Cour d'appel, 30 novembre 2022. 20/00031

ARRET N° ----------------------- 30 Novembre 2022 ----------------------- N° RG 20/00031 - N° Portalis DBVE-V-B7E-B6DI ----------------------- Organisme [9] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA CORSE DU SUD - contentieux ---------------------- Décision déférée à la Cour du : 08 janvier 2020 Pole social du TJ d'AJACCIO 17/00151 ------------------ RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUBLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE BASTIA CHAMBRE SOCIALE ARRET DU : TRENTE NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX APPELANTE : Organisme [9] C/o SELARL avocats [6] & [4] [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par Me Aljia FAZAI-CODACCIONI, avocat au barreau d'AJACCIO substitué par Me Jean-Pierre RIBAUT-PASQUALINI, avocat au barreau de BASTIA INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA CORSE DU SUD - contentieux [Adresse 3] [Adresse 5] [Localité 2] Représentée par Me Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS : En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 décembre 2021 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur JOUVE, Président de chambre et Madame COLIN, Conseillère. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Monsieur JOUVE, Président de chambre Madame COLIN, Conseillère Madame BETTELANI, Vice-présidente placée auprès Monsieur le premier président GREFFIER : Madame CARDONA, Greffière lors des débats. Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 06 avril 2022 puis prorogé au 22 juin, 21 septembre, 16 novembre et 30 novembre 2022. ARRET - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe - Signé par Monsieur JOUVE, Président de chambre et par Madame CARDONA, Greffière, présente lors de la mise à disposition de la décision. EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE A la suite d'un contrôle de facturation d'actes infirmiers effectué par la caisse primaire d'assurance maladie (C.P.A.M.) de la Corse-du-Sud concernant la période du 1er janvier au 31 décembre 2015, le service de soins infirmiers à domicile ([7]) de l'aide à domicile en milieu rural (A.D.M.R.) de la Rive Sud et de la Vallée du Prunelli s'est vu notifier le 13 janvier 2017, une demande de remboursement d'un indu d'un montant de 7 165,70 euros, au motif que les prestations effectuées par des infirmiers libéraux - facturées en soins de ville et remboursées par la caisse - avaient déjà été financées par le biais de la dotation globale de soins perçue par l'organisme pour les bénéficiaires dont il avait la charge au titre de son activité. Le 07 mars 2017, le [7] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable (C.R.A.) de la caisse qui, en sa séance du 28 avril 2017 notifiée le 10 mai 2017, l'a débouté de son recours. Par requête du 10 juillet 2017, l'organisme a porté sa contestation devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (T.A.S.S.) de la Corse-du-Sud. Par jugement avant dire droit du 12 juin 2019, la juridiction - devenue pôle social du tribunal de grande instance d'Ajaccio - a notamment : - ordonné la réouverture des débats ; - enjoint la caisse d'établir, avant le 31 juillet 2019, pour chacun d'entre eux, que les soins dont elle demande le remboursement avaient fait l'objet d'une double facturation, par la production de toutes pièces qui lui paraîtrait utile, notamment celles relatives à la dotation dont a bénéficié le [7] ; - enjoint le [7] d'établir, avant le 15 septembre 2019, pour chacun d'entre eux, que ces soins avaient été prodigués à des personnes dont la prise en charge était exclue de cette même dotation globale ; - rappelé au [7] qu'il ne saurait y avoir de condamnation d'infirmiers libéraux qui n'auraient pas été régulièrement attraits à la cause. Par jugement contradictoire du 08 janvier 2020, la juridiction - devenue tribunal judiciaire d'Ajaccio - a : - débouté le [7] de ses demandes ; - confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse du 28 avril 2017 ; - condamné le [7] à rembourser à la C.P.A.M. la somme de 7 165,70 euros au titre de la dotation globale de soins pour les bénéficiaires pris en charge par le service du 1er janvier au 31 décembre 2015 ; - condamné le [7] à payer à la C.P.A.M. la somme de 200 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Par courrier électronique du 10 février 2020, le [7] a interjeté appel de l'entier dispositif de ce jugement qui lui avait été notifié le 16 janvier 2020. L'affaire a été appelée à l'audience du 14 décembre 2021, au cours de laquelle les parties, non-comparantes, étaient représentées. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Au terme de ses conclusions, réitérées et soutenues oralement à l'audience, le [7], appelant, demande à la cour de': 'INFIRMER le jugement rendu le 08 janvier 2020 par le pôle social du Tribunal judiciaire d'AJACCIO ; En conséquence : PRINCIPALEMENT : PRONONCER que la CPAM de Corse-du-Sud ne rapporte pas la preuve de l'existence d'un indu dont serait redevable l'appelant. En conséquence : ORDONNER que le [9] n'est redevable d'aucune créance envers la CPAM en raison de la dotation globale qu'elle perçoit, CONDAMNER la CPAM de Corse du Sud au paiement au [9] de la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile. A TITRE SUBSIDIAIRE : CONDAMNER les infirmiers libéraux concernés par les interventions au paiement des sommes indues à la CPAM de Corse du Sud.' Au soutien de ses prétentions, l'appelant affirme notamment que : - le contrôle effectué par la caisse est entaché de nullité au motif que la caisse ne justifie pas avoir bénéficié de l'avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés pour l'utilisation de l'applicatif SIAM, ni que l'agent ayant procédé au contrôle était régulièrement habilité ; - les infirmiers libéraux pour l'intervention desquels la caisse réclame un indu ne sont pas conventionnés avec le S.S.I.A.D., seuls les infirmiers libéraux conventionnés étant concernés par la dotation globale perçue par le service ; - les patients ont librement fait appel aux infirmiers non conventionnés de leur choix alors qu'ils savaient que le S.S.I.A.D. ne pourrait pas les rétribuer ; - la C.P.A.M. aurait dû refuser de rembourser ces soins infirmiers et les laisser à la charge des patients ou des infirmiers intervenant en connaissance de cause ; - l'action en répétition de l'indu suppose de caractériser une fraude ; - l'agence régionale de santé a continué à verser au [7] une dotation alors qu'elle était informée du refus de nombreux infirmiers de signer toute convention avec lui, ce qui démontre que la dotation ne concerne que les infirmiers conventionnés ; - la C.P.A.M. ne démontre pas, au moyen du tableau produit, que les sommes prétendument indues font partie intégrante des dotations ; - la C.R.A. de la caisse n'a pas sérieusement motivé sa décision de rejet. * Au terme de ses conclusions, réitérées et soutenues oralement à l'audience, la C.P.A.M. de la Corse-du-Sud, intimée, demande à la cour de': 'DECERNER acte à la concluante de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur ; CONFIRMER le jugement entrepris ; CONDAMNER le [9] à rembourser à la concluante la somme de 7 165,70 euros ; REJETER la demande de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile ; CONDAMNER le [9] à rembourser à la concluante la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.' L'intimée rétorque notamment que : - le contrôle de facturation effectué via l'applicatif SIAM n'est pas soumis à la procédure d'avis allégée de la commission nationale de l'informatique et des libertés, car il s'inscrit dans le thème n°27 du répertoire national exonérant la caisse de toute formalité supplémentaire ; - la transmission de l'habilitation et partant, de l'identité d'un agent de la caisse, n'est réalisée que sous requête judiciaire dans le cadre d'une suspicion d'accès illégitime au [8] ; - l'indu doit être supporté par la structure qui a reçu une dotation destinée à couvrir les soins infirmiers prodigués aux patients, soins qui ont cependant été délivrés par d'autres professionnels que les infirmiers conventionnés et ont fait l'objet d'un remboursement distinct par la caisse ; - le tableau détaillé des anomalies fourni par la caisse, établi au vu du listing de patients fourni par le [7] lui-même, démontre l'existence de l'indu. * Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIVATION La recevabilité de l'appel interjeté par le [7] n'étant pas contestée, il ne sera pas statué sur celle-ci. - Sur la régularité de la procédure de contrôle En application du troisième alinéa de l'article 954 du code de procédure civile, 'La cour ne statue que sur les prétentions énoncées au dispositif et n'examine les moyens au soutien de ces prétentions que s'ils sont invoqués dans la discussion.' Dans le corps de ses écritures, l'appelant soutient que le contrôle effectué par la C.P.A.M. est entaché de nullité au motif que la caisse ne justifie pas avoir bénéficié de l'avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés pour l'utilisation de l'applicatif SIAM, ni que l'agent ayant procédé au contrôle était régulièrement habilité. Le dispositif des conclusions de l'appelant est ainsi rédigé : 'INFIRMER le jugement rendu le 08 janvier 2020 par le pôle social du