Cour d'appel, 29 septembre 2022. 20/00725

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 29 SEPTEMBRE 2022 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 20/00725 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LOMM SARL [4] c/ [3] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 14 janvier 2020 (R.G. n°19/01907) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 06 février 2020. APPELANTE : SARL [4], agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2] représentée par madame [U] [B], directrice d'agence, dûment mandatée INTIMÉE : [3] prise en la personne de son directeur domiciliée en cette qualité au siège social [Adresse 1] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 juin 2022, en audience publique, devant Monsieur Hervé Ballereau, conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Marie-Paule Menu, présidente Monsieur Hervé Ballereau, conseiller Madame Sophie Lésineau, conseillère qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. Exposé du litige Le 3 juin 2019, la caisse nationale militaire de sécurité sociale (la caisse) a reçu une demande d'accord préalable rédigée le 9 mai 2019 en vue d'une prise en charge initiale d'un dispositif médical de ventilation mécanique par pression positive, forfait n°9 INI, pour le traitement des apnées du sommeil de Mme [L]. Par décision du 17 juin 2019, la caisse a refusé de prendre en charge ces soins. Le 5 juillet 2019, la société [4] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contester cette décision. Le 5 août 2019, la société [4] a porté sa contestation devant le tribunal de grande instance de Bordeaux avant que la commission n'ait pu rendre un avis. Par jugement du 14 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : - débouté la société [4] de l'intégralité de ses demandes, - dit qu'en l'absence d'une demande d'entente préalable complète décrivant les symptômes de Mme [L], la caisse a fait une juste application des textes en vigueur en refusant la prise en charge de la prescription de pression positive continue pour la période comprise entre le 9 mai 2019 et le 4 septembre 2019, - condamné la société [4] à rembourser la somme de 76,02 euros à la caisse, - condamné la société [4] aux entiers dépens. Par déclaration du 6 février 2020, la société [4] a relevé appel de ce jugement. Par ses dernières conclusions enregistrées le 6 avril 2022, la société [4] demande à la cour d'infirmer le jugement déféré et, statuant à nouveau: - annuler la décision rendue par la caisse le 17 juin 2019 pour insuffisance de motivation, - ordonner le droit de prise en charge du traitement (initiale forfait 9 INI) de Mme [L], pour la période du 9 mai 2019 au 4 septembre 2019 inclus, - infirmer la décision de refus de prise en charge de la caisse du 17 juin 2019, - condamner la caisse au paiement de la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire, - débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, - à titre subsidiaire, ordonner un examen médical afin de dire si le traitement de Mme [L] était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre de juger de la nécessité du traitement en vertu de l'article R.142-22 du code de la sécurité sociale, - à titre infiniment subsidiaire, ordonner le droit de prise en charge du traitement suivant : initiale forfait 9 INI dispensé à Mme [L] à compter de la réception de l'entente préalable et jusqu'au 4 septembre 2019 inclus. La société [4] fait valoir que : - la motivation du refus de prise en charge de la caisse ne lui permettait pas de connaître le ou les éléments faisant défaut à l'accord de la demande d'entente préalable; - la demande d'entente préalable n'a été réceptionnée par ses services que le 31 mai 2019 et adressée à la caisse aussitôt'; - les demandes d'ententes préalables sont remplies par le médecin en même temps que l'ordre d'appareiller est donné par le médecin à la société prestataire, mais dans la pratique le document d'entente préalable est souvent établi postérieurement'; - en tant que prestataire de service, on ne saurait lui reprocher un fait qui ne lui est pas imputable car il ne lui appartenait pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existantes entre le médecins et la patiente, raison pour laquelle celle-ci a été immédiatement appareillée la mise en place du traitement permettant de protéger l'intégrité physique de l'intéressée; - elle n'a fait que répondre à la demande d'un prescripteur d'appareillage médical en exécutant une prescription où la justification médicale du traitement a été certifiée par le médecin prescripteur'; - l'entente préalable du 9 mai 2019 est une initialisation de traitement, en conséquence, les principaux critères à observer en vue de la prise en charge du traitement sont la nécessité du traitement et l'indice d'apnées plus hypopnées. Aux termes de ses dernières conclusions du 31 mai 2022, la caisse sollicite de la cour qu'elle: - confirme le jugement déféré, - déboute la société [4] de ses demandes, - juge qu'en l'absence d'élément médicaux suffisants, c'est à juste titre que la demande de prise en charge du traitement a été refusée, - condamne la société [4] au paiement de la somme de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse fait valoir que : - la demande d'accord préalable ne lui est parvenue que le 3 juin 2019 pour un service fourni dès le 9 mai 2019'; - l'analyse polysomnographique fournie avec la demande d'accord préalable faisait apparaître un indice d'apnée / hypopnées (IAH) égal à 24.3 sans aucune description de signes cliniques permettant d'accorder la prise en charge du traitement alors même que le dispositif ne peut être pris en charge que si le patient présente au moins trois des symptômes suivants : somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, céphalées