Cour d'appel, 13 juin 2024. 22/04176

C5 N° RG 22/04176 N° Portalis DBVM-V-B7G-LS35 N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : La CPAM HAUTE-SAVOIE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU JEUDI 13 JUIN 2024 Appel d'une décision (N° RG 17/00982) rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy en date du 27 octobre 2022 suivant déclaration d'appel du 23 novembre 2022 APPELANTE : La CPAM DE HAUTE-SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 4] comparante en la personne de Mme [X] [T], régulièrement munie d'un pouvoir INTIMEE : Madame [D] [K] [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substitué par Me Ludivine DANCHAUD, avocat au barreau de LYON COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Mme Elsa WEIL, Conseiller, Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, DÉBATS : A l'audience publique du 02 avril 2024, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. EXPOSÉ DU LITIGE La CPAM de Haute-Savoie a notifié par courrier du 13 juin 2017 à Mme [D] [K], infirmière libérale, un indu de 9.824,85 euros en raison du non-respect de la réglementation pour la facturation de majorations de nuit et la facturation de soins non pris en charge au titre de la NGAP. À la suite d'observations en réponse de Mme [K], la CPAM a notifié par courrier du 17 juillet 2017 un indu ramené à 9.691,35 euros, et l'a mise en demeure de lui payer cette somme le même jour. La commission de recours amiable de la caisse a rejeté, le 10 janvier 2018, la contestation de Mme [K]. Le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy, saisi d'un recours de Mme [K] contre la CPAM de Haute-Savoie, a par jugement du 27 octobre 2022 : - rejeté une demande de renvoi de la CPAM, - déclaré le recours recevable, - constaté que la CPAM ne rapporte pas la preuve des anomalies de facturation reprochées à Mme [K], - annulé l'indu, - débouté Mme [K] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile, - condamné la CPAM aux dépens, - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. Par déclaration du 23 novembre 2022, la CPAM de Haute-Savoie a relevé appel de cette décision. Par conclusions du 20 mars 2024 reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de Haute-Savoie demande : - l'infirmation du jugement, - la fixation de l'indu à la somme de 9.691,35 euros, - la condamnation de Mme [K] au remboursement de cette somme. Par conclusions du 28 juillet 2023 reprises oralement à l'audience devant la cour, Mme [K] demande : - la confirmation du jugement, - l'annulation de l'indu, - la condamnation de la CPAM à lui payer 3.500 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile. En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. MOTIVATION Sur la preuve des anomalies de facturation 1. - Mme [K] estime que la CPAM n'apporte pas la preuve de l'existence d'anomalies de facturation, en se prévalant des dispositions de l'article 1353 du Code civil et de la jurisprudence selon laquelle nul ne peut se constituer une preuve à lui-même. Elle demande la confirmation du jugement qui a retenu qu'il appartenait à la caisse de prouver que les conditions de son action en répétition de l'indu étaient réunies, alors que le tableau sur lequel elle se fonde émane de ses propres services et qu'aucun autre élément ne lui est joint pour justifier les anomalies alléguées. La CPAM répond que le tableau joint à la notification d'indu et celui joint à la mise en demeure précisent les dates de soins, les patients concernés, les dates de remboursement et les montant de ceux-ci, les montants de l'indu et les griefs retenus, ce qui est suffisant d'autant que Mme [K] n'a jamais reproché à la caisse un manque de lisibilité des données, a reconnu des erreurs et a transmis de nouveaux documents pour voir rectifier le montant des indus. 2. - Il convient de rappeler que, selon l'article 1302-1 du Code civil : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu ». L'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019, disposait que : « I. - La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ». De jurisprudence constante, il appartient à la caisse d'établir la nature et le montant de l'indu qu'elle réclame au motif d'une tarification irrégulière, sans qu'il soit justifié d'exiger de sa part, en plus d'un tableau suffisamment détaillé annexé à la notification de payer, les prescriptions médicales litigieuses, les factures émises, les preuves de paiement, de sorte qu'il appartient ensuite au praticien de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme de son contrôle (Civ. 2, 23 janvier 2020, 19-11.698). 