Tribunal judiciaire d'AJACCIO ; En conséquence : PRINCIPALEMENT : PRONONCER que la CPAM de Corse-du-Sud ne rapporte pas la preuve de l'existence d'un indu dont serait redevable l'appelant. En conséquence : ORDONNER que le [9] n'est redevable d'aucune créance envers la CPAM en raison de la dotation globale qu'elle perçoit, CONDAMNER la CPAM de Corse du Sud au paiement au [9] de la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile. A TITRE SUBSIDIAIRE : CONDAMNER les infirmiers libéraux concernés par les interventions au paiement des sommes indues à la CPAM de Corse du Sud.' Il ressort de cette rédaction qu'aucune référence à la nullité des opérations de contrôle de facturation n'apparaît. Dès lors, en application des dispositions susvisées, la cour ne statuera pas sur cette prétention qui n'est pas reprise au dispositif des conclusions de l'appelant soutenues oralement à l'audience. A titre surabondant, il sera souligné que cette demande est formulée pour la première fois en cause d'appel. - Sur l'indu Aux termes des articles 1376 et 1377 alinéa 1er du code civil, dans leur rédaction applicable à la présente espèce, 'Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu' ; 'Lorsqu'une personne qui, par erreur, se croyait débitrice, a acquitté une dette, elle a le droit de répétition contre le créancier.' En outre, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. [...]' En vertu des dispositions de l'article R. 314-105 du code de l'action sociale et des familles, le financement des établissements et services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale (établissements mentionnés au 6° de l'article L. 312-1 du même code) est assuré, pour les services de soins infirmiers à domicile, par l'assurance maladie, sous la forme d'une dotation globale établie dans les conditions fixées au paragraphe 6 de la sous-section 4 de la présente section et versée dans les conditions fixées aux articles R. 174-16-1 à R. 174-16-5 du code de la sécurité sociale. Le premier alinéa de l'article R. 174-16-2 du code de la sécurité sociale dispose ainsi que 'L'établissement ou le service dresse au premier jour de chaque trimestre civil un tableau indiquant le nombre de personnes hébergées ou prises en charge au titre de chaque régime.' Enfin, le premier alinéa de l'article D. 312-14 du code de l'action sociale et des familles précise que les infirmiers libéraux peuvent exercer au sein d'un S.S.I.A.D. sous réserve d'avoir conclu une convention avec l'organisme gestionnaire de ce service. * En l'espèce, il n'est pas contesté par l'appelant que des infirmiers libéraux non conventionnés ont effectué des soins auprès de patients bénéficiaires du [7] au cours de l'année 2015, et que ces soins ont été remboursés en soins de ville par la C.P.A.M. de la Corse-du-Sud pour un montant global de 7 165,70 euros. Il résulte des textes précités que le montant de la dotation accordée au [7] par l'assurance maladie est conditionné par le tarif journalier choisi et par le nombre de patients bénéficiaires issu du listing fourni périodiquement par le service, et non par le nombre des professionnels de santé intervenant. Ainsi que l'ont à bon droit énoncé les premiers juges, l'indu doit être supporté par l'établissement bénéficiaire de la dotation puisque c'est lui qui a perçu la part correspondant aux soins facturés par les infirmiers non conventionnés. En effet, comme le souligne l'intimée, le [7] a été destinataire d'une dotation ayant vocation à couvrir notamment les frais générés par les soins apportés aux patients qu'il prend en charge. Les prestations fournies par ces infirmiers auraient été rémunérées par le [7] si celui-ci les avait sollicitées. Mais ces professionnels de santé ayant été directement sollicités par les patients qui ont eux-mêmes été directement remboursés par la C.P.A.M., la part de la dotation qui aurait dû être dévolue à ces prestations ne peut qu'être indue pour le [7] qui n'a in fine pas rémunéré ces professionnels. La dotation annuelle versée par l'assurance maladie englobe tous les soins nécessités par l'état de santé des bénéficiaires, de sorte que les soins en cause relevaient bien de la prise en charge du S.S.I.A.D. Le coût de ces actes infirmiers, même dispensés à la demande directe des patients, étaient nécessairement inclus dans la dotation. La C.P.A.M. n'avait donc pas à les financer à nouveau et le S.S.I.A.D. a bien été rémunéré pour des soins qu'il n'a ni dispensés ni financés. Contrairement à ce qu'affirme l'appelant, l'absence de faute intentionnelle du [7], quant à l'intervention des professionnels libéraux non conventionnés auprès de ses patients, est