Cour d'appel, 09 février 2023. 21/01836

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 9 février 2023 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 21/01836 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MAYQ S.A.R.L. [2] c/ CPAM DE LA GIRONDE Monsieur [G] [U] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 février 2021 (R.G. n°18/01386) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 29 mars 2021. APPELANTE : S.A.R.L. [2] agissant en la personne de son représentant légal :Monsieur [G] [U], domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1] représentée par Me SAULNIER, avocat au barreau de BORDEAUX substituant Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS INTIMÉE : CPAM DE LA GIRONDEprise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 30 novembre 2022 en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Eric Veyssière, président, Madame Marie-Paule Menu, présidente, Madame Sophie Lésineau, conseillère, qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. FAITS ET PROCEDURE Le 10 novembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a notifié à la société [2], en la personne de son associé unique M. [U], un indû pour un montant total de 9 140,51 euros, en raison d'anomalies de facturation. Le 11 janvier 2018, la société [2] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu. Par décision du 10 avril 2018 notifiée le 19 avril 2018, la commission de recours amiable de la caisse a ramené le montant de l'indû à la somme de 9 081,69 euros. Le 19 juin 2018, la société [2] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde de sa contestation à l'encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse en date du 10 avril 2018. Par jugement du 23 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : - débouté M. [U] de l'ensemble de ses demandes - validé la notification d'indû pour son montant de 9 081,69 euros en principal, outre les intérêts de droit au titre de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale - condamné la société [2], prise en la personne de son représentant légal M. [U], au paiement de l'indû pour son montant de 9 081,69 euros en principal, outre les intérêts de droit au titre de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale - condamné la société [2] au paiement des entiers dépens. Par déclaration du 29 mars 2021, la société [2] a relevé appel de ce jugement. L'affaire a été fixée à l'audience du 30 novembre 2022 pour être plaidée. PRETENTIONS ET MOYENS Aux termes de ses dernières conclusions, en date du 1er août 2022, la société [2] ( la société en suivant ) sollicite de la Cour qu'elle : - juge que la notification de l'indû a été établie au terme d'une procédure irrégulière - juge qu'elle est insuffisamment motivée - juge que la caisse ne rapporte pas la preuve des paiements dont elle réclame la répétition - juge que les griefs ne sont ni établis ni fondés En conséquence : - infirme le jugement déféré - annule la procédure de contrôle d'activité - annule la notification d'indû litigieuse - annule la décision de la commission de recours amiable - mette à la charge de la caisse la somme de 4 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. La société fait valoir en substance que: S'agissant de la régularité du contrôle: - la caisse ne lui ayant pas notifié les résultats du contrôle administratif d'activité avant d'engager la procédure de recouvrement, elle a été empêchée de faire valoir ses observations en violation des dispositions de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance -Maladie, partant du principe du contradictoire - le contrôle a été réalisé par des agents dont la caisse n'établit pas qu'ils étaient agréés et assermentés, tel que prévu aux dispositions de l'article L.144-10 du code de la sécurité sociale - la caisse ne rapporte pas la preuve qui lui incombe en application des dispositions de la loi n° 78-17 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, de première part que les agents qui ont extrait les données la concernant par la mise en oeuvre du système de traitement automatisé des données SIAM disposaient d'une habilitation à cette fin, de deuxième part que les agents auxquels lesdites données ont été transmises étaient agréés et assermentés tel que prévu aux dispositions de l'article L.144-10 du code de la sécurité sociale, de dernière part d'avoir lorsqu'elle a adressé la requête SIAM informé le comité paritaire local de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats S'agissant de la notification de l'indû - elle est irrégulière en ce que le courrier ne mentionne pas les dispositions législatives et réglementaires relatives à une telle procédure - elle n'est pas suffisamment motivée en ce qu'elle n'indique pas pour chaque grief et chaque facture litigieuse les dispositions législatives et réglementaires qu'elle aurait violées, en ce que les griefs ne sont pas explicités, en ce que les dates des prescriptions litigieuses, l'identité des prescripteurs et la date de paiement des factures n'y figurent pas, la mettant ainsi dans l'impossibilité de connaître avec précision la cause, la nature de l'indû, la dates des versements prétendument indûs. S'agissant du bien-fondé de la demande en répétition d'indû - la caisse ne rapporte pas qui lui incombe en application des dispositions de l'article 1315 du code civil de la réalité des paiements dont elle demande le remboursement. Par ses dernières conclusions, enregistrées le 3 octobre 2022, la caisse demande à la Cour de : - confirmer le jugement déféré, - débouter la société [2] de ses demandes, - la condamner à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. La caisse fait valoir en substance que: - la vérification portant sur la facturation du professionnel de santé en matière de maîtrise des dépenses de santé