Cour d'appel, 20 mai 2022. 19/04128

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 13 ARRÊT DU 20 Mai 2022 (n° , 12 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/04128 - N° Portalis 35L7-V-B7D-B7UT5 Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 17 Décembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 18/01351 APPELANTE CPAM 92 - HAUTS DE SEINE Service contentieux [Adresse 1] [Localité 4] représentée par M. [V] [N] en vertu d'un pouvoir spécial INTIME Monsieur [R] [Y] [Adresse 2] [Localité 3] comparant en personne, assisté de Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller Monsieur Lionel LAFON, Conseiller Greffier : Madame Claire BECCAVIN, lors des débats ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. -signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine d'un jugement rendu le 17 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant à Madame [R] [Y]. FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES : Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler qu'à la suite d'un contrôle d'activité de Madame [R] [Y], infirmière, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine a constaté des anomalies au regard de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; qu'elle a relevé un indu d'un montant de 22 753,42 euros au titre d'actes réalisés entre le 28 septembre 2012 et le 13 avril 2014 ; qu'après vaine saisine de la commission de recours amiable, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine a formé un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine qui s'est déclaré incompétent au profit de celui de Paris par jugement du 13 novembre 2017. Par jugement en date du 17 décembre 2018, le tribunal a : déclaré Madame [R] [Y] irrecevable en sa demande en paiement de prestations ; déclaré Madame [R] [Y] recevable pour le surplus et bien fondée , annulé la notification de prestations indues en date du 30 juin 2015 délivrée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à l'encontre de Madame [R] [Y] d'un montant de 22 753,42 euros au titre des actes réalisés entre le 28 septembre 202 et le 13 avril 2014 ; déclaré la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine recevable en sa demande reconventionnelle en paiement mais mal fondée ; débouté la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine de sa demande reconventionnelle en paiement ; condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à payer à Madame [R] [Y] la somme de 2 000 euros de dommages et intérêts ; condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à payer à Madame [R] [Y] la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ; dit n'y avoir lieu à dépens. Le tribunal a considéré que les pièces produites par la caisse étaient insuffisantes à établir la réalité des indus allégués, les tableaux établis par la caisse ne pouvant établir la réalité des erreurs qui auraient été commises ; que cette dernière aurait dû transmettre les bordereaux de télétransmission pour démontrer la réalité des erreurs commises. S'agissant d'erreurs commises par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine en défaveur de Madame [R] [Y], le tribunal a retenu que l'intimée n'avait pas saisi la commission de recours amiable d'un recours à ce sujet. Il a enfin retenu que la caisse n'avait aucunement le droit de récupérer directement les indus sur le professionnel de santé, ce droit, créé par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 ne pouvant s'exercer que si le débiteur ne les conteste pas. Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 20 mars 2019 à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 11 avril 2019. Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son représentant, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine demande à la cour de : la déclarer recevable et bien-fondée en son appel ; ce faisant, infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 17 décembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Paris ; statuant à nouveau débouter Madame [R] [Y] de l'intégralité de ses demandes, fins et conclusions ; confirmer le bien-fondé de l'indu notifié ; à titre reconventionnel, condamner Madame [R] [Y] à lui verser la somme de 22 753,42 euros au titre des prestations indues ; condamner Madame [R] [Y] à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l' article 700 du code de procédure civile ; condamner Madame [R] [Y] aux entiers dépens. Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, Madame [R] [Y] demande à la cour de : confirmer le jugement entrepris ; subsidiairement annuler la procédure d'indu ; à titre infiniment subsidiaire condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine au paiement de la somme de 5 011 euros ; condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à lui rembourser la somme de 13 321,25 euros qu'elle a indûment prélevé sur les facturations ; condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à la somme de 2 500 euros de dommages et intérêts ; condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 14 mars 2022 qu'elles ont respectivement soutenues oralement. SUR CE : - sur la charge de la preuve de l'indu La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine expose qu'il ne lui appartient pas de rapporter la preuve des anomalies de facturation de l'infirmière libérale mais bien à cette dernière de rapporter la preuve de sa juste facturation conformément aux règles qui régissent sa profession et notamment la Nomenclature Générale des actes Professionnels ; que c'est la position qui a été adoptée très récemment par la Cour de Cassation qui, par arrêt en date du 23 janvier 2020, est venue affirmer que les tableaux d'indu annexés à la notification d'indus et produits au débat par une Caisse étaient suffisants à justifier de la nature et du montant de l'indu ; que la fourniture du listing relevant de sa propre comptabilité et annexé à la notification de prestation indues apparaît suffisamment probant pour établir les paiements effectués au regard de l'absence de toute contestation de la réalité de ces paiements ; qu'elle verse au débat l'intégralité des décomptes image, assuré par assuré, justifiant la facturation télétransmise ainsi que les paiements des actes indus et rapporte donc la preuve du paiement des actes objets du litige ; qu'elle rapporte également la preuve des erreurs de facturation commises par Madame [R] [Y] et par conséquent la preuve de l'indu et ce grâce à une analyse de la facturation de cette dernière, grief par grief. Madame [R] [Y] réplique qu'il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis, au professionnel ou à l'établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire ; que la production d'un tableau récapitulatif de ces indus, établi par les propres services de la CPAM des Hauts-de-Seine, est insuffisante pour emporter la conviction de la présente juridiction ; que le tribunal ne peut que constater que les tableaux synthétiques versés aux débats ne permettent pas d'identifier les actes qui auraient fait l'objet d'une tarification irrégulière ; que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine ne produit pas, au surplus, les documents notamment bancaires permettant de chiffrer exactement le montant des indus allégués ; que la caisse réclame des prestations indues de 22 753,42 euros, car elle aurait reversé la somme de 13 321,25 euros, ayant fait l'objet d'une retenue sur les flux ; qu'elle reconnaît page 18 de ses conclusions § 1 et 2 que ce virement a servi à solder d'autres créances dont elle était soi-disant redevable envers la Caisse, sans aucune précision ; que dans ce cas en tout état de cause les 13 321,25 euros retenus doivent être soit remboursés soit retenus dans le cadre du présent indu si la caisse n'en était pas déboutée. Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. La production par la Caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante. En la présente espèce, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine produit des tableaux dans lesquels elle a fait figurer les anomalies qu'elle a relevées en mentionnant le numéro de sécurité sociale et l'identité du patient, le montant de l'indu et les motifs retenus, avec par assuré, les jours des soins, les références des factures, le taux de remboursement, la cotation retenue et le montant du remboursement. Une colonne de commentaire expliquant l'indu est ajoutée. Elle y ajoute pour chaque patient les décomptes de remboursements et les prescriptions médicales. La caisse a donc satisfait aux obligations qui lui incombaient en matière de preuve. La critique apportée par Madame [R] [Y] sur ce point est inopérante et le jugement sera infirmé sur ce point. - sur la régularité du contrôle Madame [R] [Y] expose que la caisse n'a pas respecté les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et de l'article R 133-9-1 du même code ; qu'en effet, elle ne l'a pas invitée à formuler d'observation les facturations qui auraient été indûment faites. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine réplique verbalement que le contrôle était régulier. Selon l'article L 133-4 un du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2011 - 1906 du 21 décembre 2011 : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. » L'article R 133-9 du même code énonce que : « I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus ». Est seule recevable l'action engagée selon la procédure de recouvrement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale par un organisme de prise en charge, lorsque la demande de ce dernier porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que celle-ci résulte d'une simple erreur ou d'une faute délibérée. En la présente espèce, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine, après avoir bloqué le remboursement de prestations à la suite du constat d'anomalies, a notifié le 30 juin 2015 en application de l'article précité un indu de 22 753,42 euros dont elle a déduit la retenue opérée de 13 321,25 euros. Elle a notifié à Madame [R] [Y] la possibilité de faire des observations dans le délai d'un mois ou de saisir la commission de recours amiable dans le délai de deux mois. Madame [R] [Y] n'a pas fait valoir d'observations et a saisi directement la commission de recours amiable par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception reçue le 3 septembre 2015. Au demeurant, Madame [R] [Y] vise des pièces non communiquées et ne se rapportant visiblement pas au dossier pour articuler ses griefs. Dès lors, Madame [R] [Y] ne peut donc reprocher à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine de ne pas avoir respecté la procédure. S'agissant de la retenue opérée antérieurement à la notification de l'indu, celle-ci n'est pas régulière. Faute de preuve par la caisse du fait que Madame [R] [Y] ait été redevable d'autres sommes au jour de la restitution alléguée, faute de produire le mandatement, elle sera condamnée au remboursement de la somme de 13 321,25 euros. - sur les demandes présentées par Madame [R] [Y] au titre de prestations non facturées Il résulte des dispositions des articles R. 142-1, R. 142-6 et R. 142-18 dont la teneur a été reprise aux articles R. 142-1-A, R. 142-1, et R. 142-10-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction alors applicable, que préalablement à la saisine de la juridiction du contentieux générale, les réclamations contre les décisions prises par un organisme de sécurité sociale relevant du champ d'application du contentieux général de la sécurité sociale doivent être portées devant la commission de recours amiable de l'organisme concerné et ce à peine d'irrecevabilité des prétentions formées devant la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale. Cette fin de non-recevoir, d'ordre public, peut être relevée d'office en tout état de cause, par le juge. Il s'ensuit que par application de ces mêmes textes, l'étendue du litige se trouve déterminée par l'étendue de la saisine de la commission de recours amiable d'un organisme de sécurité sociale au regard du contenu de la lettre de réclamation et non de celui de la décision ultérieure de cette commission (en ce sens 2ème Civ., 12 mars 2020, pourvoi n°19-13.422 ). En la présente espèce, la saisine de la commission de recours amiable à la suite de la notification de l'indu mentionne les contestations de Madame [R] [Y], l'admission de certains points du contrôle et le fait qu'elle considère que ses facturations sont conformes à la NGAP. Elle réclame la facturation de MCI pour Madame [B] et Monsieur [E] et la facturation de trois mois de perfusion en AMI pour Madame [B]. Les demandes ne sont recevables que pour ces deux patients pour les cotations MCI et uniquement pour Madame [B] pour les cotations AMI. Elles sont irrecevables pour les autres patients. Le jugement sera donc partiellement infirmé sur ce point. - sur les indus - sur la surcotation d'actes - cumul AIS 3 et AMI La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine expose que la séance de soins infirmiers ne peut être facturée en AIS3 que par séance d'une demi-heure à raison de 4 au maximum par 24 heures ; que la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ; que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance la tenue du dossier de soins ct de la fiche de liaison éventuelle ; que l'article 11 §2 du Chapitre I du Titre XVI de la NGAP ne prévoit, par dérogation au §1 et à l'article 11 B des dispositions générales, le cumul de la séance de soins infirmiers qu'avec la cotation d'une perfusion ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse ; qu'aux termes de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP, « Lorsqu 'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 500/0 de son coefficient. (...) Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires (...) » ; que dès lors, l'infirmière ne pouvait cumuler la cotation AIS 3 qu'avec une perfusion cotée AMI 9,10, 14 ou 15 ou bien avec un pansement lourd et complexe coté AMI 4, les autres soins éventuels n'étant pas facturables à l'assurance maladie ; que ces anomalies concernent les dossiers de Madame [B] et de Monsieur [S]. Madame [R] [Y] réplique que Madame [B] avait pour prescription constante 3 passages par jour dont un de nuit si nécessaire comprenant : séance de soins infirmiers, pansements chirurgicaux avec méchage, lavage des sinus, soins de bouche et distribution de thérapie ; que l'ensemble des actes médicaux infirmiers (AMI) sont inclus dans l'AIS sauf les actes relevant de l'art 3 Chap I Titre XVI de la NGAP (grands pansements) et de l'art 3 et 4 Chap Il Titre XVI de la NGAP (perfusion) ; qu'elle avait donc parfaitement le droit de facturer la séance de soins avec les deux grands pansements en AM14 + AM14/2 ; qu'elle n'a pas facturé 3 MCI par jour, dues en application de l'article 23,2 et les trois derniers mois de perfusion ; qu'elle a donc facturé 4 AMI 1 (12,60 €) de trop ; qu'il manque 3 MCI (15 €) lui est donc dû par jour 2,40 € soit 1 423,20 € (593 jours de soins) ; que les trois derniers mois avec la perfusion (hydratation et solumédrol) de plus d'une heure pour personne cancéreuse le soir en lieu et place de l'AM16 (4+4/2) il aurait dû être coté AM115 + AM14 (art 4 chap Il Titre XVI de la NGAP) ; qu'il manque donc pendant 90 jours 14 AMI 1 soit 3,15 x 14 = 44,10 x 3 969 € ; que tous les 21 jours, après chaque chimio, à partir du 27 mai 2013, jusqu'au décès, une déperfusion de la chimio que le Docteur [K] cancérologue posait à la clinique [C], avec rinçage n'a pas été facturée ni l'injection de Neulasta tous les 21 jours, selon l'ordonnance du 14 octobre 2013 du même médecin ; que s'agissant de Monsieur [X] [S], la prescription portait sur 3 séances de soins infirmiers par jour et 2 grands pansements (escarres du sacrum et de la malléole) ; qu'elle avait donc parfaitement le droit de facturer la séance de soins avec les deux grands pansements en AM14 + AM14/2 ; qu'elle n'a pas facturé les MCI avec les grands pansements ; qu'il manque donc 31 MCI soit 14,65 €. Selon l'article 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours de la même séance, les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Par extension les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie. Dans les exceptions pour les actes cotés en AMI et AIS figure le principe que le second acte est côté pour 50% de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notifiés sur la feuille de maladie. Les conditions de cumul de l'AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI chapitre I article 11 paragraphe 2 et 4. Cet article dispose que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers et subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. Il en résulte que si le cumul est admis sur une séance entre un acte coté AIS et un acte coté AMI, il ne peut être facturé qu'un seul acte en AMI pour chacune d'elle, la règle de dégressivité ne s'appliquant que pour les facturations portant sur des actes cotés de manière identique. Dès lors, l'argumentation développée par Madame [R] [Y] tendant à voir appliquer dans le cadre de la séance cotée en AIS une dégressivité pour plusieurs actes en AMI doit être écartée. Relativement au droit revendiquer par Madame [R] [Y] de coter des actes MCI qu'elle n'a pas facturés, elle doit démontrer que les soins ont été réalisés sur une personne en soins palliatifs, en application de l'article 23.2 de la NGAP. Les soins palliatifs sont définis de la manière suivante : La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. » En l'espèce, les soins prescrits consistaient en une toilette complète, des pansements chirurgicaux, nécessitant méchage et irrigation, lavage des sinus, soins de bouche avec application de produits médicamenteux. Il n'est en effet pas contestable que les prescriptions portent sur le lavage des sinus, qui relève de l'article 5 du chapitre 1er du titre XVI et les soins de bouche qui relèvent de l'article 7 du même chapitre. Le fait de relever que les soins relèvent du chapitre XVI et nécessitent une présence quotidienne à raison de trois fois par jour est insuffisant pour caractériser le caractère palliatif des soins. Il appartient donc