Cour d'appel, 09 février 2024. 21/04659

N° RG 21/04659 - N° Portalis DBV2-V-B7F-I6MC COUR D'APPEL DE ROUEN CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE ARRET DU 09 FEVRIER 2024 DÉCISION DÉFÉRÉE : 20/00534 Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D'EVREUX du 18 Novembre 2021 APPELANT : Monsieur [C] [R] [Adresse 2] [Localité 4] représenté par Me Yoann SIBILLE de la SELARL SIBILLE AVOCAT, avocat au barreau de VERSAILLES INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'EURE [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me François LEGENDRE, avocat au barreau de ROUEN COMPOSITION DE LA COUR  : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 06 Décembre 2023 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire. Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame BIDEAULT, Présidente Madame ROGER-MINNE, Conseillère Madame DE BRIER, Conseillère GREFFIER LORS DES DEBATS : M. GUYOT, Greffier DEBATS : A l'audience publique du 06 décembre 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 09 février 2024 ARRET : CONTRADICTOIRE Prononcé le 09 Février 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière. * * * FAITS ET PROCÉDURE : M.[C] [R], salarié de la société [6], a été victime d'un accident du travail le 12 février 2019. Il a présenté au titre de cet accident différents arrêts de travail, certains faisant état de lésions nouvelles. Par une lettre du 17 juillet 2019, la caisse a notifié à M. [R] son refus administratif de lui payer des indemnités journalières pour la période du 13 février 2019 au 31 juillet 2019. Contestant cette décision, M. [R] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM et dans le silence de celle-ci a poursuivi sa contestation en saisissant le tribunal judiciaire d'Evreux par LRAR du 10 février 2020. La CRA, dans sa séance du 9 juillet 2020 a expressément rejeté son recours. Par lettre du 8 août 2019, la caisse a notifié à M. [R] son refus de prendre en charge les lésions nouvelles au titre de l'accident du travail du 12 février 2019. Contestant cette décision, M. [R] a sollicité une expertise médicale qui a été confiée au Dr [P], lequel a conclu à l'absence de relation de cause à effet directe ou par aggravation entre les lésions invoquées par les certificats du 27/02/2019, du 01/03/2019 et du 04/06/2019 et l'accident du travail du 12 février 2019, conduisant la caisse à notifier son refus de prise en charge par lettre du 16 juillet 2020. Contestant cette décision, M. [R] a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui dans sa séance du 19 octobre 2020 a rejeté son recours. Il a poursuivi sa contestation en saisissant le tribunal judiciaire par LRAR du 18 décembre 2020. Par une lettre du 16 septembre 2019, la caisse a notifié à M. [R] son refus administratif de lui payer des indemnités journalières pour toutes les prolongations intervenues après le 31 juillet 2019. Par lettre du 18 novembre 2020, le directeur de la CPAM de l'Eure a notifié à M. [R] une pénalité financière d'un montant de 9 075 euros. Contestant cette décision, M. [R] a saisi le tribunal judiciaire. Le tribunal judiciaire d'Evreux, pôle social, a prononcé la jonction des trois instances, puis par jugement du 18 novembre 2021 a : - débouté M. [R] de son recours tendant à obtenir le paiement d'indemnités journalières pour la période du 13 février au 31 juillet 2019, tant au titre des indemnités journalières du régime des accidents du travail qu'au titre des indemnités journalières du régime maladie, - débouté M. [R] de sa demande de dommages et intérêts, - débouté M. [R] de sa demande d'annulation de la pénalité financière prononcée le 18 novembre 2020, - débouté M. [R] de sa demande d'annulation de l'expertise médicale du Dr [P] en date du 23 mars 2020, - débouté M. [R] de sa demande au titre des frais irrépétibles, - condamné M. [R] aux dépens de l'instance. Par déclaration électronique du 10 décembre 2021, M. [R] a fait appel. PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES : Soutenant oralement ses écritures, M. [R] demande à la cour d'infirmer le jugement et statuant à nouveau, de : - annuler la décision de la caisse du 17 juillet 2019, - annuler la décision de la commission de recours amiable rejetant implicitement le recours dirigé contre la décision de la caisse, - condamner la caisse à lui verser les indemnités journalières dues au titre des arrêts de travail consécutifs à son accident du travail du 12 février 2019, dans un délai d'un mois à compter du jugement à intervenir et sous astreinte de 100 euros par jour de retard, - condamner la caisse à lui verser la somme de 10 000 euros en réparation des troubles subis dans ses conditions d'existence en raison de