à laquelle elle a procédé n'entrant pas dans le champ d'application de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale le moyen de l'appelante tenant à l'agrément et à l'assermentation de ses agents n'est pas fondé - la consultation du SIAM ne porte aucune atteinte aux garanties prévues par la loi informatique et libertés, les données collectées par ce système et les raisonnements mis en oeuvre permettant seulement de déceler des anomalies et étant intégralement retranscrits dans le tableau récapitulatif annexé à la notification d'indu - elle n'a pas procédé à un contrôle d'activité tel que prévu à l'article L144-10 du code de la sécurité sociale mais à une vérification portant sur la facturation du professionnel de santé en matière de maîtrise des dépenses de santé à laquelle les dispositions de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance-Maladie, que l'appelante ne produit d'ailleurs pas, ne s'appliquent pas -la notification querellée, qui précise la somme dont le remboursement est poursuivi, mentionne les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, fait état du délai et des modalités de saisine de la commission de recours amiable, et à laquelle elle a joint un tableau répertoriant le numéro, les noms et prénoms des assurés, les cotations facturées, les dates des soins, le montant facturé, la date de paiement, le montant de l'indû et son motif au regard de la tarification , remplit les conditions requises tenant à la cause, à la nature et au montant de l'indû - l'existence de l'indû est établie par le tableau annexé à la notification qui reprend les mentions exigées par l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. MOTIFS DE LA DECISION SUR LA REGULARITE DE LA PROCEDURE Sur le respect des dispositions des articles 4.1 et 6.1.1 de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance-Maladie Les dispositions de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance- Maladie, dont les articles 1. 1 et 1.2 habilitent la caisse d'assurance -maladie à procéder au contrôle de l'activité des professionnels de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur hors suspicion de fraude et de contrôle ponctuel d'une facture, d'une demande de remboursement ou d'un accord préalable de prise en charge, singulièrement de la conformité de la facturation aux dispositions législatives ou réglementaires en vigueur et prévoient que le contrôle peut aboutir à l'engagement d'une action en récupération d'un indû, sont applicables à la vérification litigieuse, s'agissant de l'examen des factures et des ordonnances adressées par la société à la caisse aux fins de paiement. L'article 4.1 dispose ' L'Assurance Maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôlemédical, le principe du contradictoire, les droits de la défense'. Suivant les dispositions de l'article 6.1.1, le directeur de la caisse doit recueillir les observations du professionnel sur les griefs qu'il lui reproche avant toute notification d'indus et/ou procédure contentieuse. Il n'est pas discutable, et d'ailleurs non discuté par la caisse, qu'elle n'a pas préalablement à la notification de l'indu litigieux recueilli les observations de la société. Cette omission n'étant toutefois pas de nature à entraîner l'annulation de la procédure de mise en recouvrement, il s'ensuit que le moyen tiré de la violation des dispositions de la charte, partant du principe du contradictoire qui en résulte, soulevé par la société n'est pas fondé. Sur l'agrément et l'assermentation au titre de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale Les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application. La vérification litigieuse à laquelle la caisse a procédé ne relevant ni de l'attribution des prestations ou de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles mais de l'étude des factures et des ordonnances adressées par la société à la caisse aux fins de prise en charge, il s'ensuit que le moyen tiré d'un défaut d'agrément ou d'assermentation soulevé par l'intéressée n'est pas fondé. Sur la régularité du recours au système informationnel de l'assurance maladie (Siam) La mise en oeuvre des traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie lors des contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs opérés en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, obéit aux seules dispositions des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale et du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d'informations mis en oeuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes. Ces dispositions n'imposent pas à l'organisme social de saisir la Commission nationale de l'informatique et des libertés d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle ainsi que d'une information du comité médical paritaire local. Il en résulte que l'irrégularité du contrôle tirée du défaut d'information du comité paritaire local n'est pas établie. Aux termes de l'article R161-32, 'Les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l'accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit. A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l'alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l'acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l'accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. (...)' Selon l'article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l'application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés (...), professionnels et établissements de santé (...), ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet : 1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ; 2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;(...) 