Cour d'appel, 01 décembre 2022. 21/09726

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8 ARRÊT AU FOND DU 01 DECEMBRE 2022 N°2022/891 Rôle N° RG 21/09726 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHW4X [K] [X] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARI TIMES Copie exécutoire délivrée le : à : - Me Jacques Henri AUCHE - Me Stéphane CECCALDI Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Nice en date du 28 Mai 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/00181. APPELANT Monsieur [K] [X], demeurant [Adresse 2] représenté par Me Jacques Henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER substituée par Me Sandrine DELOGU-BONAN, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE INTIMEE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARI TIMES, demeurant [Adresse 1] représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 18 Octobre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Madame Isabelle PERRIN, Conseiller Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 01 Décembre 2022. ARRÊT Contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 01 Décembre 2022 Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. A la suite d'un contrôle d'activité sur la période du 1er décembre 2015 au 5 décembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes Maritimes a notifié par courrier du 29 mai 2018 à M. [X], exerçant la profession d'infirmier libéral, un indu de 48.168,15 euros. Suite aux observations de l'infirmier par courrier du 4 juillet 2018, il lui a été notifié un indu d'un montant revu à la baisse, à hauteur de 45.778,09 euros le 6 août 2018. Le 5 octobre 2018, le professionnel de santé a formulé de nouvelles observations et produit un certain nombre de pièces. Par courrier du 19 octobre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes lui a adressé une notification d'indu rectificative, réévaluant l'indu à hauteur de 11.692,22 euros. Par courrier du 12 novembre 2018, M. [X] a indiqué à la commission de recours amiable qu'il persistait à contester l'indu restant à devoir de 11.692,22 euros. Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 11 février 2019, en l'absence de décision explicite de la commission de recours amiable, M. [X] a porté son recours devant le tribunal de grande instance de Nice. Par jugement du 28 mai 2021, le tribunal judiciaire de Nice ayant repris l'instance, a déclaré le recours recevable, a ramené l'indu notifié à la somme de 10.523,87 euros, condamné M. [X] à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes, débouté M. [X] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile et l'a condamné aux dépens. Par déclaration au greffe de la cour, formée par RPVA le 29 juin 2021, M. [X] a interjeté appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées. A l'audience du 18 octobre 2022, l'appelant se réfère aux conclusions déposées et visées par le greffe le jour même. Il demande à la cour de : - réformer le jugement en toutes ses dispositions, - annuler l'indu de 3.468,80 euros relatif aux actes non dispensés suite à signalement, - annuler l'indu de 6.715,38 euros relatifs aux actes non réalisés suite à enquête, - annuler l'indu de 1.088,85 euros relatif à la facturation non remboursable - nuit - en tout état de cause, annuler les notifications d'indu du 6 août 2018 et du 19 octobre 2018, - annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable du 6 août 2018, - condamner la caisse à lui verser la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie aux entiers dépens. Au soutien de sa prétention concernant l'indu relatif aux actes non dispensés suite à signalement, il produit les démarches de soins infirmiers (DSI) des 3 janvier 2017, 1er avril 2017 et 1er juilet 2017 concernant Mme [W] pour démontrer qu'il y est fait référence à 4 AIS 3 par jour avec passage les dimanches et jours fériés. Il reconnaît n'avoir pas réalisé les soins du 30 mai au 4 juin suite au décès de l'époux de la patiente et les avoir facturés par erreur. Il reconnaît également s'être trompé sur certaines dates ( 20, 21, 23, 25, 28 et 30 juin 2017, 2,11,12,14,16,25,26,28 et 30 juillet 2017, 11,13,15,16,18,20,29 et 30 août 2017, 1,3,5,6 et 8 septembre 2017) de sorte qu'il n'en conteste pas le caractère indu de la facturation. En revanche, sur les autres facturations, il considère que les informations données par les filles de la patiente interrogées ne correspondent pas aux prescriptions médicales. Il invoque le cahier de liaison permettant de vérifier qu'il s'est déplacé un jour férié le 14 juillet 2017 contrairement à ce qui est énoncé par les filles de la patiente et considère que leur audition est insuffisante pour démontrer l'absence de réalisation d'actes prescrits et facturés. En outre, pour contester l'indu lié aux prestations non réalisées identifiées après enquête, il se fonde sur le fait que la caisse a revu à la baisse le montant de l'indû tout au long de la procédure pour démontrer qu'il n'est pas une personne malhonnête et que les réclamations de la caisse sont infondées. Il considère que les procès-verbaux d'audition dont se prévaut la caisse pour justifier l'indu de facturation pour acte non réalisés après enquête, ne sont pas probants dès lors que les personnes interrogées sont des personnes fragiles et psychologiquement peu fiables. Il prend l'exemple du couple [N], dont le fils atteste expressément de leurs troubles de la