Tribunal judiciaire, 02 février 2026. 25/00014

TRIBUNAL JUDICIAIRE de [Localité 10] Pôle Social Date : 02 février 2026 Affaire :N° RG 25/00014 - N° Portalis DB2Y-W-B7J-CDZUD N° de minute : 26/00090 RECOURS N° : Le Notification : Le A 1 CCC aux parties JUGEMENT RENDU LE DEUX FEVRIER DEUX MILLE VINGT SIX PARTIES EN CAUSE DEMANDERESSE Madame [Y] [F] [Adresse 1] [Localité 2] comparante en personne DEFENDERESSE [4] [Localité 3] représentée par Madame [W] [Z] (agent audiencier) COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE Présidente : Madame Marion MEZZETTA, Juge statuant à juge unique avec accord des parties Greffier : Madame Diara DIEME, Adjointe administrative faisant fonction de greffier DÉBATS A l'audience publique du 01 décembre 2025. ===================== EXPOSE DU LITIGE Par courrier en date du 20 septembre 2024, Madame [Y] [F] a transmis à la [5] (ci-après, la Caisse) une demande d’entente préalable pour la prise en charge d’un acte chirurgical. Par une décision en date du 24 septembre 2024, la Caisse a refusé de prendre en charge cet acte chirurgical au motif que les conditions de remboursement n’étaient pas remplies. Par courrier recommandé en date du 2 octobre 2024, Madame [Y] [F] a saisi la commission de recours amiable ([8]) en contestation de cette décision. Puis par requête arrivée au greffe le 8 janvier 2025, Madame [Y] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux de la décision implicite de rejet de la [8]. L’affaire a été appelée à l’audience du 12 mai 2025, puis renvoyée à l’audience du 1er décembre 2025. La formation de jugement n'ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L. 211-16 et L. 312-6-2 du code de l'organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure ont donné leur accord pour que la présidente statue seule. Madame [Y] [F], présente en personne, demande la prise en charge de l’opération du 21 octobre 2024. Elle soutient en substance, qu’elle a subi le 21 octobre 2024 une augmentation mammaire par implant prothétique en raison d’une hypotrophie mammaire sévère. Elle explique que cette intervention relève d’une prise en charge de droit puisqu’elle rentre bien dans les critères, la difficulté ne résultant pas de sa grossesse, mais étant bien antérieure. Elle précise en effet avoir une absence totale de poitrine depuis toujours. La Caisse, représentée par son agent audiencier, demande le débouté du recours de Mme [F], le refus de prise en charge étant motivé par l’avis de son médecin conseil. A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 2 février 2026. MOTIFS L’article L162-7-1 du code de la sécurité sociale dispose : « I.- La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. II.-La demande d'inscription de l'acte ou de la prestation est adressée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour avis à la Haute Autorité de santé. Cet avis porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu de l'acte ou de la prestation qui lui est soumis ainsi que, le cas échéant, sur les actes existants dont l'évaluation pourrait être modifiée en conséquence. Il mentionne également si nécessaire les conditions tenant à des indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient et des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. A la demande du collège, l'avis de la [9] de santé peut être préparé par la commission spécialisée mentionnée à l'article L. 165-1. Cet avis est transmis à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans un délai de six mois à compter du dépôt de la demande, renouvelable une fois pour les évaluations complexes. Les conseils nationaux professionnels mentionnés à l'article L. 4021-3 du code de la santé publique ainsi que les associations d'usagers agréées au titre de l'article L. 1114-1 du même code peuvent proposer à la Haute Autorité de santé de s'autosaisir de l'évaluation du service attendu ou du service rendu d'un acte ou d'une prestation, selon des modalités définies par la Haute Autorité de santé. III.- L'[11] saisit le Haut Conseil des nomenclatures chargé de procéder à la description ainsi qu'à la hiérarchisation des actes et des prestations institué au IV et lui transmet l'avis de la Haute Autorité de santé. Le Haut Conseil des nomenclatures établit un rapport relatif à la description et à la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation qui lui est soumis en tenant compte des enjeux de pertinence médicale. Ce rapport est remis, dans un délai de six mois, renouvelable une fois pour les évaluations complexes, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis simple de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin. IV.