l'absence de versement, injustifiée, de toute indemnité journalière, - annuler la pénalité financière, - annuler le rapport d'expertise du Dr [P], - condamner la caisse aux dépens, et à lui payer la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Soutenant oralement ses écritures (remises au greffe le 4 décembre 2023), la caisse demande à la cour de : - confirmer le jugement en ce qu'il a refusé le versement d'indemnités journalières pour la période du 13 février 2019 au 31 juillet 2019, - confirmer le jugement en ce qu'il a refusé de prendre en charge les nouvelles lésions déclarées le 27 février 2019 (douleur scapulaire droite), 1er mars 2019 (hernie discale L4/L5) et 4 juin 2019 (rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite), - au besoin, homologuer les conclusions du Dr [P] du 28 juin 2020 ayant conclu à l'absence de lien de causalité entre l'accident du travail et les nouvelles lésions déclarées, - confirmer le jugement en ce qui concerne la pénalité financière, - en conséquence, débouter M. [R] de son recours et de ses demandes, - condamner M. [R] à lui payer la somme de 2 200 euros à titre d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'à supporter les dépens. Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux conclusions déposées et oralement reprises à l'audience. MOTIFS DE L'ARRÊT : I. Sur la demande en paiement d'indemnités journalières M. [R] fait valoir qu'il a été embauché à partir du 15 octobre 2018 par la société [6] en qualité de coordinateur de chantier, moyennant une rémunération mensuelle brute de 1 200 euros initialement (pour un travail à temps partiel de 24 heures par semaine), portée à 1 400 euros à partir de janvier 2019 afin de prendre en considération ses longs déplacements professionnels. Il précise qu'à sa demande, il a perçu ses rémunérations nettes en espèces. Il estime que les carences de son employeur qui n'aurait pas adressé les documents demandés par la caisse ne peuvent lui être reprochées, et souligne que le versement des indemnités journalières au salarié n'est pas conditionné au paiement par l'employeur des cotisations afférentes. Il estime ainsi que c'est à tort que la caisse lui a refusé le paiement d'indemnités journalières. La caisse indique ne contester ni la déclaration à l'embauche de M. [R], ni la réalité de l'accident du travail, mais soutient qu'il existe une multiplicité d'éléments convergeant vers l'absence d'authenticité des documents et déclarations produits afin d'obtenir le versement de prestations en espèces, alors que le règlement des indemnités journalières au titre de la législation sur les risques professionnels est conditionné par le respect de certaines règles administratives, telles que le salariat. Elle estime qu'il existe un sérieux doute quant à la régularité des bulletins de paie et quant à la réelle perception des salaires, de sorte que le versement des prestations sociales peut être remis en cause. Sur ce, Sur le fondement des articles L. 311-2, L. 411-1, L. 431-1 et L. 433-1 du code de la sécurité sociale dans leurs versions applicables au litige, les personnes salariées ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs et quels que soient le montant et la nature de leur rémunération, la forme, la nature ou la validité de leur contrat, sont affiliées obligatoirement aux assurances sociales du régime général et bénéficient à ce titre, lorsqu'elles sont victimes d'un accident du travail, d'une indemnité journalière due pendant la période d'incapacité temporaire qui les oblige à interrompre leur travail. Cette indemnité journalière est payée à la victime par la caisse primaire, à partir du premier jour qui suit l'arrêt du travail consécutif à l'accident sans distinction entre les jours ouvrables et les dimanches et jours fériés, pendant toute la période d'incapacité de travail qui précède soit la guérison complète, soit la consolidation de la blessure ou le décès ainsi que dans le cas de rechute ou d'aggravation. L'article R. 433-4 du même code précise que le salaire journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière prévue à l'article L. 433-1 correspond à 1/30,42 du montant de la paye du mois civil antérieur à la date de l'arrêt de travail lorsque le salaire est réglé mensuellement. L'indemnité journalière calculée à partir de ce salaire journalier ne peut dépasser le montant du gain journalier net perçu par la victime et déterminé par application au salaire de référence du taux forfaitaire mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 331-5. En l'espèce, les pièces produites mettent en évidence que M. [R] a communiqué deux lots de copies de bulletins de paie : - les copies adressées à la caisse (bulletins de