Tribunal judiciaire, 13 février 2024. 23/01677

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/01677 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XQDP TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE PÔLE SOCIAL -o-o-o-o-o-o-o-o-o- JUGEMENT DU 13 FEVRIER 2024 N° RG 23/01677 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XQDP DEMANDEUR : M. [P] [F] [Adresse 1] [Localité 4] (BELGIQUE) assisté de Me Pascal LABBEE, avocat au barreau de LILLE DEFENDERESSE : CPAM DE [Localité 7] [Localité 8] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 3] Représentée par Madame [X] [B], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente Assesseur: Alain CROMBEZ, Assesseur du pôle social collège employeur Assesseur: Pierre DEFFONTAINE, Assesseur du pôle social collège salarié Greffier Déborah CARRE-PISTOLLET, DÉBATS : A l’audience publique du 19 Décembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 13 Février 2024. EXPOSE DU LITIGE Le 21 octobre 2019, Monsieur [P] [F] a sollicité auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] la prise en charge des frais engagés pour les soins d'ophtalmologie dispensés en BELGIQUE sur la période du 6 mars au 1er juillet 2019 pour un montant de 7.428,14 euros. Par courriers du 29 avril 2021, le centre National de Soins à l'Etranger du Morbihan a notifié à Monsieur [P] [F] deux décisions de refus de remboursement des soins dispensés [Localité 6] et à [Localité 5] en Belgique au motif que " l'accord de prise en charge de votre caisse d'affiliation et les preuves de paiement des factures font défaut ". Le 17 juin 2021, Monsieur [P] [F] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision. Par lettre recommandée expédiée le 11 octobre 2021, Monsieur [P] [F] a saisi le Tribunal d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. Dans sa séance du 25 février 2022, la commission de recours amiable a rejeté la contestation L'affaire, appelée à l'audience du 22 mars 2022, a fait l'objet d'une radiation à l'audience de renvoi du 28 juin 2022. Par courrier du 6 août 2023, Monsieur [P] [F] a sollicité la réinscription au rôle de l'affaire, laquelle a été rappelée et entendue à l'audience du 19 décembre 2023. Lors de celle-ci, Monsieur [P] [F], par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement. Il demande au tribunal de : -Déclarer son recours recevable et bien fondé, -Annuler la décision de la commission de recours amiable, -Condamner la CPAM au paiement de la somme de 7.428,14 euros correspondant aux soins dispensés en Belgique, avec intérêts légaux à compter de la date de la demande de paiement, -Condamner la CPAM au paiement de la somme de 3.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi, -Condamner la CPAM au paiement de la somme de 690,51 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, correspondant aux frais engagés avant l'attribution de l'aide juridictionnelle totale, -Condamner la CPAM au remboursement des sommes indument prélevées sur ses prestations sociales par anticipation d'une confirmation qui ne sera pas prononcée d'une créance injustifiée, ce avec exécution provisoire, -Dépens comme de droit en matière d'aide juridictionnelle. En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement. Elle demande au tribunal de : -Débouter Monsieur [P] [F] de l'ensemble de ses demandes, -Confirmer le refus de remboursement, -Débouter Monsieur [P] [F] de ses demandes relatives aux dommages et intérêts et à l'article 700 du code de procédure civile, -Condamner Monsieur [P] [F] aux dépens. MOTIFS DE LA DECISION Sur la demande en remboursement de soins dispensés à l'étranger Le litige porte sur le droit au remboursement pour Monsieur [P] [F] des soins dispensés en BELGIQUE sur la période du 6 mars au 1er juillet 2019 pour un montant de 7.428,14 euros (à [Localité 5] : des consultations des 6 et 15 mars, 5 avril, 1er juillet 2019 et une hospitalisation du 7 au 8 mars 2019 - à [Localité 6] : des consultations des 19 avril, 9 mai, 13 juin 2019 et une hospitalisation du 18 au 19 juin 2019). Par courriers du 29 avril 2021, le Centre National de Soins à l'Etranger du Morbihan a notifié à Monsieur [P] [F] deux décisions de refus de remboursement des soins dispensés [Localité 6] et à [Localité 5] en Belgique au motif que " l'accord de prise en charge de votre caisse d'affiliation et les preuves de paiement des