- Le Haut Conseil des nomenclatures est chargé : 1° De proposer à la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin une méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations ; 2° D'étudier les actes et les prestations qui lui sont soumis par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en vue de les décrire et de les hiérarchiser conformément à la méthodologie mentionnée au 1°. Le Haut Conseil des nomenclatures est composé d'un nombre égal de médecins libéraux et de praticiens hospitaliers, ainsi que des personnes qualifiées nommées dans des conditions déterminées par décret. Un représentant de la Haute Autorité de santé, un représentant des patients ainsi que le président de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecins assistent à ses travaux. Le Haut Conseil des nomenclatures remet chaque année un rapport d'activité après consultation de l'ensemble des acteurs impliqués dans la hiérarchisation. Ce rapport est rendu public. Le secrétariat est assuré par l'[11]. V.- Des commissions compétentes pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1 sont chargées du suivi de l'activité de hiérarchisation. Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées paritairement de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'[11]. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux. La commission compétente pour la profession des médecins est tenue informée des travaux du Haut Conseil des nomenclatures, qui lui adresse ses rapports. Elle valide la proposition de méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations du Haut Conseil des nomenclatures. Elle émet également un avis sur les rapports du Haut Conseil des nomenclatures relatifs à la description et à la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans un délai défini par décret. Pour les autres professions, les commissions déterminent les règles de hiérarchisation des actes de leurs professions. VI.- Par dérogation au III, les actes cliniques et les actes effectués par les biologistes-responsables et biologistes coresponsables mentionnés aux articles L. 6213-7 et L. 6213-9 du code de la santé publique sont inscrits par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission compétente pour leur profession. VII.- Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu d'un acte ou d'une prestation. Les décisions d'inscription de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. VIII.- Tout acte ou prestation inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation, dans les conditions prévues aux alinéas précédents, dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. » En l’espèce, Madame [Y] [F] a adressé à la Caisse une demande d’entente préalable pour un acte de chirurgie « mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique ». Cet acte, codifié QEMA004 dans la classification commune des actes médicaux, dite [6], est pris en charge à condition qu’il fasse suite à une agénésie mammaire bilatérale et une hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieur à A ou à un syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland). Le 23 septembre 2024, le service médical a rendu un avis défavorable à la prise en charge de l’acte au motif qu’il ne respectait pas les indications de prise en charge. La requérante a ensuite été reçue par le médecin conseil de la Caisse. Le 19 mai 2025, ce dernier a maintenu le refus de prise en charge de l’acte de chirurgie, précisant qu’il « s’agit d’une hypotrophie acquise post gravidique hors conditions [6], pas de syndrome malformatif et pas d’hypoplasie ». L’intervention sollicitée est intervenue le 21 octobre 2024. Il résulte des pièces produites par Mme [F], que cette dernière souffrait bien d’une hypoplasie mammaire sévère avant l’opération, l’atrophie correspondant à un bonnet inférieur à la taille « A ». Elle produit des photographies qui en attestent. La requérante a par ailleurs affirmé de manière constante que cette difficulté existait avant toute grossesse puisque sa poitrine ne s’est jamais développée. Elle l’indique à l’audience lors des débats mais également dans son courrier à la Caisse en réponse à la notification du 24 septembre 2024. La requérante justifie d’un courrier d’adresse de son médecin, le Dr [X] du 18 septembre 2024 qui évoque une « hypoplasie mammaire sévère », à l’attention du chirurgien, du devis et du coût de la prise en charge. La pathologie dont souffrait la patiente, l’agénésie, est une malformation de l’embryon et est donc nécessairement antérieure à sa grossesse. Elle n’est donc pas post gravidique. Mme [F] remplit donc les conditions de prise en charge de l’opération effectuée le 21 octobre 2024. Il sera donc fait droit à sa demande. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant à juge unique, après débats publics, par décision rendue contradictoirement et en premier ressort, par mise à disposition au greffe, ORDONNE la prise en charge par la [7], de la mammoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implants prothétiques dont a bénéficié Mme [Y] [F] le 21 octobre 2024 ; CONDAMNE la [7] aux dépens de l’instance ; DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire ; RAPPELLE que la présente décision est susceptible d’appel dans le mois qui suit sa notification. LA GREFFIERE LA PRESIDENTE Diara DIEME Marion MEZZETTA