indifférente, l'action en répétition de l'indu - telle que définie par les articles 1376 et 1377 susvisés - n'étant pas nécessairement subordonnée à la démonstration de la commission d'une fraude. Il sera néanmoins souligné que l'infirmier coordinateur avait nécessairement connaissance des besoins de chaque bénéficiaire pris en charge et ne pouvait ignorer l'intervention, dans une telle proportion, d'infirmiers libéraux non conventionnés. Par ailleurs, le principe de libre choix du professionnel de santé par le patient n'est pas remis en cause, celui-ci n'étant jamais contraint de bénéficier des prestations offertes par le S.S.I.A.D. et donc toujours à même de choisir ses soignants. S'agissant de la justification par la caisse du montant de l'indu, le tableau qu'elle verse aux débats a été établi au vu du listing de patients fourni par le [7] lui-même et exclut à bon escient les deux infirmiers conventionnés intervenant à la demande du service (MM. [J] et [I]). Ce tableau mentionne en outre les éléments d'identification des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les dates de début et de fin de soins, les dates de mandatement, les éléments d'identification des infirmiers, les actes nomenclaturés, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés. La C.P.A.M. établit ainsi la nature et le montant de l'indu. Il appartenait dès lors au [7] d'apporter les éléments démontrant l'inexactitude des règles de facturation et de tarification retenues par la caisse. Or, les éléments constitutifs de ce tableau ne sont pas contestés par l'appelant, qui se contente de produire des documents dont il ressort à titre principal que certains patients ont eu effectivement massivement recours à des infirmiers libéraux non conventionnés. En réponse au moyen relatif à la qualité de la motivation de la décision de la C.R.A., il sera répondu que si l'article L.142-4 du code de la sécurité sociale subordonne la saisine du juge de la sécurité sociale à la mise en oeuvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission instituée par l'article R.142-1 au sein du conseil d'administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de la décision de cette commission, qui revêt un caractère administratif. Il sera simplement constaté que cette décision est motivée en l'espèce de manière usuelle. Enfin, s'agissant de la demande subsidiaire formée par l'appelant et tendant à la condamnation des infirmiers libéraux non conventionnés au paiement des sommes indues à la C.P.A.M., il sera objecté, comme l'avaient déjà souligné les premiers juges dans leur jugement avant dire droit du 12 juin 2019, qu'il ne saurait y avoir condamnation de personnes non régulièrement attraites à l'instance, et qu'en tout état de cause, une telle condamnation ne serait pas fondée pour les motifs précédemment évoqués. Au regard de l'ensemble de ces éléments, il sera considéré, à l'instar des premiers juges, que les facturations répétées en soins de ville d'actes infirmiers prodigués à des patients pris en charge par le [7], et remboursés par leur caisse d'affiliation alors que ces prestations étaient incluses dans la dotation globale déjà versée au service, ont généré un indu pour la C.P.A.M. de la Corse-du-Sud à hauteur de 7 165,70 euros. Le jugement de première instance sera donc confirmé en toutes ses dispositions querellées. - Sur les dépens Le [7] succombant dans ses prétentions, il devra supporter la charge des entiers dépens exposés en cause d'appel. - Sur les frais irrépétibles Il serait inéquitable de laisser à la C.P.A.M. la charge des frais irrépétibles non compris dans les dépens qu'elle a été contrainte d'exposer en cause d'appel. Le S.S.I.A.D. sera donc condamné à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, et sera débouté de sa propre demande présentée sur ce même fondement. PAR CES MOTIFS, La cour, statuant publiquement par décision contradictoire mise à disposition au greffe, RAPPELLE qu'elle ne statue que sur les prétentions énoncées au dispositif des conclusions des parties reprises oralement à l'audience ; CONFIRME en toutes ses dispositions déférées le jugement rendu le 08 janvier 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Ajaccio ; Y ajoutant, CONDAMNE le service de soins infirmiers à domicile de l'aide à domicile en milieu rural de la Rive Sud et de la Vallée du Prunelli aux entiers dépens exposés en cause d'appel ; CONDAMNE le service de soins infirmiers à domicile de l'aide à domicile en milieu rural de la Rive Sud et de la Vallée du Prunelli à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Corse-du-Sud la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT