Cour d'appel, 09 février 2023. 21/01783

ARRET N° CE/SMG COUR D'APPEL DE BESANÇON ARRÊT DU 9 FEVRIER 2023 CHAMBRE SOCIALE Contradictoire Audience publique du 1er mars 2022 N° de rôle : N° RG 21/01783 - N° Portalis DBVG-V-B7F-ENXQ S/appel d'une décision du Pole social du TJ de LONS LE SAUNIER en date du 25 août 2021 Code affaire : 89E A.T.M.P. : demande d'un employeur contestant une décision d'une caisse APPELANTE S.A.R.L. [2], sise [Adresse 1] représentée par Me Anne LHOMME, avocat au barreau du JURA, présente INTIMEE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU JURA, sise [Adresse 5] représentée par Mme [M] [L], audiencier, présente, selon pouvoir signé le 3 février 2022 par Mme [S], directrice de la CPAM du JURA COMPOSITION DE LA COUR : lors des débats 1er Mars 2022 : CONSEILLERS RAPPORTEURS : Mme Bénédicte UGUEN-LAITHIER et Mme Florence DOMENEGO, Conseillers, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, en l'absence d'opposition des parties GREFFIERE : Madame MERSON GREDLER lors du délibéré : Mme Bénédicte UGUEN-LAITHIER, et Mme Florence DOMENEGO, Conseillers. ont rendu compte conformément à l'article 945-1 du code de procédure civile à M. Christophe ESTEVE, Président. Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 10 Mai 2022 par mise à disposition au greffe. A cette date la mise à disposition de l'arrêt a été prorogée au 31 mai 2022 au 12 juillet 2022, au 18 octobre 2022, au 29 novembre 2022 , au 20 décembre 2022, au 31 janvier 2023, au 7 février 2023 puis au 9 février 2023. ************** Statuant sur l'appel interjeté le 30 septembre 2021 par la SARL [2] d'un jugement rendu le 25 août 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Lons-le-Saunier, qui dans le cadre du litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura a : - confirmé la décision de la commission de recours amiable du 13 mai 2020, - condamné la SARL [2] au paiement de l'indu d'un montant de 11 519,81 euros pour les transports effectués entre le 24 septembre 2018 et le 19 mars 2019 pour Mme [K], - condamné la SARL [2] aux entiers dépens, Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 1er mars 2022 aux termes desquelles la SARL [2], appelante, demande à la cour de : - infirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris, - dire qu'elle n'a pas commis de faute en transportant Mme [T] [K] en ambulance selon la prescription médicale ordonnée par le médecin traitant, - dire qu'elle a appliqué la dispense de frais à l'assurée Mme [T] [K], - renvoyer la caisse à mieux se pourvoir en recouvrant l'indu directement auprès de son assurée qui a bénéficié de l'avance de frais, ou à mettre en cause le médecin traitant qui n'aurait pas dû prescrire un transport sanitaire, - annuler la notification de l'indu notifié par la caisse pour un montant de 11 519,81 euros, - condamner la caisse à lui verser une somme de 4 000 euros au titre des frais irrépétibles de première instance et d'appel, - condamner la caisse aux entiers dépens de première instance et d'appel, Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 1er mars 2022 aux termes desquelles la caisse primaire d'assurance maladie du Jura, intimée, demande à la cour de : - constater que l'indu qu'elle a généré au titre des frais de transports pour Mme [K] de son domicile à l'EPHAD [4] est justifié, - constater qu'elle est réglementairement fondée à en réclamer le paiement à la société [2], - en conséquence confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris, - condamner la société [2] au paiement de la somme de 11.519,81 euros, - débouter celle-ci de l'ensemble de ses demandes, y compris sa demande faite au titre de l'article 700 du code de procédure civile à hauteur de 4 000 euros, - condamner la société [2] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux éventuels dépens d'instance, La cour faisant expressément référence, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions susvisées soutenues à l'audience, SUR CE EXPOSE DU LITIGE Dans le cadre d'un contrôle de l'activité de la société [2] portant sur la période du 1er octobre 2018 au 31 janvier 2019, la caisse lui a notifié par courrier du 27 septembre 2019 un indu de 18 487,36 euros, montant qui selon courrier de la caisse du 19 novembre 2019 a été ramené à 13 636,62 euros. Contestant cet indu, mais seulement à hauteur de la somme de 11 519,81 euros correspondant à la facturation des transports journaliers d'une assurée, Mme [K], entre son domicile et l'EHPAD [4] à [Localité 3], la société prestataire a saisi le 16 janvier 2020 la commission de recours amiable, qui a rejeté son recours par décision notifiée le 14 mai 2020. C'est dans ces conditions que cette société a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lons-le-Saunier, le 10 juillet 2020, de la procédure qui a donné lieu au jugement entrepris. MOTIFS Aux termes des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans ses rédactions successivement applicables au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, et des frais de transport mentionnés à l'article L.160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. En application de l'article R. 322-10 du même code, les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas limitativement énumérés par ce texte. Au cas présent, il ressort des prescriptions médicales et des annexes aux factures de transport sanitaire présentées au remboursement par la société prestataire qu'elles correspondaient à un transport journalier (aller-retour) de Mme [T] [K], atteinte d'une affection de longue durée (ALD) la maladie d'Alzheimer, de son domicile à l'EHPAD [4] situé à [Localité 3]. La société communique six prescriptions médicales de transport établies par le médecin généraliste les 1er mars 2018, 2 juillet 2018, 25 septembre 2018, 14 janvier 2019, 2 avril 2019 et 20 juin 2019 dans lesquelles est systématiquement cochée la case « ALD exonérante ». Les prescriptions des 1er mars 2018, 2 juillet 2018, 25 septembre 2018 et 20 juin 2019 prévoient un transport en ambulance en raison de la nécessité d'être en position allongée ou demi-assise, tandis que dans celles des 14 janvier 2019 et 2 avril 2019, c'est la case « transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionnel) » qui est cochée. Toutes font état d'un nombre de 60 transports itératifs, sauf celle du 14 janvier 2019 qui les fixe au nombre de 50. A l'examen de l'ensemble des documents susvisés, il s'agit d'un accueil de jour en semaine et il n'est pas contesté que l'établissement d'accueil est un EHPAD. Dans les prescriptions susvisées, il n'est pas question de soins, de traitement, d'examen, ni de contrôle. Il en résulte que cette situation n'entre pas dans un des cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 dans ses rédactions successives applicables au litige, et spécialement pas dans celui prévu au b) du 1° : « Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ». Dès lors, il importe peu que le transport en cause soit un transport sanitaire médicalement justifié. Ainsi que le soutient avec pertinence la caisse, les transports de Mme [K] organisés pour son accueil de jour au sein de l'EHPAD de [Localité 3] relèvent des dispositions de l'article R. 314-207 du code de l'action sociale et des familles, selon lesquelles dans les établissements mentionnés au I et au II de l'article L. 313-12, les frais de transport entre le domicile et l'établissement des personnes bénéficiant d'un accueil de jour sont pris en charge par l'assurance maladie sous forme d'un forfait journalier applicable au nombre de places autorisées. L'indu est donc incontestable en son principe. Au regard du listing détaillé joint par la caisse à la notification de l'indu, celui-ci concerne des transports effectués entre le 24 septembre 2018 et le 19 mars 2019 et s'élève à 11.519,81 euros. A titre subsidiaire, la société soutient qu'elle n'est pas redevable de cet indu, en faisant valoir qu'elle n'a commis aucune faute et qu'en vertu des dispositions des articles L. 133-4, L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale et 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l'article L. 322-5-2 du même code, la caisse doit réclamer l'indu à l'assurée, qui a bénéficié de l'avance des frais, ou à son médecin traitant, professionnel qui est à l'origine du non-respect des règles liées aux transports considérés. Elle verse aux débats l'intégralité de la convention précitée et de ses annexes et se prévaut plus particulièrement de l'alinéa 2 de son article 5 relatif aux conditions que doit remplir l'assuré pour bénéficier de la dispense des frais, parmi lesquelles l'obligation de justifier « d'une prescription médicale dûment remplie attestant que son état justifie l'usage du moyen de transport sanitaire par ambulance prescrit ». Mais la société de transport sanitaire est quant à elle tenue de respecter l'alinéa 1 de ce texte, selon lequel « le transporteur sanitaire ne pourra mettre en 'uvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires par ambulance pris en charge par l'assurance maladie conformément à la réglementation en vigueur ». Or, ainsi qu'il a été dit, les transports journaliers de Mme [K] ne relèvent pas des dispositions de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale et ne sont pris en charge par l'assurance maladie que dans la limite du forfait versé à l'établissement d'accueil de jour, prévu à l'article R. 314-207 du code de l'action sociale et des familles. La société de transport sanitaire ne pouvait donc mettre en 'uvre la procédure de dispense d'avance des frais et facturer ceux-ci à l'assurance maladie, de sorte qu'elle est bien à l'origine du non-respect des règles de facturation des transports considérés. L'article 9 de la convention précitée prévoit en son dernier alinéa que les transporteurs sanitaires pour l'activité desquelles les caisses auront constaté des anomalies dans les éléments de facturation remboursables pourront faire l'objet d'une procédure de récupération des sommes indûment versées dans le cadre des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Considérant ces éléments, c'est à juste titre que les premiers juges ont condamné la société [2] au paiement de l'indu et le jugement entrepris sera en conséquence confirmé. En application de l'article 700 du code de procédure civile, il apparaît équitable d'allouer à la caisse la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles qu'elle a dû exposer devant la cour. La société [2] qui succombe en son recours n'obtiendra aucune indemnité sur ce fondement et supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, Confirme le jugement entrepris ; Condamne la SARL [2] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Jura la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne la SARL [2] aux dépens d'appel. Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le neuf février deux mille vingt trois et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et Mme MERSON GREDLER, Greffière. LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE,