Tribunal judiciaire, 12 mars 2024. 23/02347

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/02347 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XYHI TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE PÔLE SOCIAL -o-o-o-o-o-o-o-o-o- JUGEMENT DU 12 MARS 2024 N° RG 23/02347 - N° Portalis DBZS-W-B7H-XYHI DEMANDEUR : M. [H] [R] [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 2] Comparant DÉFENDERESSE : CPAM DE [Localité 5] [Localité 3] [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Mme [D] [P], munie d'un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente Assesseur: Catherine DELAVAL, Assesseur pôle social collège employeur Assesseur: Samuel GAILLARD, Assesseur du pôle social collège salarié Greffier Louise DIANA, DÉBATS : A l’audience publique du 16 Janvier 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 12 Mars 2024. EXPOSE DU LITIGE Par lettre recommandée expédiée le 11 juillet 2023, Monsieur [H] [R] a saisi le Tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] du 12 juin 2023 confirmant la décision notifiée le 28 avril 2022 de refus de versement des indemnités journalières de l'assurance maladie suite à l'arrêt maladie du 4 mai 2020 au motif que les conditions pour avoir droit à cette prestation ne sont pas remplies. L'affaire, appelée à l'audience du 17 octobre 2023, a été radiée à l'audience de renvoi du 21 novembre 2023. Par mail du 21 novembre 2023, Monsieur [H] [R] a sollicité la réinscription au rôle de l'affaire, laquelle a été rappelée et entendue à l'audience du 16 janvier 2024. Lors de celle-ci, Monsieur [H] [R] maintient son recours pour solliciter le versement des indemnités journalières afférentes à son arrêt du 4 mai 2020 faisant valoir qu'il n'a pas été en mesure de reprendre le travail le 14 février 2020 en raison d'une affection au Covid à cette période jusque début mars. Il précise n'avoir pas contesté la décision d'aptitude à la reprise du travail au 14 février 2020 au motif que la pathologie était différente. Il ajoute qu'il a bien déposé au service médical de la Caisse les analyses justificatives du Covid de février/mars mais qu'il n'en a pas été tenu compte, les indemnités Covid lui ont été payées un an après. Il ne pouvait avoir les 150 heures de travail requises ayant été en arrêt pour Covid. Au besoin, il sollicite une expertise médicale pour vérifier qu'il ne pouvait pas reprendre le travail le 14 février 2020. En réponse, la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] [Localité 3] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement. Elle demande au tribunal de : - Confirmer le refus d'indemnisation de l'arrêt de travail du 4 mai 2020, - Débouter Monsieur [H] [R] de sa demande de ce chef, - Déclarer irrecevable la demande de versement d'indemnités journalières de sur la période d'août 2022 à juin 2023, - Condamner Monsieur [H] [R] aux dépens. MOTIFS DE LA DÉCISION Aux termes de l'article L321-1 du code de la sécurité sociale, « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. » L'article R 313-1 du même code énonce que « Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne : 1°) (abrogé) 2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ». Aux termes de l'article R.313-3 du même code, il est stipulé que : « 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ; b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité. 2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1. Il doit justifier en outre : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail. » En l'espèce, par courrier du 28 avril 2022, la CPAM a notifié à Monsieur [H] [R] un refus de versement des indemnités journalières pour son arrêt de travail du 4 mai 2020 au motif qu'il ne remplit pas les conditions d'ouverture du droit à cette prestation. La CPAM a justifié ce refus au motif qu'il ressort des bulletins de salaire que l'assuré n'a pas repris le travail le 14 février 2020 ; il n'a donc pas effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre vingt dix jours précédents l'arrêt de travail du 4 mai 2020 de sorte que les droits à indemnisation n'étaient pas ouverts. La question de l'aptitude à la reprise d'une activité professionnelle quelconque fixée par le médecin conseil à compter du 14 février 2020 ne peut plus