7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d'engager des actions contentieuses ou des mesures d'accompagnement ; 8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes (...). Selon l'article 3 du même décret, ont accès aux données des traitements mentionnés à l'article 2 pour leur enregistrement et leur gestion et à raison de leurs attributions respectives et dans la limite du besoin d'en connaître les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent; sont destinataires des données mentionnées à l'article 2 strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions, dans la limite du besoin d'en connaître, les personnels des partenaires personnes morales mentionnés au 1° du II de l'article 2, habilités par l'autorité responsable de ces partenaires; seuls les organismes autorisés à utiliser le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ou un numéro identifiant d'attente comme identifiant des usagers peuvent en être destinataires. Il résulte de la combinaison de ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé notamment, qu'ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent; que sont destinataires des données des traitements mentionnés à l'article 1 strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions et dans la limite du besoin d'en connaître, notamment les agents de l'Etat ou des organismes de protection sociale mentionnés à l'article L. 114-16-3 du code de sécurité sociale. L'habilitation susmentionnée procèdant des modalités d'organisation mises en 'uvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en 'uvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation. Le moyen tiré de l'absence présumée d'habilitation des agents ayant extrait les données nominatives issues du SIAM n'est pas fondé. Les agents des caisses en charge du contrôle de facturation, étant conduits dans le cadre de leur mission à consulter les donnéees relatives à la prise en charge des assurés, il s'en déduit qu'ils relèvent de la catégorie des agents ayant accés aux systèmes de traitements de données à caractère personnel. Le moyen tiré de l'absence d'élément justifiant de leur appartenance à la direction n'est en conséquence pas fondé. Il s'ensuit que le contrôle litigieux est parfaitement régulier. SUR LA NOTIFICATION D'INDU Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l'indu prévu par les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l'objet d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement. En l'espèce, la notification du 10 novembre 2017 mentionne le fondement ( Notification de reversement de prestations indues - articles L.133- et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale) et le montant de la demande ( 9140,51 euros) et comporte en annexe un tableau, dont il n'est pas discuté qu'il en fait partie intégrante, récapitulant pour chaque anomalie relevée ( cf Anomalies avec incidences financières), le nom et le matricule du patient, la ou les dates de prescription ( cf Motifs contestation/ Analyse Réponse), le numéro de facture, la date et le montant du paiement, le numéro de lot, permettant ainsi à la société de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates des versements donnant lieu à répétition. La société, qui a d'ailleurs pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable, ayant ainsi été mise en mesure de comprendre les motifs des réclamations dès la réception de la notification , ses développements tenant à l'absence d'énoncé précis des griefs et de démonstration, à l'absence de mention pour chaque type d'anomalie des dispositions législatives et réglementaires et à l'absence d'élément permettant d'identifier le médecin prescripteur, sont inopérants. La société ne peut donc pas utilement se prévaloir d'une irrégularité à ce titre. SUR LE BIEN FONDE DE L'INDU Selon l'article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. En l'espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 10 novembre 2017, récapitulant pour chaque anomalie relevée ( cf Anomalies avec incidences financières), le nom et le matricule du patient, la ou les dates de prescription ( cf Motifs contestation/ Analyse Réponse), le numéro de facture, la date et le montant du paiement, le numéro de lot, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par la société des règles de tarification et du montant correspondant. La société qui se contente de reprocher à la caisse de ne pas justifier des actes sur lesquels elle se fonde et de ne pas rapporter la preuve des réglements dont elle poursuit le recouvrement, ne produit ce faisant aucun élément propre à remettre en cause le bien fondé de l'indû. En conséquence de ce qui précède, il convient de valider la notification pour son entier montant et faisant droit à la demande en paiement de la caisse de condamner la société au paiement de la somme de 9081,69 euros. Le jugement déféré sera confirmé en toutes ses dispositions. SUR LES AUTRES DEMANDES Le jugement déféré mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent la société aux dépens. La société, qui succombe devant la Cour, est tenue aux dépens d'appel au paiement desquels elle sera condamnée en même temps qu'elle sera déboutée de sa demande au titre de ses frais irrépétibles. L'équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge de ses frais irrépétibles. En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, la société sera condamnée à lui payer la somme de 500 euros. PAR CES MOTIFS La Cour Confirme la décision déférée en toutes ses dispositions Y ajoutant Condamne la sarl [2], prise en la personne de son représentant légal, aux dépens d'appel; en conséquence la déboute de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile Condamne la sarl [2], prise en la personne de son représentant légal, à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros en remboursement de ses frais irrépétibles Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps MP. Menu