Texte intégral
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88C
Ch.protection sociale 4-7
ARRÊT N°
CONTRADICTOIRE
DU 29 FEVRIER 2024
N° RG 22/03051 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VOQG
AFFAIRE :
[C] [T]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Septembre 2022 par le Pole social du TJ de NANTERRE
N° RG : 19/00270
Copies exécutoires délivrées à :
la SELAFA CHAINTRIER AVOCATS
CPAM 92
Copies certifiées conformes délivrées à :
[C] [T]
CPAM 92
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE VINGT NEUF FEVRIER DEUX MILLE VINGT QUATRE,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Monsieur [C] [T]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représenté par Me Benoît DERIEUX de la SELAFA CHAINTRIER AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : K0019
APPELANT
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE
[Adresse 5]
[Localité 2]
représentée par M. [B] [S], en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Novembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,
Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère,
Greffière, lors des débats : Madame Elza BELLUNE,
EXPOSÉ DU LITIGE
Président et salarié de la société [4] (fournisseur et distributeur de boissons en Ile de France), M. [C] [T] (l'assuré) a perçu de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) des indemnités journalières d'assurance maladie entre le 23 juin 2017 et le 31 mai 2018.
A la suite d'un contrôle, la caisse lui a réclamé, le 11 décembre 2018, un indu d'indemnités journalières d'un montant de 14 014, 98 euros pour la dite période, ainsi que la somme de 2 000 euros au titre des pénalités financières.
L'assuré a saisi d'un recours la commission de recours amiable de la caisse puis le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre.
Par jugement du 5 septembre 2022, le tribunal judiciaire de Nanterre a débouté l'assuré de ses demandes, l'a condamné reconventionnellement au paiement de la somme de 14 014, 98 euros au titre des prestations indues et à la somme de 2 000 euros au titre de la pénalité financière, ainsi qu'aux dépens.
L'assuré a relevé appel de ce jugement.
L'affaire a été plaidée à l'audience du 29 novembre 2023.
Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience par le biais de son conseil, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assuré sollicite l'infirmation du jugement entrepris et l'annulation de l'indu et de la pénalité financière.
À l'appui de son appel, l'assuré soutient que la caisse n'a pas respecté la procédure applicable à la pénalité financière (n'évoquant en définitive que celle-ci dans le développement de ses moyens sur les manquements à la procédure), et que par ailleurs, les décisions de la caisse sont mal fondées.
Sur le premier point, il reproche à la caisse de ne pas l'avoir entendu et de ne pas avoir sollicité les avis de la commission des pénalités financières ni celui de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM). Il critique également le fait que la décision de pénalité a été prise par M. [V], qui n'a pas de délégation de signature, décision qui n'est par ailleurs pas motivée. Il conclut à la nullité de la décision de pénalité.
Sur le fond, concernant d'abord l'indu, il fait valoir qu'il était dans l'obligation de travailler à la suite de son accident grave de la circulation, afin de ne pas mettre en péril son entreprise et qu'il a ainsi du employer M. [J], en qualité de 'réapprovisionneur' pour seconder son fils qui travaillait avec lui dans l'entreprise. Il affirme également avoir délégué ses pouvoirs à son cabinet de comptabilité. Concernant la pénalité ensuite, il fait valoir qu'il n'a pas commis de fraude.
Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience par le biais de son représentant, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse sollicite la confirmation du jugement entrepris.
La caisse considère qu'elle a respecté la procédure de l'indu et de la pénalité.
Sur le fond, elle reproche à l'assuré, gérant de son entreprise, d'avoir continué à travailler, même de manière limitée dès son hospitalisation et pendant toute la période retenue.
Concernant les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, l'assuré sollicite l'octroi d'une somme de 3 000 euros et la caisse, une somme de 2 000 euros.
MOTIFS DE LA DÉCISION
I) Sur l'indu:
A - Concernant le respect de la procédure
L'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, issue de la loi n°2004-1370 du 20 décembre 2004, dispose qu'en cas de versement indu d'une prestation (...) l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré.
L'assuré fait valoir que la procédure de l'indu n'a pas été respectée (droit d'être entendu, absence de délégation du signataire de la décision, absence d'avis de la commission des pénalités, absence de motivation de la décision) mais se fonde, au soutien de sa contestation, sur les articles L. 114-17-1 et R. 147-2 et du code de la sécurité sociale, qui ne concernent que la procédure liée aux pénalités financières. Le moyen apparaît, dès lors, sans pertinence.
Par ailleurs, si l'assuré évoque le droit à un procès équitable dans ses conclusions sur le fondement de l'article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, il ne précise pas en quoi consisteraient les atteintes alléguées.
Il s'ensuit que ce moyen sera rejeté.
B - Concernant le principe et le montant de l'indu:
Selon l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige et issue de la loi n°16-1827 du 23 décembre 2016, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée pendant la période de son interruption de travail.
