DP n'est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelés par l'annexe II, chapitre IV, paragraphe 2.2.1, que dans certaines situations de traitement répétitif, en exception à la règle générale, le DP est imposé (règle T2), qu'au vu des éléments présents dans le courrier du patient, alors que l'admission a été motivée par le traitement répétitif dont le code est imposé par l'annexe II, l'établissement n'a pas retenu ce code DP. Elle en conclut que selon le compte-rendu d'hospitalisation, le patient était hospitalisé trois jours pour gestion de la douleur et les critères de prise en charge en soins palliatifs ne sont pas retrouvés. En réponse, l'établissement - après avoir rappelé la définition médicale des soins palliatifs - explique que la patiente a été hospitalisée du 03/04 au 06/04/2013 pour une douleur dans le cadre d'une néoplasie multi métastatique au stade terminal avec anémie dénutrition : albumine 25.5 (lettre de sortie), que le staff de soins palliatifs est intervenu dès le 1er jour d'hospitalisation (feuille de staff) avec socio esthéticienne, entretien avec le psychologue (accompagnement patient) et sophrologue (lettre de sortie, saisie des actes). Il en conclut que le DP retenu est conforme aux actes effectués. Cela étant, les explications de l'établissement correspondent avec la description des soins contenus dans la lettre de sortie et la saisie des actes. En conséquence, la CPAM n'est pas fondée à solliciter le paiement de cet indû. * OGC n° 591 (80,24 €) : La CPAM soutient que la facturation du GHS par l'établissement n'est pas conforme à l'article 1 de l'arrêté du 19 février 2009 modifié, du fait du non-respect des règles de codage édictées dans l'annexe II de l'arrêté du 21 décembre 2012. Elle expose que le DP n'est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelés par l'annexe II, chapitre V, paragraphe 1 qui prévoit que 'les diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée, selon la plus récente mise à jour de la CIM-10 (Classification Internationales des Maladies) de l'Organisation Mondiale de la Santé, et selon les extensions nationales données dans la plus récente version du Manuel des groupes homogènes de malades publié au Bulletin Officiel' alors qu'en l'espèce, les conclusions du clinicien sont les suivantes : 'Patient adressé pour malaise avec perte de connaissance. Pas d'anomalie retrouvée'. Elle en conclut au vu des éléments présents dans le dossier du patient que le code CIM-10 choisi pour le DP par l'établissement n'est pas le plus précis par rapport à l'information à coder. En réponse, l'établissement explique que le patient, traité par Keppra, a été hospitalisé le 26/04/2013 aux urgences pour un malaise, l'hypothèse de diagnostic posée aux urgences est : 'chute d'allure syncopale sur crise convulsive', une crise tonico-clonique dans le service, documentée (lettre de sortie), avec des antécédents de crises convulsives sous Keppra (dossier urgences) et ajustement du traitement de la comitialité (lettre de sortie). Au vu des explications et des informations dispensées par l'établissement, en application du guide méthodologique, le malaise du patient est le symptôme d'une crise convulsive. En conséquence, la CPAM n'est pas fondée à solliciter le paiement de cet indû. 2 - Désaccords concernant les DAS : codage de la dénutrition : * OGC n° 167 et 252 (2 793,01 €) : La CPAM soutient qu'aucun des deux dossiers litigieux, ne comporte un compte- rendu d'hospitalisation ou un dossier de séjour où figure un diagnostic de dénutrition posé par le clinicien. Elle en conclut que le DAS codé par l'établissement ne peut pas être retenu puisque l'affection codée n'est pas mentionnée dans le dossier du patient. En réponse, le centre hospitalier, après avoir rappelé les textes réglementaires et la littérature médicale sur les DAS et la dénutrition, soutient : ° que les deux OGC contestés par l'organisme portent sur le même patient, hospitalisé régulièrement, que les bilans biologiques confirment la dénutrition : - avril 2013 : albuminémie : 28/CRP : 24/IMC 21.05/ anorexie - octobre 2013 : IMC : 20.519/ anorexie - décembre 2013 : albuminémie : 21.4/ CRP :195. ° que pour ce dossier, les arguments biologiques sont présents avec une nette dégradation dans le temps et qu'une prise en charge est réalisée. Cela étant, la synthèse d'hospitalisation du 11 octobre 2013 versée aux débats par le centre hospitalier en pièce 10 de son dossier mentionne 'dénutrition' pour le patient concerné par le codage une dénutrition modérée. En conséquence, la CPAM n'est pas fondée à solliciter le paiement de cet indû. * OGC 290 et 403 : ( 6 565, 78€ ): La CPAM soutient que pour ces deux dossiers, l'établissement a utilisé le code E44.0 Malnutrition protéino énergétique modérée, alors que le niveau de sévérité de la dénutrition n'est pas qualifié par le clinicien dans le dossier médical. Elle en conclut que compte-tenu des éléments présents dans les dossiers des patients, le code CIM-10 choisi pour le DAS par l'établissement n'est pas le plus précis par rapport à l'information à coder et qu'il aurait dû utiliser le code E46 Malnutrition sans précision. En réponse : ° pour l'OGC 290 : l'établissement explique que la patiente est suivie par le responsable de l'équipe mobile de gériatrie, qui note la dénutrition sur l'observation médicale avec prescription d'un régime hyperprotidique et de compléments nutritionnels, que la diétécienne est intervenue à plusieurs reprises, que les critères biologiques sont réunis et qu'une prise en charge est réalisée, ce qui justifie le codage de l'établissement, ° pour l'OGC 403 : l'établissement explique que la dénutrition est notée sur observation paramédicale avec prescription d'un régime hyper protidique et de compléments nutritionnels, que la diététicienne est intervenue à plusieurs reprises, que les critères biologiques sont réunis, qu'une prise en charge est réalisée, justifiant ainsi le codage de l'établissement. Cela étant : ° pour l'OGC 290 : l'établissement n'étaie ses explications par aucune des pièces qu'il verse à son dossier. Et de surcroît, le paragraphe qu'il fait écrire dans ses dernières conclusions page 28 selon lequel ' Pour ce dossier, l'établissement a réalisé a postériori une simulation de groupage en enlevant le diagnostic de dénutrition, le niveau de sévérité reste le même ce qui fait supposer que d'autres diagnostics ont été supprimés lors du codage, ce qui n'apparait pas sur le rapport initial transmis après contrôle. Les autres diagnostics classant en niveau 3 sont argumentés dans le dossier' n'est pas davantage éclairant et ne permet pas de justifier le codage retenu. ° pour l'OGC 403 : l'établissement ne justifie pas davantage de ses allégations. En conséquence, la CPAM est bien fondée à solliciter le remboursement de cet indû. D - Conclusion : Il résulte de l'ensemble de ces éléments que le montant de la surfacturation doit donc être fixé à la somme de 9 062,56 €. Le Centre hospitalier de [Localité 7] doit être condamné à verser cette somme à la CPAM de [Localité 4] venant aux droits de la CLDTSSTI elle-même venant aux droits du RSI [Localité 6], avec intérêts au taux légal courant à compter du jour de la réception de la notification de l'indu. III - SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES : Les dépens de première instance et d'appel doivent être supportés par moitié par chacune des parties qui succombent partiellement dans leurs prétentions respectives. *** Il n'y a pas lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, Infirme dans toutes ses dispositions le jugement prononcé le 6 février 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Limoges, Statuant à nouveau, Infirme partiellement la décision de la commission de recours amiable du 21 juillet 2017, Condamne le centre hospitalier de [Localité 7] à verser à la CPAM de [Localité 4] venant aux droits de la Caisse Locale Déléguée pour la Sécurité Sociale des Travailleurs indépendants, venant elle - même aux droits du RSI [Localité 6] la somme de 9 062,56 € avec intérêts au taux légal à compter du jour de la réception de la notification de l'indu, Y ajoutant, Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne les parties à supporter chacune la moitié des dépens de première instance et d'appel. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,