3. - En l'espèce, la CPAM a notifié à Mme [K] un tableau très précis de 53 pages rassemblant l'ensemble des paiements indus dont elle réclame le remboursement, qui mentionne pour chaque paiement : le numéro de facture, le lot, le numéro de l'assuré, sa date de naissance, son identité, la date d'exécution, la date de mandatement, le code de l'acte, la majoration, la quantité, le coefficient, la base de remboursement, le taux, le montant remboursé, le montant de l'indu et, en commentaire, la raison de l'indu. S'il appartient bien à la caisse de justifier la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, par contre et contrairement à ce que soutient Mme [K] en citant deux arrêts de la Cour de cassation (Civ. 2e, 10 novembre 2011, 10'24.500 et 21 décembre 2017, 16-27.907) qui ne s'appliquent pas au présent litige et trois jugements, il est de jurisprudence constante que la caisse satisfait à ses obligations de preuve en produisant un décompte détaillé des indus sous la forme d'un tableau permettant au professionnel de santé de se justifier ou de contredire l'organisme social sur la nature, la cause ou le montant des indus. Les renseignements fournis par le tableau étaient ici suffisamment précis pour que la caisse réclame valablement les indus qu'elle avait relevés, et permettre à Mme [K] de les contester à l'aide, notamment, de justificatifs ou de prescriptions médicales. Le jugement sera donc infirmé. Sur les soins non pris en charge 4. - La CPAM a considéré que Mme [K] n'aurait pas dû lui facturer des soins consistant en la pose et le retrait de bas de contention, la prise de tension, l'instillation de collyre et la pose de corset pour deux raisons : - ces actes ne sont pas inscrits en tant que tel dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et ils ne peuvent pas justifier à eux seuls l'utilisation d'un acte infirmier de soin (AIS) ni être cotés individuellement en acte médico-infirmier (AMI) 1,5 comme l'a fait Mme [K] ; - l'article 11 du titre XVI de la NGAP vise les soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente et concerne donc les patients qui font l'objet d'une démarche de soins infirmiers (DSI), et la séance de soins comprend alors l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne, pour un codage en AIS3 ; or, Mme [K] ne justifie pas l'élaboration d'une DSI pour les patients retenus. Par conséquent, les actes fondant les indus réclamés au titre des soins non pris en charge ne pouvaient pas être cotés individuellement et ne pouvaient pas être inclus dans la cotation forfaitaire en l'absence de DSI. 5. - Mme [K] estime, pour sa part, que les soins litigieux ont été réalisés conformément aux prescriptions médicales qu'elle produit, et qu'elle était en droit de les coter et de les facturer au titre de l'article 11 de la NGAP couvrant l'ensemble des soins à des patients en perte d'autonomie. 6. - En l'espèce, la justification des prescriptions médicales ne compense pas le fait que les actes de soin consistant en la pose et le retrait de bas de contention, la prise de tension, l'instillation de collyre et la pose de corset ne sont pas pris en charge par la NGAP, ni le fait qu'il n'est pas justifié de l'applicabilité de l'article 11 en l'absence, notamment, de DSI pour les patients concernés et de leur état de dépendance. Les cotations en AMI étaient donc injustifiées, et au surplus, elles l'auraient été tout autant en AIS. L'indu est donc bien fondé en ce qui concerne les facturations de soins non pris en charge par l'assurance maladie. Sur la facturation de soins au-delà des limites posées par la NGAP 7. - La CPAM a relevé, pour un patient, le dépassement de la cotation maximale de 1 par jour sur 15 jours, pour des actes AMI/MAU, prévue par l'article 10 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP, avec plusieurs AMI1 par jour et au-delà de 15 jours. La caisse estime que si les infirmiers doivent effectivement exécuter les actes selon les prescriptions des médecins, ils doivent également se conformer à la NGAP en ce qui concerne les conditions de prise en charge et de facturation. 