Tribunal judiciaire, 28 mai 2024. 23/02218

MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS JUGEMENT DU : MAGISTRAT : ASSESSEURS: DÉBATS : PRONONCE : AFFAIRE : NUMÉRO R.G : 28 MAI 2024 Justine AUBRIOT, présidente Gilles GUTIERREZ, assesseur collège employeur Lila IDBIHI, assesseur collège salarié Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière Tenus en audience publique le 28 mars 2024 Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 28 mai 2024 par le même magistrat Madame [U] [L] C/ CPAM DU RHONE N° RG 23/02218 - N° Portalis DB2H-W-B7H-YNOV DEMANDERESSE Madame [U] [L] Demeurant [Adresse 1] Représentée par Maître Arnaud CUCHE, avocat au barreau de LYON DÉFENDERESSE CPAM DU RHONE [Adresse 2] Représentée par Madame [T] [E], munie d’un pouvoir Notification le : Une copie certifiée conforme à : Madame [U] [L] Me Arnaud CUCHE, vestiaire : 1325 CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier RAPPEL DE LA PROCÉDURE Le 16/07/2021, Madame [U] [L] a sollicité le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour un foyer de cinq personnes. Selon les pièces justificatives fournies, la Complémentaire Santé Solidaire lui a été accordée pour une période du 01/10/2021 au 30/09/2022. Suite à un contrôle effectué sur les ressources et les comptes bancaires de l'intéressée et à un écart constaté entre les ressources déclarées et celles réellement perçues sur la période de référence du 01/08/2020 au 31/07/2021, la Caisse lui a adressé, par courrier en date du 05/01/2023, une notification de griefs. Par courrier du 27/02/2023, la CPAM du RHONE a notifié à l'intéressée une décision de retrait des droits à la CSS. Un courrier du 28/02/2023 lui a notifié une pénalité financière d'un montant de 1.000€ et une notification d'indu d'un montant de 1.140,43€. Madame [U] [L] a alors saisi la Commission de Recours Amiable de la CPAM du Rhône qui, par décision du 21/06/2023 notifiée le 03/07/2023, a confirmé le retrait des droits à la CSS ainsi que le montant de l'indu et de la pénalité financière. Par requête déposée au greffe le 22/06/2023, Madame [U] [L] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la CRA confirmant la décision de la CPAM du Rhône. Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l'audience du 28/03/2024. À cette date, en audience publique, Madame [U] [L] était représentée par son conseil Maître CUCHE. Elle sollicite : - L'annulation de la pénalité financière, et subsidiairement la réduction à la somme de 798,30€ calculée selon la méthode : 70% de l'indu. - L’annulation de l'indu, ou à défaut des dommages et intérêts à hauteur du montant de l'indu en raison du préjudice. Au soutien de sa demande, la requérante fait valoir qu'elle n'a pas effectué de fausse déclaration, que les sommes retenues par la CPAM ont juste transité sur son compte bancaire personnel et correspondaient à un prêt en vue de l'acquisition d'un camion à usage professionnel. Elle précise que dans le cadre de sa création d'entreprise, son compte professionnel n'était pas encore actif. La CPAM du RHONE a comparu représentée par Madame [E] et a demandé au tribunal de confirmer la décision entreprise et de débouter Madame [U] [L] de son recours. Elle sollicite de : - Confirmer la notification d'indu de 1.140,43€ et la condamner au paiement de cette somme, - Confirmer la pénalité financière de 1.000€ et la condamner au paiement de cette somme, - Débouter la demande au titre de dommages et intérêts. La CPAM fait valoir que les ressources perçues sur la période du 01/08/2020 au 31/07/2021, s'élevaient à 37.061,59€ après justificatifs fournis, et étaient donc supérieures au plafond de 22.601€. La caisse soutient que les explications de l'assurée ne permettent pas d'exclure les sommes identifiées du montant des ressources du foyer pour la période de référence. Puis, le tribunal s'est retiré et a délibéré de l'affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 28/05/2024. DÉCISION Sur la recevabilité du recours La recevabilité du recours ne fait pas l'objet d'un débat. Le recours est déclaré recevable. Sur la notification d'indu L'article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que: "Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa. Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l'article L. 821-1 du code de l'éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l'article L. 861-3 du présent code. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5. Conformément aux dispositions du 4° du IX de l'article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019 dans le respect des modalités prévues audit 4°.". L'article L 861-3 du même code indique que : "Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient : 1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ; 2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ; 3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé. L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge. Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l'article L. 162-16-7. Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six premiers alinéas du présent article vient à expiration bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date d'expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée. Un décret détermine les modalités du tiers payant, notamment la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie, d'une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1 et les organismes d'assurance maladie, d'autre part. Ces modalités permettent aux professionnels et aux établissements de santé d'avoir un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure. Le décret mentionné à l'avant-dernier alinéa du présent article fixe également les modalités selon lesquelles les sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d'assurance maladie font l'objet d'une majoration de 10 % en l'absence de paiement dans les délais prévus ainsi que les modalités selon lesquelles le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut délivrer une contrainte dans les conditions prévues à l'article L. 161-1-5.". L'article L 861-2 du code de la sécurité sociale expose : " L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Ce droit est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de vingt-cinq ans étant à la charge, au sens du cinquième alinéa du même article L. 861-1, de bénéficiaires du revenu de solidarité active. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un pacte civil de solidarité à condition qu'ils n'aient pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret. ". Suivant arrêté du 24/03/2022 fixant le montant du plafond de ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l'article L861-1 du code de la sécurité sociale est de 22.601€ pour un foyer composé de cinq personnes souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l'article R. 861-10 du code de la sécurité sociale. Il ressort des pièces du dossier qu'à la date de l'instruction de la demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01/08/2020 au 31/07/2021, le total des ressources déclarées de Madame [U] [L] s'élevaient à 22.497,10 €. Après vérification des comptes bancaires de l'intéressée, et d’après les justificatifs fournis, il apparaît qu'en réalité ses ressources s'élevaient à 37.061,59€. Madame [U] [L] indique qu'une partie de cette somme provient de prêts pour l'acquisition d'un véhicule utilitaire d'un montant de 25.541,76€ en vue d'une création d'entreprise. Elle fait état d'un prêt bancaire de 8.421 € (pièce 5) et de prêts familiaux. Elle verse ainsi deux attestations sur l'honneur : - 6.500 € de la part de son frère (19/01/2023) - 2.500 € de la part de sa sœur (19/01/2023). Néanmoins aucune de ces deux attestations ne mentionnent l'objet des prêts et Madame [U] [L] ne justifie pas que ces prêts ont été déclarés à l'administration fiscale sur l'imprimé n°2062. Ils ne peuvent donc être déduits de ses ressources. Ces sommes ont donc bien transité sur son compte personnel pendant la période de référence du 01/08/2020 au 31/07/2021, étant ici précisé que, même en déduisant les libéralités, les ressources de l'intéressée pendant la période de référence restent supérieures au plafond donnant droit à la CSS (37.061,59-9.000= 28.061,59). Dès lors, c'est donc à juste titre que la CPAM du RHONE lui a notifié par décision du 28/02/2023 un indu évalué à 1.140,43 € correspondant aux prestations indûment perçues sur la période du 01/10/2021 au 30/09/2022. Par conséquent il convient de confirmer la décision du 28/02/2023 et de condamner Madame [U] [L] au paiement de la somme de 1.140,43 € au titre de l'indu de la CSS, en deniers et quittances. Sur la pénalité financière : Selon l'article R 147-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige : " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 : 1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux presta-tions d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de ma-ladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide médicale de l'Etat : a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ; b) Omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclara-tions; c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d'un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l'employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l'article L. 441-2, ou qu'elles soient ins-crites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L. 751-26 et L. 752-24 du code rural et de la pêche mari-time. Lorsque ces faits conduisent simultanément à l'attribution ou au maintien injustifié de droits à l'assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu'une seule procédure au titre de l'article R. 147-2 ; 2° Qui dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié : a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l'emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d'un acte, pro-duit ou prestation, ou à l'utilisation de documents volés de même nature ; b) Abusent de leur qualité d'assuré social, de victime d'un accident du travail, d'un accident de trajet, d'une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l'aide médi-cale de l'Etat pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ; c) Se font rembourser une prestation alors qu'ils font l'objet d'un refus de prise en charge au titre de l'article L. 315-2 ; d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 par le non-respect du protocole prévu à l'article L. 324-1 ; e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3, R. 161-33-6, et R. 161-33-7 ; f) Ne respectent pas, pour bénéficier d'indemnités journalières, la condition prévue à l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux pre-miers alinéas des articles L. 732-4 et L. 752-5 du code rural et de la pêche mari-time d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1 ; 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un or-ganisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convoca-tion, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'en-quête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21 ". Selon l'article R147-6-1 du Code de la sécurité sociale : " La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des ar-ticles R.147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l'article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale; 2° Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ; 3° La moitié du plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préju-dice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle. ". L’article L114-17-1 du code de la Sécurité sociale prévoit : " III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. ". Sur le fondement des textes précités, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée, ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. En l'espèce, selon les pièces justificatives fournies par Madame [U] [L], les ressources du foyer s'élevaient à la somme de 37.061,59€ pour la période de référence, représentant un écart de 14.564,49 € avec les ressources déclarées (22.497,10 €), et dépassent donc largement le plafond de la CSS de 22.601€ pour un foyer de 5 personnes. Il y a donc une fausse déclaration de ressources et l'écart entre les ressources déclarées et les ressources réelles est important. Toutefois, il n'existe pas de fraude au sens des articles R 147-11 et R 147-12 du code de la sécurité sociale dans la mesure où il n'y a pas usage de faux ni falsification. La requérante soutient, à tort, que la pénalité est fixée en fonction du montant de l'indu. Selon les dispositions ci-dessus, la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R147-11 et R147-12, à un montant maximum qui ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 3.428€ (article R147-6-1 2°). En l'espèce, et en considération des explications fournies par la requérante sur la nature des revenus qui ont été omis dans la demande de CSS, une pénalité fixée à 700 € apparaît proportionnée au regard de l'omission de déclaration commise par Madame [L]. Par conséquent, il convient de condamner Madame [U] [L] à une pénalité financière mais de la ramener à de plus justes proportions, soit à la somme de 700 €. Madame [L] ne démontre par ailleurs aucune faute de la CPAM qui serait de nature à justifier l'octroi de dommages et intérêts. Elle sera donc déboutée de sa demande. Madame [U] [L] sera déboutée de ses autres demandes. PAR CES MOTIFS Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort, mis à la disposition des parties ; - DÉCLARE le recours de Madame [U] [L] recevable mais mal-fondé ; - CONDAMNE Madame [U] [L] au paiement de la somme de 1.140,43€ au titre de l'indu de complémentaire santé solidaire, en deniers et quittances ; - CONDAMNE Madame [U] [L] au paiement d'une pénalité financière d'un montant de 700€ ; - REJETTE toute les autres demandes ; - DIT que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens. Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le 28 mai 2024 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière. LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE A. GAUTHÉJ. AUBRIOT