faire juridiquement débat, la décision étant définitive à défaut pour Monsieur [H] [R] de l'avoir contestée dans les délais. Monsieur [H] [R] soutient qu'il n'a pas pu reprendre le travail à compter du 14 février 2020 au motif qu'il a eu une affection au Covid entre la mi-février (12 février) et le début mars 2020, ajoutant avoir bien transmis au service médical de la Caisse les analyses justificatives de son affection au Covid et que la période Covid de février/mars 2020 a finalement été payée en mai 2021. Il estime qu'il ne saurait dès lors lui être opposé une absence de reprise du travail entre le 14 février 2020 et le 19 mars 2020. La CPAM reprend l'historique des arrêts de travail : - Indemnisation des arrêts du 21 juillet 2017 au 12 novembre 2018 pour ALD liste, - Indemnisation des arrêts du 15 octobre 2018 au 13 février 2020, - Décision d'aptitude à la reprise du travail fixée au 14 février 2020, - Indemnisation de l'arrêt du 20 mars 2020 au 30 avril 2020, cet arrêt étant en lien avec une pathologie différente de celle prise en charge au titre de l'ALD du 21 juillet 2017 et également différente de celle pour laquelle la reprise du travail a été fixée au 14 février 2020, - Les arrêts au-delà du 30 avril 2020 sont en lien avec la pathologie de l'arrêt du 15 octobre 2018 pour lequel la reprise a été fixée au 14 février 2020. Elle estime que si l'arrêt Covid du 20 mars 2020 et les autres arrêts ont été indemnisés, l'absence de reprise du travail entre le 14 février et le 20 mars 2020 ne permet pas l'ouverture des droits. Sur contestation de Monsieur [H] [R], la commission de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 12 juin 2023 a rejeté la contestation en retenant que « Concernant l'arrêt de travail du 7 février au 9 mars 2020 non indemnisé, l'assuré évoque une affection Covid, l'avis du médecin conseil a été sollicité concernant cet arrêt, il nous indique qu'aucune pathologie n'a été mentionnée par le médecin ; en l'absence de pièces justificatives (par exemple résultat de test), cet arrêt de peut être revu ». Monsieur [H] [R] a versé aux débats un justificatif de test Covid à son nom du laboratoire [6] daté du 10 février 2020 avec un résultat Positif au Covid. Cette pièce permet de corroborer les déclarations de Monsieur [H] [R] sur son absence de reprise du travail au 14 février 2020, de confirmer une affection au Covid avant le 20 mars 2020 et de corroborer le fait que l'arrêt de travail de février/mars était bien en relation avec l'affection au Covid. Il résulte de l'ensemble de ces éléments que Monsieur [H] [R] peut prétendre au versement des indemnités journalières pour son arrêt de travail du 4 mai 2020 et qu'en conséquence la décision de la CPAM du 28 avril 2022 devra être annulée. S'agissant de la demande formalisée dans sa requête que Monsieur [H] [R] n'a pas repris lors de l'audience du 16 janvier 2024 relative à un dédommagement financier de 10 mois équivalent à la période de fin juillet 2022 à fin 2023 d'arrêt du versement des indemnités journalières, il y a lieu de constater, à l'instar de la CPAM, que cette demande n'entre pas dans le cadre du présent litige et n'a pas fait l'objet d'un recours préalable devant la commission de recours amiable. Cette demande sera dès lors rejetée. La CPAM, qui succombe au présent litige, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance. PAR CES MOTIFS Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe, DÉCLARE le recours présenté par Monsieur [H] [R] afférent à la contestation de la décision du 28 avril 2022 recevable et bien-fondé, ANNULE la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] notifiée le 28 avril 2022 de refus de versement des indemnités journalières de l'assurance maladie suite à l'arrêt maladie de Monsieur [H] [R] du 4 mai 2020, RENVOIE Monsieur [H] [R] devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] pour la liquidation de ses droits afférents à l'arrêt maladie du 4 mai 2020, DÉBOUTE Monsieur [H] [R] du surplus de ses demandes, CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] aux dépens, DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal, Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE Louise DIANAFanny WACRENIER Expédié aux parties le : 1 CE à M. Depauw 1 CCC à la CPAM