à Madame [R] [Y] de démontrer que la patiente souffrait d'une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, et que la prise en charge visait à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage (2e Civ., 24 janvier 2019, pourvoi n° 17-28.847). S'il est démontré que la patiente était en chimiothérapie, aucune pièce médicale contemporaine des prescriptions en cause ne démontre que le pronostic vital était en jeu. La demande doit donc être rejetée. S'agissant des perfusions, celles-ci sont cotées AMI 3. Dès lors, elles ne pouvaient être facturées en plus des AMI dues pour les pansements complexes qui s'ajoutait à la facturation en ASI. Il en résulte pour le dossier de Madame [B], dont les prescriptions médicales ne sont pas discutées que : - les corrections apportées par la caisse sur le cumul de cotation est conforme aux termes de la NGAP ; - Madame [R] [Y] a facturé des soins le 1er décembre 2012 et le 2 avril 2014 alors que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine justifie de son hospitalisation, générant un trop perçu ; - Madame [R] [Y] n'a pas droit à la majoration de coordination infirmière pour les soins palliatifs prescrits sur la période de l'indu ; - elle n'a pas droit à la cotation en AMI pour les perfusions ; - le montant de l'indu s'élève donc 21 195,62 euros. S'agissant du dossier de Monsieur [X] [S], dont les prescriptions ne sont pas plus discutées, les corrections apportées par la caisse sur le cumul de cotation est conforme aux termes de la NGAP. Il en résulte un trop perçu de 503,85 euros. - sur la surcotation des cotations pour pansements La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine expose que les cotations prises en charge par l'assurance maladie pour des pansements courants sont fixées à l'article 2 du Chapitre I du Titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; que les pansements courants sont cotés AMI 2 ; que, de la même manière, les cotations prises en charges par l'Assurance maladie pour les pansements lourds et complexe, c'est-à-dire nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse, sont fixées à l'article 3 du Chapitre I du Titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et sont cotés AMI 4 ; que l'analyse d'activité de Madame [R] [Y] a mis en évidence une surcotation manifeste des pansements courants et des pansements lourds et complexes en ce qu'elle a facturé à l'assurance maladie des AMI 6 au lieu et place d'AMI 2 ou d'AMI 4 ; que cette anomalie a été relevée dans cinq dossiers ; que s'agissant de Monsieur [E], le Docteur [J] lui a prescrit le 13 juin 2013 des soins journaliers, y compris dimanche et jours fériés, de surveillance et changement de pansements d'une plaie infectée au niveau de la jambe droite, et ce pendant un mois ou le temps nécessaire à la cicatrisation et guérison de la plaie ; qu'au regard de la NGAP, la cotation a appliquée était 1 AMI 2 + 1 IFA par jour ; que s'agissant de Monsieur [D], il a été prescrit le 3 mai 2013 par le Docteur [H] des soins locaux de pansements à domicile, cotés 1 AMI 2 ; que s'agissant de Madame [U] [G], le 7 décembre 2013, le Docteur [P] a prescrit à l'assurée sociale la réfection de pansement : nettoyer avec de la bétadine dermique 100/0, rincer au sérum physiologique à 0,9 0/0 stérile, mettre Urgosorb (mèches) et fermer le pansement avec des compresses stériles et de l'Hypafix ; que Madame [R] [Y] a facturé chaque jour 1 AMI 1 + 1 AMI 6 + 2 IFA alors qu'il lui appartenait de coter 1 AMI 4 (s'agissant d'un pansement lourd et complexe nécessitant un méchage) + 1 IFA ; que s'agissant de Madame [I], il a été prescrit à l'assurée sociale des soins de pansements une fois par jour y compris weekend et jours fériés et lavement avec bétadine diluée, méchage algo stéril ; que Madame [R] [Y] a appliqué pour ces soins la cotation 1 AMI 6 + 1 IFA par jour, et ce pour la période du 12 au 19 février 2013 ; que, s'agissant d'un pansement lourd et complexe nécessitant un méchage, il lui appartenait de coter et facturer par jour à la Caisse 1 AMI 4 ; que la réalisation des actes à domicile n'a pas été prescrite par le Docteur [L] ; que dès lors, Madame [R] [Y] ne peut valablement facturer à la Caisse son déplacement ; que s'agissant de Monsieur [A], a bénéficié d'une prescription médicale établi par le Professeur [O], chef de service à l'Hôpital [5], faisant état de soins de pansement à domicile tous les deux jours jusqu'à cicatrisation ; que Madame [R] [Y] a appliqué la cotation AMI 6 + IFA pour le pansement à domicile alors qu'il lui appartenait de facturer 1 AMI 2 + IFA tous les deux jours. Madame [R] [Y] réplique s'agissant de Monsieur [E] qu'elle bénéficié d'une prescription médicale établi par le Professeur [O], chef de service à l'Hôpital [5], pour des pansements sur plaie infectée ( pansement au pluriel) soit deux grands pansements qui se cotent en AMI 4 (art 3 chap I titre XVI) + ami4/2 (le deuxième acte étant minoré de 50 % art 11 des dispositions générales NGAP) + MCI (art 23,2 des dispositions générales ; qu'elle a bien facturé 1 AMI 6 (AMI 4 + 4/2) mais pas la MCI ; que s'agissant de Monsieur [D], elle a facturé deux grands pansements alors que sur la prescription il n'y en a qu'un de prescrit ; qu'il n'y a pas 4 AMI 1 de facturés en trop mais 2 soit 29,20 € ; qu'il manque cependant en application de l'art 23.2 des dispositions générales de la NGAP 4 MCI soit 20 € ; que s'agissant de Madame [U] [G], à l'indu retenu par la caisse 256,75 € il convient de retrancher les MCI non facturées pendant 30 jours soit 150 € ; que s'agissant de Madame [I], à l'indu retenu par la caisse 42,24 € il convient de retrancher les MCI non facturées pendant ces jours soit 40 € ; qu'elle ne conteste pas l'indu pour Monsieur [A]. La cour rappelle en tout premier lieu que les demandes formées au titre de l'omission de facturer les MCI est irrecevable pour Monsieur [D], faute d'avoir été présentée à la commission de recours amiable lors du recours à l'encontre de l'indu notifié. Les indus concernant Madame [U] [G], Madame [I] et Monsieur [A] ne sont pas contestés ni dans leur principe, ni dans leur montant. S'agissant de Monsieur [E], la prescription médicale du 13 juin 2013 mentionne la surveillance et le changement de pansements d'une plaie infectée au niveau de la jambe droite. L'article 3 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP établit une liste limitative des pansements lourds et complexes cotés en AMI 4. Madame [R] [Y] ne démontre pas que la prescription médicale se rapporte aux huit cas énumérés, la mention de plaie infectée n'y figurant pas. La cotation en AMI 2 doit donc être retenue. Madame [R] [Y] ne démontre pas plus que plusieurs pansements aient dû être posés le même jour sur la même plaie le pluriel utilisé par le médecin devant s'entendre de la succession de pansements sur la même plaie. S'agissant de la majoration pour coordination infirmière, ne s'agissant pas d'un pansement complexe au sens de la NGAP, Madame [R] [Y] n'y a pas droit. Le redressement opéré par la caisse l'est donc à bon droit pour la somme de 327,60 euros. S'agissant de Monsieur [D], la prescription médicale mentionne des soins locaux à domicile et ne fait pas mention de pansements lourds et complexes, de telle sorte que la seule cotation admissible était une AMI 2. De même, faute de précisions sur la pathologie, il n'apparaît pas la nécessité médicale de plusieurs pansements. S'agissant de la majoration pour dimanche et jours fériés, la prescription demande des soins à domicile jusqu'à guérison, sans précision de la nécessité impérieuse d'une exécution rigoureusement quotidienne exigée à l'article 14 de la NGAP. Dès lors, la majoration pour jour férié n'était pas due et l'indu s'élève bien à la somme de 58,40 euros. - sur les facturations de majorations de nuit non prescrites La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine expose qu'en application de l'article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels, les majorations de nuit ne peuvent être facturées qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ; que sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures ; que dès lors, toute majoration de nuit facturée alors que le médecin n'a pas indiqué la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit, c'est-à-dire entre 20 heures et 8 heures, est indue ; qu'en cas de réalisation d'un acte entre 20 heures et 8 heures mais non prescrit comme devant impérativement être dispensé au cours de cette plage horaire, la majoration de nuit demeure indue ; que de la même façon, la prescription d'un passage entre 20 heures et 8 heures mais ne mentionnant pas la nécessité impérieuse d'un passage de nuit ne permet pas la facturation d'une majoration de nuit ; que la seule mention, par le médecin prescripteur, des heures de réalisation des actes n'étant pas suffisant pour pouvoir facturer une majoration de nuit ; que s'agissant de Monsieur [Z], la prescription médicale fait nullement mention de la nécessité impérieuse d'une exécution des soins de nuit, ni même d'une heure de passage avant 8 heures ou après 20 heures (Pièce n 015-2) et ce alors même que Madame [R] [Y] a systématiquement facturé à la Caisse une majoration de nuit ; que s'agissant de Monsieur [F], la prescription médicale ne faisait nullement mention d'une exécution de soins de nuit, ni même d'une heure de passage avant 8 heures ou après 20 heures ; que cette même anomalie a également été relevée dans les dossiers de Monsieur [T] et de Madame [W]. Madame [R] [Y] réplique s'agissant de Monsieur [Z] que non seulement il travaillait et rentrait bien après 20h à son domicile, mais qu'il avait également certains jours une séance de chimiothérapie, dont il rentrait aussi après 20 h ; que la majoration de nuit était bien justifiée mais pas porté sur la prescription ; que s'agissant de Monsieur [F], l'enfant était gardé par une nounou jusqu'au retour de sa mère, qui exigeait d'être présente lors de l'injection prescrite ; qu'elle était donc contrainte d'attendre son retour du travail, toujours après 20 h, pour faire l'injection ; que la majoration de nuit est justifiée mais pas prescrite ; que s'agissant de Monsieur [T], elle n'a pas facturé la MAU pour les six jours pour lesquels elle admet avoir trop perçu la somme de 25,14 euros ; que s'agissant de Monsieur [M], elle admet l'indu. La NGAP dispose en son article 14 B des dispositions générales de la NGAP précise que pour les actes infirmiers répétés, les majorations ne peuvent être perçues que pour autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit. Madame [R] [Y] reconnaît que ces mentions ne figurent pas sur les prescriptions médicales déposées par la Caisse, de telle sorte que cette condition impérative n'est pas remplie. Les indus notifiés par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie à ce titre sont donc justifiés. S'agissant de la non facturation des MAU, faute de saisine préalable de la caisse de cette demande et de recours préalable devant la commission de recours amiable lors de la notification de l'indu, Madame [R] [Y] est irrecevable à en demander le paiement. Dès lors, Madame [R] [Y] sera condamnée à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine la somme de 22753,42 euros. Madame [R] [Y] ne démontre aucune faute de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine. Sa demande de dommages et intérêts sera donc rejetée. Madame [R] [Y], qui succombe, sera condamnée aux dépens d'appel et au paiement à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine de la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La Cour : Déclare recevable l'appel de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine ; Confirme le jugement rendu le 17 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris en ce qu'il a : déclaré Madame [R] [Y] irrecevable en sa demande en paiement de prestations, sauf en ce qui concerne la demande relative à la facturation de MCI pour Madame [B] et Monsieur [E] et la facturation de trois mois de perfusion en AMI pour Madame [B] ; déclaré Madame [R] [Y] recevable pour le surplus de ses demandes ; L'infirme en ce qu'il a : annulé la notification de prestations indues en date du 30 juin 2015 délivrée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à l'encontre de Madame [R] [Y] d'un montant de 22 753,42 euros au titre des actes réalisés entre le 28 septembre 202 et le 13 avril 2014 ; déclaré la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine recevable en sa demande reconventionnelle en paiement mais mal fondée ; débouté la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine de sa demande reconventionnelle en paiement ; condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à payer à Madame [R] [Y] la somme de 2 000 euros de dommages et intérêts ; condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à payer à Madame [R] [Y] la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ; déclaré Madame [R] [Y] irrecevable en sa demande en paiement de toutes les prestations réclamées ; Statuant à nouveau : Déclare recevable la demande de Madame [R] [Y] relative à la facturation de MCI pour Madame [B] et Monsieur [E] et la facturation de trois mois de perfusion en AMI pour Madame [B] ; Condamne Madame [R] [Y] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine la somme de 22753,42 euros ; Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine à payer à Madame [R] [Y] la somme de 13 321,25 euros ; Déboute Madame [R] [Y] de l'ensemble de ses autres demandes ; Condamne Madame [R] [Y] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne Madame [R] [Y] aux dépens d'appel. La greffière,Le président,