Cour d'appel, 15 février 2024. 22/00007

ARRET N°144 [T] C/ CPAM DE [Localité 3] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 15 FEVRIER 2024 ************************************************************* N° RG 22/00007 - 22/00008 et 22/01981 JUGEMENTS DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LAON EN DATE DU 02 décembre 2021 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE Madame [F] [T] [Adresse 2] [Adresse 2] Représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON, vestiaire : 67 ET : INTIME CPAM DE [Localité 3] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Adresse 1] [Adresse 1] Représentée par Mme [S] [Z] dûment mandatée DEBATS : A l'audience publique du 16 Novembre 2023 devant M. Pascal HAMON, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 15 Février 2024. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Mathilde CRESSENT COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : M. Pascal HAMON en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, M. Pascal HAMON, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 15 Février 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. * * * DECISION Mme [F] [T] est installée en tant qu'infirmière libérale. La période concernée par le contrôle à l'origine de la procédure litigieuse est du 22/08/2014 au 25/03/2016. A la suite de cette vérification, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] a notifié un indu d'un montant de 15 212.89 € à l'encontre de Mme [T]. Le 13/02/2017 Mme [T] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Laon. Durant la même période le 05/12/2016 la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] déclenchait une pénalité financière d'un montant de 15 000 € à l'encontre de Mme [T]. Le 03/01/2017 Mme [T] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Laon à l'encontre de la notification de pénalité financière notifiée le 05/12/2016. Par deux jugements rendus le 02/12/2021 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Laon condamnait Mme [T] . Le jugement 21/387 décidait : Déboute Madame[T] de son recours ; Condamne Madame [F] [T] à rembourser à Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 3] la somme de 15 212,89 € (QUINZE MILLE DEUX CENT DOUZE euros et QUATREVÏNGT NEUF centimes) ; Condamne Madame [F] [T] aux dépens ; Rejette la demande de Madame [F] [T] au titre de l'afticle 700 ; Rejette la demande de la Caisse Primaire d'assurance maladie de [Localité 3] au titre de l'article 700 ; Le jugement 21/386 décidait : Dit que le prononcé d'une pénalité financière par le Directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie de [Localité 3] est régulier ; Condamne en conséquence, Madame [F] [T] à verser à la. Caisse Primaire d'assurance maladie de [Localité 3] la somme de 15 000 (QUINZE MILLE) euros ; Condamne Madame [F] [T] aux dépens Rejette la demande de Madame [F] [T] au titre de l'article 700 ; Rejette la demande de la Caisse Primaire d'assurance maladie de [Localité 3] au titre de l'article 700 ; Rejette les autres demandes plus amples ou contraires ; Mme [T] a fait appel de l'ensemble de ces décisions. Il convient de remarquer qu'il y a eu trois déclarations d'appel enrôlés sous les numéros RG 22/00008 mentionnant un appel du jugement RG n°19/00223 (pénalité financière), RG n° 22/01981 mentionnant un appel du jugement RG n° 19/00223 (pénalité financière) et RG n°22/00007 mentionnant un appel du jugement RG n°19/00225 (indu). Les parties lors de l'audience ont sollicité la jonction des procédures, compte tenu de l'identité des parties et de la cause il y a lieu de faire droit à cette demande. Par conclusions concernant l'indu visées par le greffe le 16 novembre 2023 et soutenues oralement à l'audience, Mme [T] demande à la cour de : Infirmer le jugement entrepris, Condamner la CPAM au paiement de la somme 14 061,99 € à Mme [T], Condamner la CPAM au paiement de la somme de 3.000 € à titre de dommages et intérêts, Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 € au titre de l'article 700 du CPC, Ainsi qu'aux entiers dépens. Par conclusions concernant la pénalité financière visées par le greffe le 16 novembre 2023 et soutenues oralement à l'audience, Mme [T] demande à la cour de : Infirmer le jugement entrepris, Annuler la pénalité financière, Mettre à néant la procédure de pénalité du 05 décembre 2016, Condamner la CPAM à la somme de 3.000 € à titre de dommages et intérêts, Condamner la CPAM à la somme de 2.000 € au titre de l'article 700 du CPC, Ainsi qu'aux entiers dépens. Par conclusions concernant la pénalité financière visées par le greffe le 16 novembre 2023 et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] demande à la cour de : Confirmer le jugement rendu le 02/12/2021 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Laon en toutes ses dispositions, Débouter Mme [T] de sa demande tenant à la condamnation de la CPAM au paiement de 3000 € à titre de dommages et intérêts, Débouter Mme [T] de