factures font défaut ". Dans sa séance du 25 février 2022, la commission de recours amiable a rejeté la contestation au motif que " L'article 17 du Règlement 883/2004 dispose que seul l'Etat de résidence est compétent pour la prise en charge des soins. A la date des soins, votre résidence principale se situait en Belgique. Il s'agit donc d'un transfert de résidence et vous deviez vous inscrire à l'organisme de sécurité sociale belge pour la prise en charge des soins dans le pays de résidence. Les soins effectués en Belgique ne peuvent donc être pris en charge par la France. " Il est constant et non contesté que Monsieur [P] [F] est retraité du régime français et est affilié à ce titre à la sécurité sociale du régime général français. A la date des soins, Monsieur [P] [F] réside en Belgique. Monsieur [P] [F] expose et fait valoir que l'article 17 du règlement CE n°883/2004 qui lui est opposé ne s'applique pas à sa situation de titulaire d'une pension de retraite et qu'il relève de l'article 24 du règlement CE 987/2009 dans la mesure où il ne travaille pas en Belgique, n'y exerce aucune activité et qu'il est pensionné de retraite par le seul régime général français sans percevoir aucune prestation sociale belge. De l'article 24, il résulte qu'il a droit aux soins en Belgique et que le paiement des soins incombe à l'institution compétente de l'Etat membre qui sert la pension de retraite et donc la CPAM. S'agissant du nouvel argumentaire de la Caisse selon lequel il aurait dû solliciter une autorisation préalable par l'intermédiaire du formulaire S2, il relève que cet argument est tardif et surtout qu'il s'agissait d'une situation médicale urgente ayant nécessité une hospitalisation et une intervention chirurgicale urgente. En réponse, la CPAM soutient qu'en application de l'article 24 du règlement CE 987/2009, Monsieur [F] était tenu de s'inscrire auprès de l'organisme de sécurité sociale de son Etat de résidence, soit la Belgique, pour la prise en charge des soins dans son pays de résidence. Or Monsieur [F] ne justifie pas avoir effectué les formalités liées à son transfert de résidence au moment des soins litigieux. Elle ajoute qu'en tout état de cause, les refus de remboursement de soins restent justifiés dans la mesure où les soins en cause sont soumis à entente préalable, or Monsieur [F] n'a demandé aucune autorisation préalable. Enfin la CPAM précise que les demandes chiffrées par Monsieur [F] sont incomplètes, le CNSE n'ayant pas trouvé trace de la facture de 41,23 euros sur le S3125 de sorte que les demandes ne sauraient excéder la somme de 7.056,40 euros. ************ Aux termes du règlement communautaire n°883/2004 qui a pris effet au 1er mai 2010, il est stipulé à l'article 11 du Titre II DETERMINATION DE LA LEGISLATION APPLICABLE que " Les personnes auxquelles le présent règlement est applicable ne sont soumises qu'à la législation d'un seul Etat membre " La règle générale de l'article 11 est que la personne qui exerce une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre est soumise à la législation de cet Etat membre. Le Titre III DISPOSITIONS PARTICULIÈRES APPLICABLES AUX DIFFÉRENTES CATÉGORIES DE PRESTATIONS vise dans sa Section 1 Les personnes assurées et les membres de leur famille, à l'exception des titulaires de pension et des membres de leur famille (Articles 17 à 22). Il suit de là que l'article 17 n'est pas applicables aux titulaires d'une pension de retraite et tel est le cas de Monsieur [F]. La Section 2 traite des Titulaires de pension et membres de leur famille (Articles 23 à 30) L'Article 24 - Absence de droit aux prestations en nature en vertu de la législation de l'État membre de résidence - énonce que : " 1. La personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de la législation d'un ou de plusieurs États membres, et qui ne bénéficie pas des prestations en nature selon la législation de l'État membre de résidence, a toutefois droit, pour elle-même et pour les membres de sa famille, à de telles prestations, pour autant qu'elle y aurait droit selon la législation de l'État membre ou d'au moins un des États membres auxquels il incombe de servir une pension, si elle résidait dans l'État membre concerné. Les prestations en nature sont servies pour le compte de l'institution visée au paragraphe 2 par l'institution du lieu de résidence, comme si l'intéressé bénéficiait de la pension et des prestations en nature selon la législation de cet État membre. 