8. - Mme [K] considère qu'il s'agissait de soins post-opératoires consistant en l'instillation de trois collyres distincts trois fois par jour, dont un le soir avant la pose d'un pansement sur l''il opéré, conformément à une prescription du 23 septembre 2015 renouvelée le 1er octobre 2015. L'article 10 dont se prévaut la caisse ne serait pas applicable en l'espèce puisqu'il concerne la surveillance et l'observation d'un patient lors de la mise en 'uvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci avec l'établissement d'une fiche de surveillance, et que les soins effectués pour ce patient relevaient de la réalisation et de l'exécution, non de la surveillance et de l'observation. 9. - En l'espèce, la prescription du 23 septembre 2015 ne comportait que la prescription des trois collyres et un pansement sur l''il opéré pour la nuit, et seule la prescription du 1er octobre 2015 comportait la mention « Faire pratiquer par infirmière DE à domicile ». En outre, les actes dépassaient bien les limites posées par la NGAP en nombre et en durée dans son article 10, qui était bien applicable aux actes retenus par la caisse primaire puisque les dispositions de cet article visent la surveillance et l'observation aussi bien pour l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale que pour la mise en 'uvre d'un traitement ou la modification de celui-ci ou enfin l'accompagnement à domicile de la prise médicamenteuse. Les indus réclamés à ce titre par la CPAM sont donc également justifiés. Sur les majorations de nuit 10. - La CPAM rappelle, en se fondant sur les articles 5 et 14 des dispositions générales de la NGAP, que les interventions de nuit, soit entre 20 et 8 heures, doivent être prescrites par le médecin traitant. Elle explique avoir retenu 841 lignes d'indus pour un total de 6.535,15 euros, concernant 5 patients, pour lesquels des majorations de nuit ont été facturées alors que les prescriptions ne comportaient aucune mention sur la nécessité d'un passage de l'infirmier pendant la nuit. La caisse souligne que Mme [K] a reconnu son erreur dans un courrier du 2 novembre 2017, en écrivant avoir pris connaissance qu'aujourd'hui les majorations de nuit doivent être obligatoirement indiquées sur l'ordonnance du médecin prescripteur. La caisse précise avoir toutefois remplacé la majoration de nuit par une majoration de dimanche ou jour férié lorsque le passage de Mme [K] avait lieu un dimanche ou un jour férié, en le mentionnant précisément dans le tableau des indus. 11. - Mme [K] reproche à la caisse de ne mentionner aucune période de soins et de ne pas communiquer les ordonnances, et elle fait valoir qu'elle n'a plus en sa possession l'intégralité de ces ordonnances, l'appelante se réservant le droit de formuler des observations. 12. - En l'espèce, Mme [K], qui fournit plusieurs ordonnances en ce qui concerne les autres points examinés dans le présent litige, ne justifie ici d'aucune prescription médicale prévoyant des actes de nuit, et ce alors qu'il s'agit du poste d'indus le plus important. Par ailleurs, Mme [K] a bien reconnu avoir commis l'erreur de ne pas limiter ses interventions de nuit aux cas où un tel horaire était spécialement prévu par écrit dans l'ordonnance du médecin prescripteur. Cet indu est donc également justifié. Sur la facturation d'actes non prescrits 13. - La CPAM reproche à Mme [K] la facturation d'une prise de sang pour une patiente alors que l'ordonnance indiquait un prélèvement à effectuer en laboratoire d'analyses médicales et non par une infirmière à domicile. Mme [K] se prévaut de l'ordonnance, qu'elle produit au débat, et qui ne serait pas une prescription du laboratoire. En l'espèce, pourtant, la prescription justifiée vise divers examens sanguins tous les 14 jours, tous les mois et tous les six mois, avec renouvellement de 12 mois, et commence bien par la mention « Faire par LAM », c'est-à-dire que les prises de sang devaient être faites par le laboratoire d'analyse médicale comme les analyses. 14. - Au final, l'intégralité des indus relevés par la caisse est justifiée et Mme [K] sera condamnée à payer à la CPAM de Haute-Savoie la somme visée par la mise en demeure contestée. Mme [K] supportera les dépens de la première instance et ceux de la procédure d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi, Infirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy du 27 octobre 2022, Et statuant à nouveau, Condamne Mme [D] [K] à payer à la CPAM de Haute-Savoie une somme de 9.691,35 euros au titre de l'indu objet de la mise en demeure du 17 juillet 2017, Y ajoutant, Condamne Mme [D] [K] aux dépens de la première instance et de la procédure d'appel. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. DELAVENAY, Président et par M. OEUVRAY, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le Greffier Le Président