l'ensemble de ses demandes, Débouter Mme [T] de sa demande tendant à la condamnation de la CPAM au paiement de la somme 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Condamner Mme [T] là verser à la CPAM 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par conclusions concernant l'indu visées par le greffe le 16 novembre 2023 et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] demande à la cour de : Confirmer en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 02/12/2021 par le Pôle Social du tribunal Judiciaire de Laon, Débouter Mme [T] de sa demande tenant à la condamnation de la Caisse au paiement de 3000 € à titre de dommages et intérêts, Débouter Mme [T] de l'ensemble de ses demandes, Débouter Mme [T] de sa demande tenant à la condamnation de la CPAM au paiement de la somme 2 000.00 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Condamner Mme [T] à verser à la CPAM 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions et moyens. Motifs Sur l'indu L'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste. Il s'agit de la nomenclature générale des actes professionnels, issue de l'arrêté du 27/03/1972 publié au journal officiel le 31/03/1972. Cette nomenclature s'impose aux auxiliaires médicaux (article 1 de la NGAP) et donc aux infirmiers libéraux. Mme [T] soutient que ses facturations à l'exception de celles concernant Mme [W] sont justifiées. Mme [T] affirme que la CPAM ne fournit aucune pièce comptable pour justifier de l'indu. Elle conteste toute intention frauduleuse et volontaire de sa part. Elle conteste enfin les éléments de preuve apportée par la caisse et la qualité de l'agent ayant mené l'enquête. La cour relève que dans ses dernières écritures , Madame [T] ne conteste plus la qualité de l'agent ayant mené l'enquête. La caisse considère quant à elle que son outil informatique de contrôle lui a fait apparaître d'importantes atypies et anomalies dans l'activité de Mme [T]. Selon elle, l'enquête diligentée à la suite du repérage de ces anomalies a révélé les éléments suivants : La facturation de 2120 actes fictifs (1804 AIS 3, 158 AMI, 79 majorations de nuit et 79 frais de déplacement) pour un montant de 15 212.89 € La facturation de 206 majorations de nuits en violation de la NGAP pour un montant de 1 884.90 €, cette dernière somme ayant été annulée par la caisse ultérieurement. Sur la situation de Monsieur [W] Mme [T] a reconnu avoir facturé à l'assurance-maladie des majorations de nuit injustifiées concernant l'intéressé qui se trouvait à l'étranger du 23 septembre 2015 au 31 octobre 2015 et du 14 janvier 2016 au 22 février 2016. Cependant, elle affirme que les séances de soins infirmiers sont justifiées. Il ressort cependant de l'audition de Monsieur [W] qu'il effectuait sa toilette seul et que les prises de sang n'étaient réalisées qu'une fois toutes les deux semaines. Par ailleurs, il ne ressort pas des pièces la nécessité de grands pansements pour escarres établies par prescription. Dans ces conditions, la cour considère que Mme [T] échoue à contester de manière pertinente le montant de l'indu sollicité par la caisse. Sur la situation de Mme [M] [E] Mme [T] soutient que les « 2 AIS 3 sont justifiés. Les déclarations du patient sont erronées comme cela est prouvé par la déclaration de sa fille. Pour Mme [T], le patient était atteint de troubles cognitifs ayant fait 2 AVC. La séance comprenait prise de tension artérielle et douche dans un lieu inadapté avec personne à faible mobilité prise de sang régulière, prévention d'escarre ». Cependant, les premiers juges ont relevé avec raison que Mme [X] déclare avoir assisté aux soins prodigués par Mme [T] à sa mère, sans donner de précisions sur la date et la durée de ceux-ci. Par ailleurs, Mme [T] ne contestait pas avoir surcoté ses soins devant la commission des pénalités financières. Dans ces conditions, la cour considère que Mme [T] échoue à apporter une contestation utile aux sommes retenues par la caisse primaire d'assurance-maladie au titre de l'indu. Sur la situation de Mme [O] Mme [T] affirme que les déclarations de l'assurée sont erronées. Elle indique que de par sa pathologie la séance de soins infirmiers est supérieure à une séance normale d'une demi-heure et justifie donc la cotation. Mme [T] affirme dans ses écritures « cette patiente nécessitait pour son maintien au domicile un suivi relationnel constant et une coordination » La caisse indique que dans ce cas particulier, la NGAP prévoit que l'infirmier initie une démarche de soins infirmiers. Il doit alors établir une demande de soins infirmiers par l'intermédiaire d'un formulaire et pourra à l'issue de la démarche (notamment la demande d'accord préalable) facturer à l'assurance maladie des prestations spécifiques. Mme [T] a reconnu devant la Commission des Pénalités Financières ne pas avoir effectué de démarches de soins infirmiers Dans ces conditions, la cour considère que Mme [T] échoue à apporter une contestation utile aux