mémoire. Il ajoute que les premiers juges ne pouvaient retenir de ces auditions que les séances étaient d'une durée de 30 minutes pour la préparation et la prise des médicaments, tension et température, en faisant fi des DSI qui mentionnent également la réalisation de toilettes. En outre, pour la patiente Mme [J] [H], il fait valoir que la cotation et la facturation effectuée étaient conformes aux démarches de soins infirmiers, lesquelles font mention de 3 AIS3 par jour (2AIS3 le matin et 1 AIS3 le soir). Il explique que cette patiente était très difficile à prendre en charge, non seulement au regard de ses exigences personnelles, mais également au regard de son état de santé, explicité de manière circonstanciée par lui dans son recours devant la commission de recours amiable, de sorte qu'il n'y a pas lieu de ne retenir qu'un seul AIS au lieu de trois par jour comme l'ont fait les premiers juges. Sur la facturation non remboursable - férié nuit, l'appelant indique que c'est à bon droit que les premiers juges ont annulé l'indu. La caisse se réfère aux conclusions déposées et visées par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour de confirmer le jugement attaqué et de condamner la partie appelante à lui verser la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles. Au soutien de ses prétentions, la caisse se fonde sur l'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), et l'audition de Mme [W] et de ses deux filles pour démontrer que l'infirmier n'a pas réalisé les actes facturés pour un montant de 3.468,80 euros. Ensuite, elle justifie le grief des doubles facturations : elle se fonde sur l'article 11 de la NGAP limitant la facturation de séances d'une demi-heure chacune au maximum par 24 heures et la facturation de quatre AIS3 le même jour pour chacun des deux infirmiers, M. [X] et son associée, au profit de M. [N], pour démontrer que quatre AIS 3 supplémentaires au delà de la limite réglementaire n'étaient pas facturables. Elle ajoute que les démarches de soins infirmiers produites prescrivent quatre séances en deux passages de sorte que la double facturation n'est pas justifiée. De même, la caisse se fonde sur la comparaison de la facturation de trois séances de soins infirmiers par M. [X] et son associée avec la démarche de soins infirmiers du 11 juillet 2017 prévoyant la réalisation de trois AIS en deux passages par jour de sorte que la facturation par chacun des infirmiers de trois AIS 3 et deux IFA au profit de la même patiente, Mme [H], et pour les mêmes soins, correspondent à une double facturation injustifiée. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige. MOTIFS DE LA DECISION L'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que : 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (...) c)les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.' Sur l'indu lié aux actes non dispensés suite à signalement En l'espèce, par courrier du 8 novembre 2017, Mmes [R] et [G] [W] ont signalé à la caisse primaire d'assurance maladie, qu'alors qu'il avait été prescrit au mois de février 2017, à leur mère des soins de pieds deux fois par semaine, le cabinet infirmier de M. [X] et son associée Mme [V] ont facturé deux passages journaliers avec indemnités de déplacement, jours fériés et dimanche compris, soit 60 passages mensuels pour 8 passages mensuels effectifs. Entendue par un agent assermenté de la caisse le 18 janvier 2018, il ressort du procès-verbal d'audition de la patiente qu'elle confirme qu'alors qu'il lui était prescrit par le docteur [P] une toilette des pieds deux fois par semaine, les soins ont été effectués à domicile et jamais les dimanches et jours fériés. Elle indique qu'il n'y a pas eu de passages du 17 au 31 mai 2017, du 1er au 18 juin 2017, et détaille les jours de passages de l'infirmier de juin à septembre 2017 au regard des notes prises dans son agenda. Bien que l'appelant produise les démarches de soins infirmiers approuvées par le docteur [P] le 23 janvier 2017, et le docteur [D] les 1er avril et 1er juillet 2017, prévoyant quatre séances de soins infirmiers en deux passages par jours y compris dimanche et jours fériés, il reconnaît avoir facturé par erreur 6 jours au mois de juin, 9 jours au mois de juillet, 8 jours au mois d'août et 5 jours au mois de septembre 2017 et c'est à juste titre que les premiers juges ont considéré que la seule production des démarches de soins infirmiers n'était pas de nature à contredire les éléments circonstanciés recueillis auprès de la patiente et ses filles par la caisse. En conséquence, l'indu de ce chef doit être maintenu et le jugement sur ce point sera confirmé. Sur l'indu lié aux actes non réalisés, identifiés suite à enquête A titre préliminaire, il convient de remarquer que la caisse développe des conclusions sur le grief de la double facturation concernant M. [N] et Mme [H], mais elle ne répond pas sur la contestation par l'appelant de l'indu lié aux prestations non réalisées identifiées après enquête, concernant les époux [N] et Mme [H]. Sur la situation de M. et Mme [N] Il ressort du tableau des anomalies relevées lors du contrôle de l'activité de l'infirmier que pour Mme [N], il a été facturé 2 AIS 3 par jour et pour M. [N], il a été facturé 2 AIS 3 par jour jusqu'en novembre 2016, puis 4 AIS 3 par jour à compter de décembre 2017. Or, il résulte de l'audition de Mme [N] par l'agent assermenté de la caisse le 20 avril 2018 