novembre 2018 à février 2019 inclus) font état d'un paiement par chèque et ne comportent aucune mention manuscrite relative au règlement du salaire, - parmi les copies communiquées dans le cadre de l'instance judiciaire (bulletins d'octobre 2018 à août 2019 inclus), les cinq premières sont assorties de la signature de M. [R], du cachet et de la signature de la société [6], accompagnant des mentions manuscrites telles que « salaire reçu en espèces » ou « réglé en espèces le ... », etc., avec parfois l'indication de la date du paiement en espèces. Les copies communiquées en justice sont manifestement postérieures à celles communiquées à la caisse avant le litige judiciaire, dès lors que la présentation des bulletins de novembre et décembre 2018 communiqués à la caisse est, en partie basse, différente de la présentation des bulletins établis à partir du mois de janvier 2019 à destination de la caisse et de l'ensemble des bulletins communiqués ensuite dans le cadre du litige judiciaire. Lors de l'enquête réalisée par un agent assermenté de la caisse, et en particulier à l'occasion d'un entretien téléphonique du 28 juin 2019, M. [R] avait affirmé qu'il avait été payé par chèque. Il ressort néanmoins des débats qu'aucune trace de paiement par chèque n'a été retrouvée sur ses relevés bancaires. En outre, celui-ci se prévaut désormais d'un paiement en espèces, contredisant ainsi ses propres déclarations antérieures. Il y a lieu d'ajouter que les bulletins produits par M. [R] dans le cadre de l'instance judiciaire sont complétés par des reçus portant sur les sommes payées en espèces et signés de M. [R]. La fiabilité de ces reçus, qui sont datés du jour du paiement allégué du salaire, ne peut qu'être remise en cause dans la mesure où les bulletins de paie initiaux évoquaient un paiement par chèque. S'il n'y a pas lieu de reprocher à M. [R] l'absence de production par son employeur de certains des documents demandés par la caisse (devis ou facture afférent au chantier sur lequel l'accident du travail est survenu, documents comptables) ou l'absence de paiement des cotisations sociales par ce dernier (déclarations du 30 août 2019 de M. [N], associé de la société [6], dont il est déduit que les cotisations sociales n'étaient pas payées et qu'aucun bilan comptable n'a été réalisé depuis le début de l'activité de l'entreprise), force est de constater qu'en l'état du dossier, les pièces produites par M. [R] ne sont pas suffisantes pour établir la réalité et le quantum des salaires perçus de la part de la société [6]. Le relevé établi par l'assurance retraite le 8 avril 2021, et le document Agirc-Arrco manifestement établi en 2021 également, qui évoquent une activité de M. [R] comme salarié de la société [6] du 1er janvier au 31 décembre 2019 (mais non en 2018), le premier document faisant en outre état de revenus afférents d'un montant de 3 425 euros pour deux trimestres validés, ne permettent pas non plus d'établir la preuve attendue. Dès lors, étant dans l'impossibilité de déterminer le salaire journalier de M. [R], c'est de manière justifiée que la caisse lui a refusé le paiement des indemnités journalières pour la période du 13 février au 31 juillet 2019. Le jugement est confirmé en ce sens. Par ailleurs, le tribunal n'ayant pas statué sur la prise en charge des lésions nouvelles au titre de l'accident du travail, la demande de la caisse tendant à la confirmation du jugement, en ce qu'il a refusé de prendre en charge les nouvelles lésions déclarées, est sans objet. Enfin, étant rappelé qu'une demande d'annulation d'expertise ne peut par elle-même être une prétention, il n'y a pas lieu de statuer sur la demande d'annulation du rapport d'expertise, qui ne sous-tend aucune prétention. Pour les mêmes motifs, il n'y a pas lieu non plus de statuer sur la demande d'homologation des conclusions du Dr [P]. II. Sur la demande de dommages et intérêts Le refus de la caisse de procéder au paiement d'indemnités journalières étant justifié, c'est à tort que M. [R] dénonce un comportement inacceptable et fautif. Le jugement est confirmé en ce qu'il l'a débouté de sa demande indemnitaire. III. Sur la demande d'annulation de la pénalité financière M. [R] fait tout d'abord valoir que la motivation de la décision du 18 novembre 2020 fixe les limites du litige, pour soutenir ensuite que son emploi était réel, qu'aucune anomalie n'est démontrée quant au salaire déclaré, que le grief de paiements réalisés par chèques n'est pas constitué, que le fait que la SARL [7] affirme ne pas avoir fait appel à [6] ne constitue pas une « inobservation » des règles du code de la sécurité sociale, qu'il ne peut lui être reproché le comportement de son employeur et que le grief