matinales, fatigue diurne, nycturie et, lorsque l'IAH est inférieur à 30, une somnolence diurne sévère et / ou un risque accidentogène important ou une comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave'; - si le formulaire de 'demande initiale d'appareil à pression positive continue' signé par le docteur [W] fait état de 'somnolence diurne, de ronflements et de fatigues diurnes' pour justifier la prescription du dispositif, il est en date du 21 octobre 2019 soit une date postérieure à la demande préalable, sans pour autant mettre en évidence de problème de somnolence diurne sévère et/ou de risque accidentogène important ou encore de comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave'; - la motivation du refus de prise en charge renvoyait aux modalités réglementaires de prise en charge du traitement, modalités d'ordre administratif et médical permettant au médecin conseil de pouvoir utilement se prononcer et qui ne peuvent être ignorées compte tenu du rayonnement international de la société [4]'; - le litige portant sur le caractère administratif de la délivrance d'un traitement médical, il n'est pas opportun d'avoir recours à une expertise. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. Motifs de la décision Sur l'insuffisance de motivation de décision de la caisse Les articles L. 211-2, L. 211-5 et L211-7 du code des relations entre le public et l'administration, entrés en vigueur le 1er janvier 2016 et applicables au litige disposent que les personnes morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent, notamment lorsque ces décisions infligent une sanction, refusent un avantage dont l'attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l'obtenir ou rejettent un recours administratif dont la présentation est obligatoire préalablement à tout recours contentieux en application d'une disposition législative ou réglementaire. La motivation exigée par la présente loi doit être écrite et comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision. L'ensemble de ces dispositions a été étendu aux décisions des organismes de sécurité sociale par l'article L.115-3 du code de la sécurité sociale dans ses rédactions successivement applicables. Le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation d'une décision d'un organisme de sécurité sociale, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d'en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai. La décision de refus de prise en charge en date du 17 juin 2019 mentionne que de l'avis du médecin conseil il ressort que les conditions médico administratives relatives à la prise en charge du traitement, objet de la demande d'entente préalable du 9 mai 2019, transmise le 3 juin 2019 ne sont pas réunies. Cette décision comportant même de façon succinte le motif du refus de la prise en charge, le moyen tenant au caractère insuffisant de sa motivation n'est pas fondé. La société [4] sera déboutée de sa demande en annulation. Sur la prise en charge du traitement de l'assurée Le premier alinéa de l'article L165-1 du code de la sécurité sociale dispose que 'le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution''. Selon l'article R165-23 du même code, 'l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable''. L'appareillage relatif au syndrome d'apnée du sommeil prescrit à Mme [L] correspond au forfait 9 INI inscrit dans la liste des produits et prestations qui prévoit une prise en charge après accord préalable du service médical placé auprès des caisses d'assurance maladie lors de la prescription initiale, conformément à l'article précité. En l'espèce, Mme [L] a bénéficié d'un appareillage médical, consistant en une assistance respiratoire à domicile pour un syndrome d'apnée du sommeil. Le docteur [W] a prescrit ce traitement à l'assurée le 9 mai 2019 et la société [4] Atlantique Centre a immédiatement équipé Mme [L]. Il n'est pas discutable, et la société ne le discute d'ailleurs pas, que les soins ont débuté avant que l'entente préalable ne soit adressée aux services de la caisse, singulièrement le 3 juin 2019. La Cour relève encore que la demande d'entente préalable mentionne uniquement une ventilation mécanique par pression positive continue sans pour autant apporter la moindre information relative au tableau clinique, la présence de l'analyse polysomnographique n'y suppléant pas, de sorte que la caisse ne disposait pas des éléments justifiant de l'existence des conditions requises; que le formulaire dédié prévoyant une liste de symptômes à cocher et un espace dédié aux cas particuliers les développements de la société [4] tenant à son libellé sont inopérants. Les formalités de l'entente préalable n'ayant pas été remplies, la caisse était fondée à refuser sa prise en charge. L'assurée ne pouvant pas prétendre à la prise en charge des soins concernés quand bien même ces derniers étaient nécessaires, il n'y a pas lieu d'ordonner une expertise médicale. Le jugement déféré est en conséquence confirmé de ce chef. Sur les dépens et les frais irrépétibles En application de l'article 696 du code de procédure civile, la société [4], partie succombante, sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel. L'équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge des frais non compris dans les dépens. En application des dispositions de l'article 700 du code procédure civile, la société [4] est condamnée à verser à la caisse la somme de 1 000 euros. Par ces motifs La Cour, Confirme le jugement rendu le 14 janvier 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, Y ajoutant, Condamne la société [4] à payer à la caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile'; Condamne la société [4] aux dépens de la procédure d'appel. Signé par Madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps MP. Menu