qu'elle, et son époux présent lors de l'audition, ont déclaré que les infirmiers [X] et [V] intervenaient à leur domicile une fois fois par jour, y compris dimanche et jours fériés, pour préparer les médicaments, prendre la tension et parfois la température, en alternance une semaine sur deux en fonction de leurs disponibilités. Cependant, il résulte de l'attestation du fils des époux [N] que ses parents présentent de graves troubles de la mémoire et qu'une expertise psychiatrique a été diligentée en mars 2018. Elle corrobore les démarches de soins infirmiers produites pour chacun des membres du couple [N] par l'appelant, desquelles il ressort, concernant leur fonctions cognitives, qu'ils présentent des troubles de l'humeur et une cohérence modérés et qu'ils sont atteints de la maladie d'alzheimer. Il s'en suit que les éléments d'information recueillies dans l'audition des patients sont dépourvus de crédibilité et l'indû fondé sur ces seuls éléments d'information ne saurait être suffisament établi par la caisse. L'indu de ce chef sera annulé. Sur la situation de Mme [H] Il ressort du tableau des anomalies relevées lors du contrôle de l'activité de l'infirmier que pour Mme [H] il a été facturé 3 AIS 3 par jour. Or, il résulte de l'audition de Mme [H] par l'agent assermenté de la caisse le 3 mai 2018 qu'elle a déclaré que les infirmiers [X] et [V] intervenaient à son domicile une fois fois par jour, y compris dimanche et jours fériés, pour lui faire prendre une douche, lui prendre la tension et l'aider à s'habiller, une séance durant environ 15 minutes. Comme l'ont relevé les premiers juges, l'évaluation de la durée d'une séance à 15 minutes pour réaliser l'ensemble des tâches décrites, en particulier avec la prise d'une douche, est incohérente. Mais rien dans les pièces versées au dossier ne permet de dire que la patiente présente des troubles cognitifs rendant ses déclarations, notamment sur la fréquence des passages journaliers des infirmiers, dépourvues de crédibilité. De plus, M. [X] ne conteste nullement n'intervenir qu'une seule fois par jour au domicile de cette patiente mais fait seulement valoir que la prise en charge de la patiente est difficile du fait de ses exigences personnelles et de la difficulté de chauffer la salle de bains pour la réalisation de la douche. En vertu de l'article 11 du chapitre Ier du titre XVI de la nomenclature des actes professionnels, la séance de soins infirmiers d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures, comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Il s'en suit que la seule facturation d'un AIS 3 comme retenu par la caisse et les premiers juges doit être maintenue. Ainsi, l'indu du chef des actes non réalisés suite à enquête doit être partiellement annulé et son montant, limité à celui concernant Mme [H] à hauteur de 4.567,25 euros selon le tableau des anomalies relevées, doit être fixé à 4.567,25 euros. En conséquence de l'ensemble de ces éléments, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions sauf en ce qu'il a ramené la notification de l'indu à la somme de 10. 523,87 euros. Il sera retranché au montant de l'indu retenu par les premiers juges, la différence entre entre le montant de l'indu retenu par la caisse et les premiers juges au titre des actes non réalisés suite à enquête et le montant qu'ils ont retenu à ce titre pour la seule patiente Mme [H], soit: (10.523,87 - [6.715,38 -4567,25]) = 10.523,87 - 2.148,13 = 8.375,74 euros. L'indu total sera fixé à la somme de 8.375,74 euros et M. [X] sera donc condamné à payer cette somme. Sur les autres demandes de l'appelant Il n'y a pas lieu d'annuler l'indu de facturation non remboursable -nuit car il a déjà été annulé dans le jugement de première instance sans que cela soit contesté par la caisse qui demande confirmation du jugement dans son ensemble. Il n'y a pas non plus lieu d'annuler la décision de la commission de recours amiable, instance administrative de la caisse. La demande d'annulation de la notification du 6 août 2018 est également sans objet depuis la notification rectificative de l'indu par la caisse le 19 octobre 2018. Enfin, la dernière notification du 19 octobre 2018 est maintenue mais pour un montant réduit conformément aux dispositions précédentes du présent arrêt. Sur les frais et dépens M. [X], succombant au principal, sera condamné au paiement des éventuels dépens de l'appel en vertu de l'article 696 du code de procédure civile. En outre, en application de l'article 700 du code de procédure civile, il sera condamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes la somme de 2.000 euros à titre des frais irrépétibles et sera débouté de sa demande de ce chef. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement par décision contradictoire, Confirme le jugement rendu le 28 mai 2021 par le tribunal judiciaire de Nice, en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a ramené la notification de l'indu à la somme de 10.523,87 euros, Statuant à nouveau, Fixe l'indu à la somme de 8.375,74 euros, Condamne M. [X] à payer cette somme au titre de l'indu de facturations suite au contrôle de son activité d'infirmier sur la période du 1er décembre 2015 au 5 décembre 2017, Condamne M. [X] à payer à caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles, Déboute M. [X] de ses autres demandes, Condamne M. [X] au paiement des éventuels dépens de l'appel. Le Greffier La Présidente