Cour d'appel, 05 mars 2024. 21/01840

05 MARS 2024 Arrêt n° KV/VS/NS Dossier N° RG 21/01840 - N° Portalis DBVU-V-B7F-FVEQ C.P.A.M DE L'ALLIER / [S] [U] jugement au fond, origine pole social du tj de moulins, décision attaquée en date du 16 juillet 2021, enregistrée sous le n° 18/01383 Arrêt rendu ce CINQ MARS DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de : Monsieur Christophe VIVET, président Mme Karine VALLEE, conseillère Mme Sophie NOIR, conseillère En présence de Mme BOUDRY, greffier, lors des débats et Mme SOUILLAT, greffier, lors du prononcé ENTRE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ALLIER [Adresse 3] [Localité 1] Représentée par Me Jean-Louis DESCHAMPS, avocat au barreau de MOULINS APPELANTE ET : M. [S] [U] [Adresse 2] [Localité 4] Non comparant INTIME Après avoir entendu Mme VALLEE, conseillère, en son rapport, et les représentants des parties, à l'audience publique du 11 décembre 2023, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile. EXPOSE Dans le cadre de sa mission de contrôle des professionnels de santé, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier (la CPAM) a procédé à une analyse administrative de l'activité de M.[U], infirmier libéral exerçant à [Localité 4] (Allier), pour la période du 18 novembre 2015 au 14 décembre 2017. Estimant que cette analyse faisait apparaître des anomalies dans la facturation d'actes, la CPAM, par courrier du 28 février 2018, a notifié à M.[U] le résultat de son contrôle en l'invitant à présenter ses observations sur un indu évalué à la somme de 45.723,12 euros. Au regard des observations présentées par M.[U], la caisse lui a notifié, le 7 juin 2018, un indu ramené à la somme de 44.539,35 euros. Par lettre datée du premier août 2018, M.[U] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA) d'une contestation de l'indu. Par décision du 25 septembre 2018, notifiée le 2 octobre 2018, la commission de recours amiable a rejeté sa contestation. Par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 15 novembre 2018, M. [U] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Allier d'un recours contre la notification d'indu. En application de la loi n°2016-1457 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle et du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018, les affaires en cours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Allier ont été transférées au 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Moulins, devenu à compter du 1er janvier 2020 le tribunal judiciaire de Moulins par application de l'ordonnance n°2019-964 du 18 septembre 2018 prise en application de la loi n°2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice. Par jugement contradictoire prononcé le 16 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins a statué comme suit : - dit que M. [S] [U] est redevable envers la CPAM de l'Allier d'un indu de 8.744,70 euros au titre des actes non remboursables concernant le dossier de M.[C], et en tant que de besoin, l'y condamne, - dit que M.[S] [U] est redevable envers la CPAM de l'Allier d'un indu de 17.383,90 euros au titre de la facturation d'actes fictifs concernant les dossiers de M.[G], M.[R] et Mme [M], et en tant que de besoin l'y condamne, - dit que M.[S] [U] est redevable envers la CPAM de l'Allier d'un indu de 7.106,40 euros au titre de la facturation des frais kilométriques concernant les dossiers de Mme [M], M.[C], M.[B], Mme [Y] et tant en tant de besoin l'y condamne, - dit que M.[U] n'est redevable d'aucun indu pour les majorations de nuit concernant le dossier de Mme [A] pour un montant de 5.531,90 euros, et annule cet indu de 5.531,90 euros ainsi réclamé par la CPAM de l'Allier, - dit que M.[U] n'est redevable d'aucun indu pour la facturation en sur-cotations des actes concernant les dossiers de Mme [A] et M.[O] et annule ces indus de 2.324,85 euros et de 3.447,60 euros ainsi réclamés par la CPAM de l'Allier, - déboute M.[U] de ses autres demandes, - déboute la CPAM de l'Allier et M.[U] de leurs demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - dit que chacune des parties conserve la charge de ses dépens, - dit qu'il n'y a pas lieu à exécution provisoire de la décision et déboute la CPAM de l'Allier de sa demande à ce titre, - déboute les parties de leurs autres demandes. Le jugement a été notifié le 21 juillet 2021 à la CPAM de l'Allier qui en a relevé appel partiel par déclaration reçue au greffe de la cour le 17 août 2021. La lettre recommandée avec avis de réception portant notification du jugement à M.[U] a été retournée au greffe avec la mention 'pli avisé et non réclamé'. M.[U] a interjeté appel partiel du jugement par déclaration reçue au greffe de la cour le 17 août 2021. La jonction des deux procédures d'appel a été ordonnée le 30 août 2021. Les parties ont été convoquées à l'audience du 26 juin 2023, à laquelle l'affaire a été renvoyée à l'audience du 11 décembre 2023 pour citation de M.[U] par voie de commissaire de justice. La convocation à l'audience du 11 décembre 2023 a été signifiée le 2 novembre 2023 à étude de commissaire de justice. A l'audience, la CPAM de l'Allier a été représentée par son avocat. M.[U] n'a pas comparu, ni ne s'est fait représenter. DEMANDES DES PARTIES Par ses dernières écritures, signifiées à M.[U] le 9 mai 2023 par acte de commissaire de justice, la CPAM de l'Allier présente les demandes suivantes à la cour : - déclarer son appel recevable et bien fondé, - constater que l'appel relevé par M.[U] n'est pas soutenu et en conséquence le rejeter en le déclarant non-fondé. - réformer le jugement, en condamnant M. [U] à lui payer à titre de restitution : * la somme de 5.531,90 euros au titre des majorations de nuit non effectives se rapportant aux soins prodigués à Mme [A], * la somme de 2.324,85 euros au titre de la sur-cotation des actes pratiqués par M.[U] à Mme [A], * la somme de 3.447,60 euros au titre de la sur-cotation des actes pratiqués par M.[U] pour M.[O], - confirmer le jugement en ses autres dispositions, sauf à condamner M.[U] à lui payer la somme de 1.500 euros au titre des frais irrépétibles qu'elle a été contrainte d'exposer en première instance et en cause d'appel. MOTIFS Sur l'appel de M.[U] En application des dispositions combinées des articles R.142-11 du code de la sécurité sociale et 946 du code de procédure civile, les appels formés contre les jugements rendus par les pôles sociaux des tribunaux judiciaires donnent lieu devant la cour d'appel à une procédure orale sans représentation obligatoire. L'article 946 du code de procédure civile dispose que les parties peuvent demander au magistrat chargé d'instruire l'affaire ou à la cour une dispense de comparution à l'audience. En l'espèce, M.[U] a été convoqué à l'audience du 11 décembre 2023 par acte de commissaire de justice signifié à étude le 2 novembre 2023 en l'absence du destinataire à son domicile. M.[U], régulièrement convoqué, n'a pas demandé à bénéficier d'une dispense de comparution, n'a pas comparu à l'audience, ni ne s'y est fait représenter, et n'a fait connaître aucun motif d'empêchement. M.[U] ne formant donc aucune demande d'infirmation du jugement, la cour constatera, par arrêt prononcé par défaut, qu'il ne soutient pas l'appel qu'il a interjeté. Sur les demandes de la CPAM de l'Allier Conformément aux dispositions de l'article 472 du code de procédure civile, il ne peut être fait droit aux demandes en paiement formées par la CPAM au titre de l'indu notifié le 7 juin 2018 que dans la mesure où elles apparaissent régulières, recevables et bien fondées. L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose en particulier qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. En application des dispositions des articles L.133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif, et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. En l'espèce, il y a donc lieu d'examiner les différents chefs de demande : - Sur la facturation des majorations de nuit non effectives : Il résulte en particulier de l'article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels (la NGAP) que lorsque des actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ceux-ci ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. La CPAM reproche en l'espèce à M.[U] d'avoir irrégulièrement facturé des majorations de nuit dans le cadre des soins prodigués à Mme [A]. Pour écarter ce grief, le tribunal s'est appuyé sur les dires de M.[U] qui affirmait, s'agissant de piqûres à administrer à une personne diabétique, qu'un intervalle de 12 heures entre celle du matin et celle du soir devait être absolument respecté. Mme [A], interrogée téléphoniquement par l'agent de contrôle de la caisse, ayant indiqué que la piqûre du soir était effectuée le soir vers 18 heures, le premier juge en a déduit que la piqûre du matin devait être réalisée aux alentours de 6 heures le matin, soit pendant les heures de nuit prévues par la NGAP, de sorte que l'indu n'était pas fondé. A l'appui de sa critique du jugement sur ce point, la CPAM, arguant des déclarations de Mme [A], considère rapporter la preuve que les actes infirmiers n'ont pas été réalisés au cours des périodes de nuit. Elle en tire la conséquence que la majoration prévue en ce cas n'avait pas lieu d'être appliquée et payée. La cour constate que Mme [A] a été interrogée le 15 janvier 2018 par l'agent de contrôle de la CPAM sur les conditions d'exécution des soins infirmiers par M.[U]. Elle a alors exposé que ce dernier lui prodiguait des soins trois fois par jour, en précisant que le soir il les lui dispensait vers 18 heures, 'à un quart d'heure près', et jamais après 20 heures. Il ressort toutefois du compte-rendu de l'entretien téléphonique que Mme [A] n'a pas précisé les heures de présence de M.[U] en matinée, sur lesquelles elle n'a d'ailleurs pas été questionnée par l'agent de contrôle. Les tableaux d'anomalies communiqués par la CPAM ne permettent pas de pallier cette imprécision quant aux heures habituelles auxquelles les soins étaient dispensés à Mme [A] en matinée. La CPAM ne démontre donc pas que les soins dont Mme [A] a bénéficié en matinée ont été effectués à des heures n'ouvrant pas droit à la majoration prévue par l'article 14 de la NGAP. En outre, la caisse n'établit pas, ni même n'allègue, que M.[U] a dispensé ses soins infirmiers sans respecter la condition de nécessité impérieuse d'une exécution rigoureusement quotidienne. Il apparaît, dès lors, que la CPAM ne rapporte pas la preuve qui lui incombe du bien fondé de l'indu qu'elle oppose à M.[U] s'agissant de la facturation des majorations de nuit. Par conséquent, le jugement sera confirmé en ce qu'il a annulé ce chef d'indu. - Sur la facturation en sur-cotation des actes : La NGAP distingue les actes infirmiers de soins, cotés ASI, définis comme des soins d'hygiène, et les actes médicaux infirmiers, cotés AMI, consistant en des actes techniques devant être prescrits exclusivement par un médecin. La CPAM reproche à M.[U] une sur-cotation d'actes réalisés au bénéfice de Mme [A] et de M.[O]. En ce qui concerne Mme [A], il apparaît que pour de nombreux actes, précisément identifiés au tableau récapitulatif des indus notifiés à M.[U], la CPAM a modifié la cotation AIS coefficient 3, telle que facturée, en cotation 'AMI 1 + AMI 1". L'article 5 bis du chapitre II de la NGAP prévoit une cotation AMI pour la surveillance et l'observation d'un patient diabétique insulino-traité, dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance, par séance. Devant le tribunal, M.[U] n'a pas contesté que Mme [A] était une personne âgée diabétique insulino-dépendante. En conséquence, dès lors que M.[U] n'établit pas que les soins fournis à Mme [A] correspondaient à des soins d'hygiène justifiant la cotation AIS facturée, ni qu'il n'a pas effectué une telle cotation, l'indu opposé par la caisse apparaît suffisamment fondé sur ce point. Le jugement sera infirmé en ce qu'il annulé ce chef d'indu et M.[U] sera condamné à payer à la CPAM, à titre de restitution de cet indu, la somme de 2.324,85 euros. En ce qui concerne M. [O], le tribunal a relevé que la CPAM de l'Allier n'expliquait pas la cotation qu'elle retenait pour justifier l'indu. En cause d'appel, aucune argumentation supplémentaire n'est avancée par la caisse, qui se borne à affirmer, sans autre développements ni explications, que les actes concernés 'ont été prescrits par le service médical de la caisse qui a validé la cotation 3 AMI 9 de deux AMI 2 et de un AMI 1 qui correspond précisément aux actes dispensés par M.[S] [U] tels qu'ils sont définis et codifiés par la nomenclature générale des actes professionnels.' Il ressort du tableau détaillé des anomalies que pour de nombreux actes réalisés sur la période de contrôle, la caisse a substitué la cotation AMI 9 à la cotation effectuée par M.[U] en AMI 14. Ce tableau ne contient aucune information sur la nature des actes dont la cotation est critiquée, ni sur le motif exactement retenu par la caisse pour justifier la substitution de cotation. Faute d'explications et d'éléments complémentaires apportés par la CPAM pour établir l'inobservation des règles de facturation conditionnant l'existence de l'indu dont elle se prévaut, la cour, à l'instar du tribunal, estime que celui doit être annulé. Le jugement sera donc confirmé sur ce point. Sur les dépens L'article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Le premier juge a laissé à chacune des parties la charge de ses dépens. Cette disposition sera confirmée, au motif que chacune des parties succombe partiellement. Les condamnations en paiement prononcées en première instance contre M.[U] étant pour l'essentiel confirmées par la cour, celui-ci sera condamné aux dépens d'appel. Sur la demande présentée en application de l'article 700 du code de procédure civile L'article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer: 1° à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens; 2° et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations. Il n'y a pas lieu, en l'espèce, de faire application de ces dispositions au profit de la CPAM. Sa demande à ce titre sera en conséquence rejetée et le jugement du pôle social sera confirmé en ce qu'il a débouté les parties de leur demande de ce chef. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement, par arrêt rendu par défaut, après en avoir délibéré conformément à la loi, - Déclare recevable l'appel relevé par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier à l'encontre du jugement prononcé le 16 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins, - Constate que M. [S] [U] ne soutient pas l'appel qu'il a interjeté le 17 août 2021 contre le jugement prononcé le 16 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins, - Infirme le jugement en ce qu'il a dit que M. [S] [U] n'est redevable d'aucun indu au titre de la facturation en sur-cotations des actes concernant le dossier de Mme [F] [A] et annulé l'indu correspondant de 2.324,85 euros, Statuant à nouveau : - Condamne M. [S] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier la somme de 2.324,85 euros à titre de restitution de l'indu correspondant à la facturation en sur-cotations d'actes réalisés au profit de Mme [F] [A], - Confirme le jugement pour le surplus des dispositions soumises à la cour, Y ajoutant : - Condamne M. [S] [U] aux dépens d'appel, - Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Ainsi fait et prononcé le 5 mars 2024 à Riom. Le greffier, Le président, V. SOUILLAT C. VIVET