Tribunal judiciaire, 31 mai 2024. 23/00434

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/00434 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XPPN Jugement du 31 MAI 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 31 MAI 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/00434 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XPPN N° de MINUTE : 24/01167 DEMANDEUR Madame [S] [F] [Adresse 3] [Localité 4] représentée par Me Carole YTURBIDE, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 131 DEFENDEUR CCAS DE LA RATP [Adresse 1] [Localité 2] représenté par Me Magdeleine LECLERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 22 Avril 2024. Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Diofing SISSOKO et Monsieur Jean-Pierre POLESE, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe Assesseur : Diofing SISSOKO, Assesseur salarié Assesseur : Jean-Pierre POLESE, Assesseur employeur JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Dominique RELAV, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Magdeleine LECLERE, Me Carole YTURBIDE FAITS ET PROCEDURE Par jugement avant dire droit du 12 décembre 2023 auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une expertise médicale confiée au Docteur [D] [K] avec pour mission de donner son avis sur la demande de prise en charge à 100 % présentée par Mme [S] [F] au titre de la fibromyalgie. Le Docteur [K] a déposé son rapport le 28 février 2024, notifié aux parties par lettre le lendemain. L'affaire a été évoquée et retenue à l'audience de renvoi du 22 avril 2024, date à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées pour y être entendues en leurs observations. Par courriel du 22 avril 2024, le conseil de Mm [F] a sollicité une dispense de comparution et s’en rapporte à la sagesse du tribunal compte tenu des conclusions défavorables de l’expert. La caisse de coordination aux assurances sociales (CCAS) de la RATP, représentée par son conseil, demande au tribunal d’entériner les conclusions de l’expert et de confirmer sa décision de refus de prise en charge. L'affaire a été mise en délibéré au 31 mai 2024. MOTIFS DE LA DECISION Selon l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale, "La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants: [...] 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse [...].” En l’espèce, le médecin conseil de la CCAS a opposé un refus médical au protocole de soins complété par le docteur [U] le 10 décembre 2021 pour des “douleurs, fibromyalgie”. Dans son rapport déposé le 28 février 2024, le docteur [K] indique que “l’affection état dépressif et polyarthrite rhumatoïde entrent dans le cadre de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection ALD 30”. En ce qui concerne la fibromyalgie, elle rappelle les critères de prise en charge pour une affection hors liste, confirme qu’il s’agit d’une forme grave d’une maladie évolutive ou invalidante avec un traitement supérieur à six mois mais le troisième critère relatif au traitement particulièrement coûteux n’est pas rempli. Elle conclut donc que l’assurée ne présente pas les critères nécessaires requis pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur. Au regard de ces conclusions claires et précises, la demande de prise en charge en ALD présentée par Mme [F] sera rejetée. Sur les mesures accessoires Mme [F], qui succombe, supportera les dépens par application de l'article 696 du code de procédure civile. L'exécution provisoire sera ordonnée en application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, Rejette la demande d’exonération du ticket modérateur pour l’affection “fibromyalgie” demandée sur le protocole de soins complété le 10 décembre 2021 par le docteur [U] ; Met les dépens à la charge de Mme [S] [F] ; Ordonne l'exécution provisoire ; Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe, la Minute étant signée par : La greffièreLa présidente Dominique RELAVPauline JOLIVET