ne constitue pas une « inobservation » des règles du code de la sécurité sociale, qu'il n'a envoyé aucun document administratif ou médical, mais seulement des bulletins de paie, dont il conteste le caractère faux, en ajoutant que l'envoi de faux bulletins de paie n'est pas mentionné dans l'article [R. 147-11 du code de la sécurité sociale] et ne peut donc constituer un motif de pénalité financière, ajoutant encore qu'un salarié ne peut être reconnu coupable de faux en transmettant un document que son employeur lui a remis. La caisse fait valoir qu'au vu des éléments de son dossier, ses agissements ont été considérés comme potentiellement frauduleux, de sorte qu'il s'est vu notifier des griefs dans le cadre de la procédure de pénalité financière ; qu'il a présenté ses observations, avant que la caisse ne l'informe de l'application d'une pénalité de 9 075 euros, étant précisé que le montant encouru était d'un minimum de 337,70 euros, et d'un maximum de 36 302,44 euros. Sur ce, En vertu de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version alors applicable, inséré à la section 2 « contrôles et lutte contre la fraude », peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, pour : - toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. - le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-20 notamment. Selon l'article R. 147-6 dans sa version alors applicable, les personnes ainsi visées peuvent faire l'objet d'une pénalité lorsque, dans le but d'obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'accident du travail, elles fournissent de fausses déclarations relatives, notamment, aux ressources. L'article R. 147-11 dans sa version applicable ajoute que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature. En l'espèce, la lettre de notification d'une pénalité financière rappelle que M. [R] a présenté des bulletins de paie de novembre 2018 à janvier 2019 pour bénéficier d'indemnités journalières et indique que des anomalies concernant l'emploi et les montants de salaire déclarés ont été relevées. Elle retient que les salaires présentés lors de la demande d'indemnisation n'ont jamais été perçus, en relevant les éléments factuels suivants : - la mention d'un paiement par chèque alors que les relevés de compte bancaire ne mettent pas en évidence le dépôt de chèques correspondant aux salaires, - l'affirmation de la SARL [7] selon laquelle elle n'a jamais fait appel à la société [6] alors qu'elle est présentée par l'employeur comme une société pour laquelle M. [R] a travaillé, - l'absence de réponse de l'employeur à la demande de la caisse de transmission du dernier bilan et du grand livre des comptes. La caisse ne peut se prévaloir d'anomalies concernant l'emploi alors qu'elle ne conteste pas la réalité de la relation salariale avec la société [6] et la réalité d'un accident du travail. Les développements qui précèdent mettent certes en évidence l'insuffisance des documents produits par M. [R] pour établir la réalité, et a fortiori le montant, de sommes perçues de la part de la société [6] à titre de rémunération. Ces éléments ne permettent pas, pour autant, d'établir la fausseté de ces documents, la seule mention d'un paiement par chèque désormais dénié ne suffisant pas à caractériser l'usage frauduleux des bulletins de paie, et l'absence de preuve d'un paiement en espèces ne pouvant constituer la preuve d'une absence de paiement. Par ailleurs, il ne peut être tiré aucune déduction du document retourné par une société [7], indiquant certes ne pas avoir fait appel aux services de la société [6], mais indiquant également une adresse à [Localité 8] et non à [Localité 5] où se trouvait le client de la société [6]. Il convient dès lors d'infirmer le jugement et d'annuler la pénalité financière prononcée le 18 novembre 2020. IV. Sur les frais du procès M. [R], partie perdante, est condamné aux dépens ainsi qu'à payer à la caisse la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort, Confirme le jugement rendu le 18 novembre 2021 par le tribunal judiciaire d'Evreux, pôle social, sauf en ce qui concerne la pénalité financière et le rapport d'expertise, Statuant à nouveau et y ajoutant, Dit que la demande de la caisse tendant à la confirmation du jugement, en ce qu'il a refusé de prendre en charge les nouvelles lésions déclarées, est sans objet, Dit qu'il n'y a pas lieu de statuer sur la demande d'annulation du rapport d'expertise et sur la demande d'homologation des conclusions du Dr [P], Annule la pénalité financière prononcée le 18 novembre 2020, Condamne M.[C] [R] aux dépens d'appel, Condamne M.[C] [R] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, au titre de la procédure d'appel. LE GREFFIER LA PRESIDENTE