Cour d'appel, 02 mai 2024. 22/00357

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G Ch.protection sociale 4-7 ARRÊT N° CONTRADICTOIRE DU 02 MAI 2024 N° RG 22/00357 - N° Portalis DBV3-V-B7G-U7SP AFFAIRE : [K] [V] C/ CRAMIF Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 04 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de NANTERRE N° RG : 20/01067 Copies exécutoires délivrées à : Me Estelle BATAILLER CRAMIF Copies certifiées conformes délivrées à : Carole LOLLIA CRAMIF le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE DEUX MAI DEUX MILLE VINGT QUATRE, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : Madame [K] [V] [Adresse 2] [Localité 4] non comparante, ni représentée Dispensée de comparaître par ordonnance du 14 février 2024 Ayant pour avocat Me Estelle BATAILLER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : K0154 APPELANTE **************** CRAMIF [Adresse 1] [Localité 3] représentée par M. [N] [R], en vertu d'un pouvoir spécial INTIMÉE **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère, Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE, EXPOSÉ DU LITIGE Par notification en date du 19 janvier 2017, la Caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) a attribué à Mme [K] [V] (l'assurée) le bénéfice d'une pension d'invalidité de catégorie 2, à compter du 12 novembre 2016. Le 10 février 2019, l'assurée a sollicité le bénéfice d'une pension d'invalidité de catégorie 3. Par notification en date du 16 avril 2019, la CRAMIF a maintenu l'assurée en catégorie 2 d'invalidité. Sa contestation amiable ayant été explicitement rejetée le 1er avril 2020, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre. Par jugement contradictoire en date du 4 janvier 2022 (RG n° 20/01067), le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a : - débouté l'assurée de son recours ; - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ; - condamné l'assurée aux dépens. L'assurée a relevé appel de ce jugement. Par arrêt avant dire droit, la cour d'appel de Versailles a ordonné une mesure de consultation confiée au docteur [D] avec mission de dire si, à la date de la demande formée par l'intéressée, soit le 10 février 2019, celle-ci était dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. L'affaire a été plaidée à l'audience du 5 mars 2024. Par conclusions écrites reçues le 19 février 2024 et régulièrement communiquées auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens et celui plus complet des prétentions conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée, qui a été dispensée de comparution suivant ordonnance du 14 février 2024, demande à la cour : - de la déclarer recevable et bien fondée en son recours formé à l'encontre de la décision du 16 avril 2019 rendue par la CRAMIF ainsi qu'à l'encontre de la décision du 1er avril 2020 rendue par la commission médicale de recours amiable ; à titre principal : - de lui attribuer la pension d'invalidité 3e catégorie ; - de condamner la CRAMIF à lui régler les sommes relativement à cette pension d'invalidité 3e catégorie, à compter du 10 février 2019 ; à titre subsidiaire, si par impossible la Cour s'estimait insuffisamment informée : - d'ordonner une contre-expertise judiciaire médicale dont la mission serait de l'examiner et de dire si son état de santé justifiait une mise en invalidité de niveau 3, à compter du 10 février 2019 ; - d'ordonner que les frais d'expertise soient à la charge de la CRAMIF ; en toute hypothèse : - de condamner la CRAMIF à lui régler la somme de 3.000 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile ; - de condamner la CRAMIF aux entiers dépens. Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la CRAMIF demande à la cour : - de confirmer le jugement attaqué dans toutes ses dispositions ; - de débouter l'assurée de l'ensemble de ses demandes. Concernant les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, l'assurée sollicite l'octroi d'une somme de 3 000 euros. La CRAMIF ne forme aucune demande sur ce fondement. MOTIFS DE LA DÉCISION Aux termes de l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale, en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) Invalides capables d'exercer une activité rémunérée ; 2°) Invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ; 3°) Invalides qui étant absolument