sommes retenues par la caisse primaire d'assurance-maladie au titre de l'indu. Sur la pénalité financière La procédure de pénalité de l'article L. 114-17 permet au directeur de l'organisme social chargé de la gestion de prononcer une pénalité dans les situations énumérées (1° à 5°de l'art. L. 114-17 1). Le montant de la pénalité est apprécié en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, lequel est doublé en cas de récidive et avec un minimum (1/30 du plafond mensuel) lorsque l'intention de frauder est établie. Mme [T] soutient que la pénalité financière ne pouvait être initiée dès lors que l'indu qui lui est reproché n'était pas devenu définitif dans le cadre d'une acceptation par Mme[T] de la décision ou d'une décision judiciaire. Mme [T] reproche également à la caisse de ne pas apporter la preuve de la notification de l'avis de la commission des pénalités financières. Elle reproche par ailleurs au directeur de la CPAM de ne pas avoir respecté les délais imposés. Elle indique enfin que la caisse primaire d'assurance-maladie ne rapporte pas la preuve de l'avis du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance-maladie. Elle conclut à la nullité de la pénalité financière. La cour relève que les dates contestées dans les conclusions font référence à l'année 2020 alors que la pénalité financière a été mise en 'uvre en 2016. Mme [T] demande à être déchargée de cette pénalité financière en se défendant de toute intention frauduleuse. La caisse conteste l'ensemble de ses arguments estimant avoir respecté la procédure de pénalité financière En tout état de cause, la procédure de pénalité financière est régie notamment par les articles L 1 14-17-1 et R 147-2 du code de la Sécurité Sociale qui déterminent la procédure applicable. Aucun texte n'impose à la Caisse que l'indu est acquis un caractère définitif avant que ne soit déclenchée une procédure de pénalité financière. En l'espèce, Mme [T] a été informé de l'ouverture d'une procédure de pénalité financière à son encontre par courrier du 25/08/2016, réceptionné le 02/09/2016. Dans les 15 jours suivants la fin du délai d'un mois d'observation (soit le 02/10/2016), le directeur de la CPAM a saisi la Commission des pénalités financière par courrier du 17/10/2016. La Commission des pénalités financières s'est réunie le 25/10/2016. Son avis a été notifié à Mme [T] le jour même et réceptionné le 31/10/2016. Suite à celui-ci, le directeur a saisi le directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie qui a rendu un avis favorable conforme le 01/12/2016. Suite à cet avis favorable du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, la pénalité financière litigieuse a été notifiée le 05/12/2016, réceptionnée le 16/12/2016 par Mme [T]. La cour constate que l'ensemble des pièces produites par la caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 3] établit le respect de la procédure de la pénalité financière. Il y a lieu de rejeter la demande de nullité soulevée par Mme [T]. L'indu réclamé par la caisse étant justifié, la procédure de pénalité financière est dès lors applicable La cour rappelle que la CPAM a agi dans le cadre de l'article L133-4 de code de la sécurité social, soit dans le cadre d'un contrôle administratif des facturations et prescriptions. Les considérations tenant à la présomption d'innocence qui existent en matière pénale, ne sont pas en l'espèce, pertinentes, en effet la caisse primaire ne reproche pas des infractions pénales, mais des manquements administratifs importants. Au regard de l'ensemble de ces considérations, il y a lieu de confirmer le jugement rendu le 2 décembre 2021 validant la procédure de pénalité financière. Sur la demande de dommages-intérêts La cour constate que la procédure de la caisse primaire d'assurance-maladie est régulière dans ces conditions, Madame [T] ne peut se prévaloir d'un préjudice au regard de ce contrôle de la caisse, en conséquence, il y a lieu de débouter Mme [T] de sa demande de dommage et intérêts. Sur l'article 700 et sur les dépens Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 3] l'ensemble des frais irrépétibles exposés en première instance et en appel. Mme [T] sera condamnée à lui verser une somme de 1500 euros au titre des frais irrépétibles exposés en appel Le surplus des demandes fait à ce titre sera rejeté. Mme [T] qui succombe en ses prétentions, est déboutée de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile, et condamné au paiement des dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. Par ces motifs La cour, statuant par un arrêt rendu par mise à disposition greffe, contradictoire, en dernier ressort, Ordonne la jonction des dossiers enrôlés sous les numéros RG 22/00007, 22/00008 et RG 22/01981 sous le seul numéro RG 22/00007, Confirme les jugements déférés en toutes leurs dispositions critiquées, Condamne Mme [T] aux dépens, La condamne à payer la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier, Le Président,