2. Dans les cas visés au paragraphe 1, l'institution à laquelle il incombe d'assumer la charge des prestations en nature est déterminée selon les règles suivantes : a)si le titulaire de pension a droit à des prestations en nature en vertu de la législation d'un seul État membre, la charge en incombe à l'institution compétente de cet État membre, b)si le titulaire de pension a droit à des prestations en nature en vertu de la législation de deux ou plusieurs États membres, la charge en incombe à l'institution compétente de l'État membre à la législation duquel l'intéressé a été soumis pendant la période la plus longue; au cas où l'application de cette règle aurait pour effet d'attribuer la charge des prestations à plusieurs institutions, la charge en incombe à celle de ces institutions qui applique la législation à laquelle le titulaire de pension a été soumis en dernier lieu. " Il résulte de ces dispositions qu'un français pensionné d'un régime de retraite français, résidant en Belgique, peut bénéficier des soins en maladie dans l'Etat de résidence et que la charge des prestations en nature incombe à l'institution de l'État membre qui verse la pension de retraite et au cas présent la France. La CPAM reconnait que l'article 24 du règlement communautaire n°883/2004 est applicable à Monsieur [F] et que l'Assurance Maladie française doit prendre en charge les soins effectués en Belgique. Cependant, la CPAM maintient son refus de prise en charge au motif que Monsieur [F] n'a pas, en application de l'article R115-7 du code de la sécurité sociale, signalé son changement de résidence à la Caisse et qu'en application de l'article 24 du règlement communautaire n°987/2009 (résidence dans un Etat membre autre que l'Etat membre compétent), Monsieur [F] ne justifie pas s'être inscrit auprès de l'institution de sécurité sociale de son lieu de résidence belge, cette prescription étant applicable à l'article 17 du règlement de base mais aussi aux articles visés au 3. dont l'article 24 du règlement de base. Elle ajoute que ce postulat a été repris par le Ministre délégué à la sécurité sociale dans une réponse publiée au JO Sénat du 20 avril 2006 " Pour avoir droit à ces prestations, les intéressés doivent demander à la caisse française qui leur verse la pension un formulaire E121 qui leur permettra de s'enregistrer dans l'Etat de leur résidence auprès de l'institution compétente pour servir les prestations en nature maladie maternité. " Monsieur [F] souligne que la CPAM reconnait elle-même dans ses écritures qu'il a fixé sa résidence en Belgique le 1er mars 2019 et que dès lors son adresse en Belgique était connue à cette date. Comme l'indique à juste titre Monsieur [F], les dispositions réglementaires de sécurité sociale ainsi que les dispositions de l'article 24 du règlement n°987/2009 et de la réponse ministérielle s'agissant du transfert de résidence et de l'inscription à l'organisme de sécurité sociale belge traitent du droit à bénéficier des prestations en nature mais ne les subordonnent pas à ces formalités pour le paiement desdites prestations qui restent à la charge de la France. La CPAM avance qu'en tout état de cause sur l'effectivité du transfert de résidence à la date des soins, son refus de prise en charge reste maintenu au motif que Monsieur [F] n'a pas sollicité d'autorisation préalable de la Caisse en transmettant le formulaire S2 d'entente préalable. Monsieur [F] rappelle qu'il se trouvait dans une situation d'urgence telle qu'à défaut de rendez-vous possible en France, il a été consulté le 6 mars 2019 un ophtalmologue à l'hôpital de [Localité 5], le Docteur [L], lequel a fait appel en urgence à un collègue de [Localité 6] qui a confirmé qu'il fallait immédiatement intervenir et il a subi une première opération dans l'urgence le 7 mars 2019. Après d'autres consultations, il a dû être à nouveau opéré le 18 juin 2019, opérations qui n'ont pas permis de sauver la vision de son œil droit. Au cas présent, la demande de remboursement de soins fait bien mention d'une intervention chirurgicale en urgence avec une demande de remboursement des frais conformément à la législation française Le caractère inopiné et urgent de l'intervention chirurgicale en cause pour prétendre à une prise en charge en dehors de toute autorisation préalable délivrée par la Caisse n'est pas contestable. Dès lors, il résulte de l'ensemble de ces éléments que Monsieur [F] peut prétendre au remboursement des frais de soins dispensés en Belgique à [Localité 5] et à [Localité 6] sur la période du 6 mars au 1er juillet 2019. La facturation de 230,51 euros pour les soins reçus à l'hôpital de [Localité 5] ne fait pas débat. S'agissant de la facturation de 7.097,63 euros pour les soins reçus à l'hôpital de [Localité 6], la CPAM indique que la CNSE n'a pas trace d'une facture de 41,23 euros mentionnée sur le S3125 de sorte que la demande devra être réduite à 7.056,40 euros. Le tribunal constate que Monsieur [F] ne justifie pas de cette facture de 41,23 euros laquelle devra dès lors être défalquée. En conséquence, les demandes de Monsieur [F] seront accueillies et la CPAM sera condamnée à verser à Monsieur [F] la somme de 7.286,91 euros en remboursement des soins dispensés en Belgique avec intérêts légaux à compter de la date de la demande de paiement du 21 octobre 2019. Sur la demande en dommages et intérêts Monsieur [F] soutient que la CPAM a commis une faute en refusant de lui régler les soins litigieux et que l'absence de paiement des factures de l'hôpital belge de [Localité 6] a généré des poursuites judiciaires à son encontre par un huissier de justice belge et la négociation d'un échéancier de remboursement. Monsieur [F] verse aux débats des pièces parcellaires en langue flamande afférente à des poursuites en paiement d'un principal de 7.056,40 euros pour un total réclamé en dernière date de mai 2022 de 8.195,57 euros en principal, intérêts et frais, déduction faite des acomptes versés. Il résulte des développements qui précèdent que le refus de prise en charge par la CPAM des soins litigieux n'était pas fondé. Monsieur [F] justifie avoir fait l'objet de poursuite en recouvrement de facture impayée par l'hôpital belge dont il n'aurait pas eu à subir si la CPAM avait réglé les soins litigieux. Monsieur [F] justifie dès lors d'un préjudice moral qu'il convient d'indemniser à hauteur de la somme de 1.000 euros. La CPAM sera dès lors condamnée au paiement de cette somme à titre de dommages et intérêts. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile La CPAM, qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance. Monsieur [F], qui bénéficie de l'aide juridictionnelle totale, fait valoir que dans le cadre de la présente procédure, il a eu recours dans un premier temps à un conseil belge pour des honoraires de 330,51 euros puis à son présent conseil qui a engagé des honoraires de 360 euros avant l'obtention de l'aide juridictionnelle. Monsieur [F] ne présente cependant aucune pièce justificative au soutien de sa demande indemnitaire sur le fondement de l'article 700 à hauteur de la somme de 690,51 euros. Sa demande de ce chef devra dès lors être rejetée. Sur la demande en condamnation de la CPAM au remboursement des sommes indument prélevées sur ses prestations sociales par anticipation d'une confirmation qui ne sera pas prononcée d'une créance injustifiée Monsieur [F] affirme que la CPAM a d'ores et déjà prélevé des fonds sur ses prestations. La CPAM relève que le litige porte sur un refus de prise en charge de soins et non sur un quelconque indu et qu'aucun prélèvement n'a eu lieu sur les prestations de Monsieur [F] dans le cadre du présent litige La demande présentée par Monsieur [F], sans aucun justificatif à l'appui, n'est pas fondée et devra dès lors être rejetée. PAR CES MOTIFS Le Tribunal statuant publiquement, contradictoirement et en premier ressort, par décision prononcée par mise à disposition au greffe, Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] à payer à Monsieur [P] [F] la somme de 7.286,91 euros en remboursement des soins dispensés en Belgique avec intérêts légaux à compter du 21 octobre 2019, Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] à payer à Monsieur [P] [F] la somme de 1.000 euros à titre de dommages et intérêts, Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 8] aux dépens, Déboute les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires, Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal. Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus LE GREFFIER LE PRESIDENT Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER Expédié aux parties le 1 CE Me Labbee 1 CCC Auger, cpam