Selon ce même texte, en cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
En l'espèce, il n'est pas contesté que l'assuré était président de la société et salarié au moment de son accident de moto, le 15 mai 2017, entraînant son hospitalisation du 15 mai au 3 novembre 2017 puis son admission en centre de rééducation.
Il a perçu des indemnité journalières dès le 15 mai 2017 et ce, jusqu'au 31 mai 2018. Pendant cette période donc, il n'était pas autorisé à exercer une quelconque activité
Lors de la procédure, lorsqu'il a été entendu par l'agent assermenté de la caisse, l'assuré a admis avoir, en la qualité de président, continué d'effectuer les tâches administratives pour la société pendant toute la période d'arrêt de travail, comme le confirme sa comptable, Mme [U] et ce, sans délégation de pouvoir, ni à son fils, second salarié de la société, ni même au cabinet de comptabilité, comme le soutient pourtant l'assuré.
Sur ce point précis, outre les déclarations de Mme [U] qui conteste avoir eu délégation de pouvoir, l'assuré ne verse pas de document au soutien de l'existence d'une délégation de pouvoir. En tout état de cause, lui-même reconnaît avoir continué à travailler pour sa société, élément qui suffit à caractériser son manquement.
Par ailleurs, il est établi que l'assuré a perçu des sommes provenant de sa société correspondant au différentiel entre le salaire qu'il percevait avant son accident et le montant des indemnités journalières, pendant toute la période litigieuse, tel que cela ressort des fiches de paie établies de mai 2017 à juin 2018 (cf enquête administrative de la caisse).
Des éléments recueillis au terme de l'enquête, il résulte que l'intéressé a poursuivi une activité pendant ses arrêts de travail, sans y être autorisé.
C'est donc à bon droit que les premiers juges l'ont condamné au paiement de la somme de 14 014, 98 euros au profit de la caisse au titre des indemnités journalières indûment perçues sur la période du 23 juin 2017 au 31 mai 2018.
II - Sur la pénalité financière:
A - Concernant le respect de la procédure :
Il résulte de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, applicable à la date de notification de la pénalité litigieuse, que les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en raison d'un indu d'une prestation en nature ou en espèces résultant de l'inobservation des règles du même code, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. Le directeur de l'organisme notifie les faits reprochés à la personne en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur, s'il entend poursuivre la procédure, saisit la commission mentionnée au V de ce texte.
Selon l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, issue du décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015, cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
L'assuré reproche à l'organisme de ne pas lui avoir notifié son droit à être entendu dans le courrier dit 'de première notification des faits' (de pénalités financières) et également d'avoir refusé de l'entendre par la suite, alors qu'il le demandait.
En l'espèce, il résulte de la notification des faits adressée par la caisse le 26 septembre 2018 à M. [C] [T], dans le cadre de la pénalité, que le courrier 'principal', en sa page 2, comporte la mention suivante: 'Conformément à l'article R. 147-2 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, je vous informe que vous disposez d'un délai d'un mois à compter de la présente pour adresser les éléments écrits que vous souhaiteriez voir porter à ma connaissance'.
La caisse s'est ensuite contentée de joindre à ce courrier, un document agrafé portant la reproduction, en petit caractère, de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, ce dont il ne peut être déduit que l'intéressé a bien été informé de son droit à être entendu conformément aux prévisions de ce texte.
Au demeurant, par courrier du 9 novembre 2018, la caisse a expressément refusé d'entendre l'assuré qui en faisait la demande, le 24 octobre 2018, au motif qu'il avait déjà été procédé à son audition dans le cadre du contrôle. Cependant, la caisse ne pouvait s'opposer à une telle audition, la procédure afférente au prononcé de l'indu étant distincte de celle relative à la pénalité.
S'agissant de la violation d'un droit substantiel qui fait nécessairement grief à l'assuré, puisque celui-ci n'a pas été entendu contrairement à sa demande, la procédure ayant abouti au prononcé de la pénalité litigieuse doit être annulée.
Le jugement sera donc infirmé sur ce point, sans qu'il soit besoin de statuer sur les autres moyens tirés de l'irrégularité de la procédure de la pénalité financière.
Sur les dépens et les frais irrépétibles:
Il convient de laisser à chaque partie la charge de ses propres dépens et de rejeter leurs demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe :
CONFIRME le jugement entrepris en ce qu'il a condamné reconventionnellement M. [C] [T] à payer à caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de -Seine la somme de 14 014, 98 euros au titre des prestations indues ;
L'INFIRME pour le surplus ;
Statuant à nouveau;
Annule comme étant irrégulière la procédure liée à la pénalité financière notifiée le 26 septembre 2018 à M. [C] [T] par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de -Seine ;
Laisse aux parties la charge de leurs propres dépens exposés en première instance ainsi qu'en appel ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes des parties ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.
La GREFFIÈRE, La PRÉSIDENTE,