incapables d'exercer une profession, sont en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante. Il se déduit de ce texte que pour pouvoir prétendre au bénéfice de la catégorie 3, l'assurée doit justifier de deux conditions : -Être dans l'incapacité absolue d'exercer une profession, -Être dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (se déplacer, s'habiller, se nourrir seul, etc). En l'espèce, l'assurée a bénéficié d'une pension d'invalidité catégorie 2 à effet du 12 novembre 2016 qu'elle n'a pas contestée. Sa maladie étant de nature évolutive péjorativement, il convient de retenir les éléments produits concomitants à la date de la demande de révision de la pension d'invalidité datée du 15 février 2019. La commission médicale de recours amiable a confirmé la décision de la CRAMIF en justifiant ses conclusions 'compte tenu des constatations du questionnaire terce-personne du 12/04/2019 complété par le médecin traitant' notamment. Le docteur [D], après avoir examiné l'assurée et avoir pris connaissance des pièces produites par les parties, précise que l'assurée, âgée de 54 ans est suivie dans le cadre d'un syndrome d'Ehlers-Danlos dans sa forme hypermobile de type III, diagnostic confirmé par différents praticiens consultés et les examens réalisés. Le médecin consultant a pu constater, qu'au jour de son examen clinique, le 15 mai 2023, l'assurée présentait une hyper-laxité des deux pouces, une raideur de l'épaule gauche dans le cadre d'une arthropathie acromio-claviculaire et une marche instable impossible sans aide. Néanmoins, il a conclu qu'à la date du 10 février 2019, compte tenu, notamment des réponses fournies par le médecin traitant en date du 12 avril 2019 concernant la réalisation des actes ordinaires de la vie courante, 'Madame [V] n'était pas dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie' bien qu'elle soit incapable de se relever en cas de chute et de quitter seule son logement en cas de danger. Le docteur [X] [I], médecin généraliste remplaçante du docteur [P], a attesté suivre l'assurée de façon rapprochée depuis le 29 novembre 2018 et détaillé les symptômes de l'assurée sur sept pages en lien avec le syndrome d'Ehlers-Danlos, en les justifiant par référence à des examens médicaux, des certificats médicaux d'autres médecins comme le docteur [Y], le docteur [P],le docteur [T], chirurgien orthopédique,, le docteur [C], rhumatologue...) Le docteur [I] relève une épaule gauche très peu mobile dès octobre 2018, des troubles de la marche constatés dès 1997, ainsi qu'une très grande difficulté à passer de la station assise à debout, une utilisation d'un fauteuil électrique difficile à utiliser en raison de l'absence de rampe d'accès dans l'immeuble. Elle note également une amyotrophie quadricipale du genou droit, une dyspnée d'effort aggravée en 2014 évoquant un asthme d'effort et un trouble ventilatoire restrictif, des crises d'épilepsie en 2019 rapportée par son fils. Elle précise que l'assurée est 'incapable de : - monter dans sa baignoire, - de faire sa toilette (dos et cheveux), - de s'habiller :ne peut pas boutonner, enfiler par le haut - couper ses aliments et donc la préparation des repas - ne peut pas se lever d'une chaise seule car manque d'appui - le ménage et l'entretien de sa maison - les courses - suivre des études - avoir un emploi, une activité professionnelle.' Le 30 mars 2018, le docteur [L], après une prise en charge de plusieurs mois en hôpital de jour à l'[5] a noté en début de suivi en octobre 2017 : 'La station assise est maîtrisée. La station debout en bipodale est maintenue pendant 3 secondes. La marche s'effectue avec 2 cannes mais n'est pas sécurisée et est fortement gênée par les spasmes.' En mars 2018, il écrit 'Périmètre de marche : 7 mètres avec 2 CA et 2 pauses. Arrêts nécessaires à cause des douleurs sciatiques (1er) , des douleurs d'épaule (2ème) et des essoufflements (3ème). (mi-décembre : 8 mètres)... Spasmes environ 10 par minutes... L'infiltration fin janvier a soulagé l'épaule pendant 10 jours puis la douleur est revenue comme auparavant.' Il apparaît que le médecin conseil, la commission médicale de recours amiable et le médecin consultant se sont tous fondés, et presque exclusivement, sur le questionnaire oral du docteur [P] du 12 avril 2019, médecin traitant de l'assurée, qui a attesté qu'elle pouvait seule se lever et se coucher, s'asseoir et se lever seule d'un siège, se déplacer seule dans son logement, se vêtir ou se dévêtir seule, manger et boire seule. Il semble néanmoins que ce médecin n'avait pas examiné l'assurée depuis un certain temps. Pourtant, le 17 décembre 2016, le docteur [P] écrivait que l'état de santé de l'assurée nécessitait une aide à domicile pour l'aide aux tâches de la vie quotidienne du fait des troubles de la marche, de la force musculeuse de l'assurée. Le 27 mai 2019 le docteur [P] attestait également que l'assurée 'a une impotence fonctionnelle globale évolutive et fluctuante rendant impossible la gestion de son...et très grandes difficultés à la marche. C'est pourquoi dans sa prise en charge à 100 % ALD il devrait être inclus une aide ménagère et des soins infirmiers quotidiens.' Les divers compte-rendus médicaux, très spécialisés, décrivent de façon médicale l'état de santé de l'assurée sans pour autant exposer de façon pratique la capacité ou l'incapacité de l'assurée à assurer seule les actes quotidiens de la vie. De nombreux intervenants ou amis de l'assurée ont déposé des attestations pratiques et empiriques sur le déroulement de son quotidien. Mme [U], son infirmière, atteste que'elle a de grosses difficultés motrices, à garder son équilibre ; qu'elle peut difficilement faire le ménage seule, ne peut faire ses courses, entrer dans sa baignoire, couper ses aliments durs étendre les vêtements, compte tenu notamment de son déficit dans le bras gauche. Mme [Z] et Mme [H], amies de très longue date de l'assurée, Mme [S], auxiliaire de vie et voisine de l'assurée, exposent que l'assurée ne peut se relever d'un fauteuil, enfiler des vêtements avec des manches, fermer les boutonnières, faire le ménage, découper des légumes et des aliments durs et que cette situation empire depuis 2019. D'autres amis ou voisins ont confirmé cette impossibilité de pratiquer certains actes usuels quotidiens, de tenir un stylo, de reprendre un travail, du fait d'une épaule défaillante, l'empêchant également souvent d'utiliser un clavier. Mme [A], ergothérapeute a indiqué, dans un mail du 9 janvier 2019, qu'un aménagement de sa salle de bains était nécessaire car une aide technique ne peut intervenir pour l'aider dans sa toilette au lavabo compte tenu de la configuration de lieux, la baignoire ne pouvant plus être utilisée par l'assurée. Elle a ajouté que les transferts dans les toilettes étaient compliqués en l'absence de points d'appui, l'assurée ne pouvant se relever seule, que la station debout ne peut être maintenue du fait des troubles de l'équilibre et d'un genou qui ne tient pas. Elle conseille alors de demander à la caisse primaire d'assurance maladie dont elle dépend une aide ménagère. Il apparaît des certificats médicaux que l'assurée se déplace à l'aide de cannes anglaises dont l'utilisation devient compliquée du fait d'une luxation à l'épaule. Il résulte de l'ensemble des documents produits que l'assurée justifie être dans l'incapacité absolue d'exercer une profession, condition qui n'est d'ailleurs pas contestée par la CRAMIF. Elle justifie également être dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (se déplacer, s'habiller, se nourrir seule, etc). En conséquence, l'assurée doit bénéficier de la troisième catégorie de la pension d'invalidité et le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions. La CRAMIF, qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens tant devant le tribunal judiciaire de Nanterre qu'en cause d'appel et condamnée à payer à l'assurée la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe, Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Dit que Mme [K] [V] a droit au bénéfice d'une pension d'invalidité troisième catégorie à compter du 10 février 2019 versée par la CRAMIF ; Rappelle que les frais résultant de la consultation incombent à la Caisse nationale de l'assurance maladie ; Condamne la CRAMIF aux dépens éventuellement exposés tant devant le tribunal judiciaire de Nanterre qu'en cause d'appel ; Condamne la CRAMIF à payer à Mme [K] [V] la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, pour Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente empêchée, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute. La GREFFIÈRE, P/La PRÉSIDENTE EMPÊCHÉE,