Tribunal judiciaire, 27 février 2024. 23/00877

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/00877 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XX5Z Jugement du 27 FEVRIER 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 27 FEVRIER 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/00877 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XX5Z N° de MINUTE : 24/00459 DEMANDEUR Monsieur [T] [R] [Adresse 1] [Localité 4] comparant DEFENDEUR CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 08 Janvier 2024. Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Muriel ESKINAZI et Madame Catherine DECLERCQ, assesseurs, et de Madame Christelle AMICE, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe Assesseur : Muriel ESKINAZI, Assesseur salarié Assesseur : Catherine DECLERCQ, Assesseur non salarié JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Christelle AMICE, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE FAITS ET PROCÉDURE M. [T] [R] a complété le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire le 7 novembre 2022, transmis à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis. Par décision du 6 décembre 2022, la CPAM a refusé le bénéfice de cette prestation au motif que ses ressources du 1er octobre 2021 au 30 septembre 2022 s’élèvent à 46313,66 euros et sont supérieures au plafond. Par lettre du 26 décembre 2022, M. [T] [R] a saisi la commission de recours amiable laquelle a, par décision du 15 mars 2023, confirmé le refus compte tenu des ressources de l’intéressé. Par requête reçue le 15 mai 2023, M. [T] [R] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable. A défaut de conciliation possible, l'affaire a été appelée et retenue à l’audience du 8 janvier 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. M. [T] [R], comparant en personne, sollicite le bénéfice de sa requête introductive d’instance et de sa réponse aux conclusions déposée à l’audience. Il demande au tribunal de : - lui accorder le bénéfice de la complémentaire santé solidaire à compter de sa demande, - condamner la CPAM au paiement de la somme de 868,24 euros au titre des sommes engagées, - condamner la CPAM à lui verser la somme de 2000 euros à titre de dommages-intérêts, - condamner la CPAM au paiement de la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles. Il conteste les revenus pris en compte par la CPAM pour refuser l’ouverture des droits faisant valoir que les ressources prises en compte comprennent un rattrapage de 58 mois (1er avril 2017 au 31 janvier 2022) d’allocation de solidarité aux personnes âgées que la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) lui a versé. Il estime que la CPAM ne pouvait prendre en compte la somme de 39 033,89 euros versée par la CNAV au mois de février 2022, celle-ci étant relative à une période antérieure à sa demande de complémentaire. Il indique qu’il a dû payer des prestations en l’absence de complémentaire santé puis qu’il a finalement souscrit une complémentaire qu’il ne peut résilier avant un an. Il estime que la CPAM a fait preuve de résistance abusive ce qui justifie l’allocation de dommages-intérêts. Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la CPAM, représentée par son conseil, demande la confirmation de la décision de refus d’attribution de la CSS et le débouté de l’ensemble des demandes présentées par M. [R]. Elle expose que les ressources prises en compte sont celles effectivement perçues par le demandeur et qu’elles sont au dessus du plafond pour pouvoir bénéficier de la CSS. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci. L’affaire a été mise en délibéré au 27 février 2024. MOTIFS DE LA DÉCISION Le recours formé dans le délai de deux mois après réception de la décision de la commission de recours amiable est recevable. Sur le droit à la complémentaire santé solidaire Aux termes de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, “Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. [...]”. Aux termes de l’article L. 861-2 du même code, “ l'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 n'ayant pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret.” L’allocation prévue à l’article L. 815-1 du code de la sécurité sociale est l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Aux termes de l’article R. 861-4 du code de la sécurité sociale, “Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 à R. 861-6-1 ainsi que la contribution mentionnée au III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Pour l'application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d'un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Si le demandeur ne peut produire les éléments justificatifs des revenus du foyer, il atteste de l'impossibilité de produire ces pièces et de l'exactitude des revenus renseignés dans le formulaire homologué mentionné à l'article R. 861-16.” Aux termes de l’article R. 861-8 du même code, “les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-9 et R. 861-15. Les revenus du patrimoine et les produits de placement pris en compte sont ceux du dernier avis d'imposition connu. [...]” Aux termes de l’article R. 861-11 du même code, “la présomption mentionnée au troisième alinéa de l'article L. 861-2 ne s'applique pas aux bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 qui ont exercé une activité salariée ou indépendante pendant les trois mois civils précédant le dépôt de leur demande d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé.” En l’espèce, la CPAM a refusé l’octroi de la CSS au motif que le demandeur a bénéficié au cours de la période des 12 mois civils précédant l’avant dernier mois de la demande de ressources d’un montant de 46 313,66 euros. Toutefois, il résulte des pièces produites que le demandeur s’est vu notifié par la CNAV le 18 février 2022 l’octroi, à compter du 1er avril 2017, de l’allocation solidarité aux personnes âgées (ASPA), la somme due pour la période du 1er avril 2017 au 31 janvier 2022 étant de 44 285,86 euros. La décision détaille qu’il a déjà perçu 20 182,03 euros d’un autre organisme (versement du RSA par la CAF) et 5454,54 euros, que ne doit lui être donc versé que 18 649,29 euros. Il résulte de cette notification qu’à compter du 1er janvier 2022, M. [T] [R] perçoit mensuellement de la CNAV la somme de 809,30 euros, soit 67,80 euros au titre de sa retraite personnelle, 28,26 euros au titre de la majoration du minimum contributif et 713,24 euros au titre de l’ASPA. Quelles que soient les raisons pour lesquels un tel rattrapage est intervenu, il convient de relever que la régularisation opérée en février 2022 sur près de cinq ans modifie substantiellement le montant des ressources du demandeur sur la période alors même que selon la pièce n° 7 produite par la CPAM, hormis ce rattrapage, ses ressources étaient de 200,41 euros en octobre 2021, 201,47 euros sur les trois mois suivants puis 915,75 euros de mars à août 2022 puis 980,51 euros en septembre 2022. Ainsi que le souligne le demandeur, la CPAM retient au titre du mois de février 2022 39 033,83 euros alors même que seule la somme de 18 649,29 euros lui a été versée. La caisse ne peut valablement retenir au titre de février 2022 les sommes reversées à la CAF alors même qu’elles viennent en remboursement de sommes effectivement payées par l’organisme au demandeur sur les années précédentes. Si l’article R. 861-8 précité indique que les ressources perçues sur les douze mois doivent être prises en compte, la lecture stricte faite par la CPAM de cette disposition aboutit à priver M. [R] de la présomption inscrite au troisième alinéa de l’article L. 861-2 qui dispose que sont réputés satisfaire aux conditions pour bénéficier de la CSS les bénéficiaires de l’ASPA n'ayant pas exercé d'activité salariée ou indépendante”. Il convient de privilégier une lecture respectueuse de l’esprit de la loi et de la hiérarchie des normes. Il résulte des pièces de la procédure que sur les douze mois précédant le mois de la demande, M. [R] était sans activité et bénéficiaire de l’ASPA, le versement effectif de cette prestation n’étant intervenu qu’au mois de février 2022, son droit étant ouvert à compter du mois d’avril 2017. Le montant de ses ressources retenues par la CPAM (pièce n° 7) calculé sans tenir compte de la régularisation opérée est de 8195,58 euros. Ce montant est inférieur au plafond pour bénéficier de la CSS sans participation financière. Par suite, il convient de faire droit à la demande de bénéfice de la complémentaire santé solidaire sans participation financière présentée par M. [R] le 7 novembre 2022. En application des dispositions du cinquième alinéa de l’article L. 861-5, ce bénéfice doit prendre effet au 1er janvier 2023, la demande datant du 7 novembre 2022 et la décision de la CPAM étant intervenue le 6 décembre 2022. Sur les demandes de remboursement Le bénéfice de la CSS à compter du 1er janvier 2023 étant accordé, il appartient à M. [R] de présenter les factures des 13 et 17 mars 2023 à la CPAM. La demande de remboursement de 827,78 euros correspondant au contrat que le demandeur aurait souscrit auprès de la [5] doit être rejetée. Le document produit ne permet pas de justifier de la souscription d’un tel contrat et, en tout état de cause, la décision de refus de la CPAM n’imposait pas la souscription d’un tel contrat qui par définition ne vient qu’en complément des prestations prises en charge par l’assurance maladie. Sur la demande de dommages-intérêts Par application des dispositions de l’article 1240 du code civil, l’allocation de dommages-intérêts suppose l’existence d’une faute, d’un préjudice et d’un lien direct et certain entre la faute et le préjudice subi. Dès lors qu’elle entraîne un préjudice pour l’assuré, la faute commise par un organisme de sécurité sociale est de nature à engager sa responsabilité sur le fondement du droit commun. Il appartient au demandeur de rapporter la preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la faute et le préjudice. M. [R] soutient que le refus opposé à sa demande de CSS résulte d’une résistance abusive de la part de la CPAM. Cette résistance n’est pas établie par les pièces de la procédure dès lors que la CPAM a apprécié le montant des ressources conformément aux éléments transmis par la CNAV. La demande de dommages-intérêts sera rejetée. Sur les mesures accessoires En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. En l’espèce, les dépens seront mis à la charge de la CPAM. En application des dispositions de l’article 700 du même code, le tribunal condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. La CPAM sera condamnée à verser sur ce fondement la somme de 500 euros à M. [R]. L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, Dit que M. [T] [R] a droit au bénéfice de la complémentaire santé solidaire sans participation à compter du 1er janvier 2023 ; Renvoie M. [T] [R] devant la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis pour solliciter le remboursement des factures acquittées auprès de professionnels de santé à compter de cette date ; Rejette la demande de remboursement de la somme de 827,78 euros ; Rejette la demande de dommages-intérêts ; Met les dépens à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis ; Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à payer à M. [T] [R] la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Ordonne l’exécution provisoire ; Rappelle que tout appel à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par : LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE CHRISTELLE AMICEPAULINE JOLIVET