Cour d'appel, 28 mars 2023. 21/02196

COUR D'APPEL D'ORLÉANS CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE GROSSE à : SELARL [7] CPAM DU LOIRET EXPÉDITION à : ASSOCIATION [6] MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS ARRÊT du : 28 MARS 2023 Minute n°146/2023 N° RG 21/02196 - N° Portalis DBVN-V-B7F-GNMN Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS en date du 28 Juin 2021 ENTRE APPELANTE : ASSOCIATION [6] [Adresse 2] [Localité 3] Représentée par Me Xavier BADIN de la SELARL CORMIER-BADIN-APOLLIS, avocat au barreau de PARIS, substitué par Me Aurélie GAUTRIAUD, avocat au barreau de PARIS D'UNE PART, ET INTIMÉE : CPAM DU LOIRET [Adresse 8] [Localité 4] Représnetée par Mme [X] [P], en vertu d'un pouvoir spécial PARTIE AVISÉE : MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE [Adresse 1] [Localité 5] Non comparant, ni représenté D'AUTRE PART, COMPOSITION DE LA COUR Lors des débats et du délibéré : Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller, Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller, Greffier : Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt. DÉBATS : A l'audience publique le 31 JANVIER 2023. ARRÊT : - Contradictoire, en dernier ressort. - Prononcé le 28 MARS 2023 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile. - signé par Madame Nathalie LAUER,, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * La caisse primaire d'assurance maladie du Loiret, ci-après CPAM du Loiret, a effectué un contrôle auprès de l'association [6], ci-après [6], portant sur la part forfaitaire des GHT (Groupe Homogène de Tarifs) correspondant aux frais afférents aux médicaments et produits inscrits sur la LPP (Liste des Produits et des Prestations) et aux actes des auxiliaires de santé pour des patients en [6] (Hospitalisation A Domicile) pour les années 2017 et 2018. A cette occasion, elle a relevé des anomalies qu'elle a portées à la connaissance de l'[6] par courrier du 10 octobre 2019. Plusieurs échanges d'observations entre les parties ont permis de revoir le montant des sommes réclamées. Au final, par courrier du 14 février 2020, la CPAM du Loiret a notifié à l'[6] un indu d'un montant global de 165 484 euros, dont pour la CPAM du Loiret, 63 704,65 euros pour l'année 2017 et 92 739,17 pour l'année 2018, le surplus concernant la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et la CPAM des Hauts-de-Seine. Le 14 avril 2020, l'[6] a formé une contestation devant la commission de recours amiable de la CPAM du Loiret, qui l'a rejetée par décision du 27 août 2020. Par requête du 26 octobre 2020, l'[6] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours du litige l'opposant à la CPAM du Loiret s'agissant de l'indu notifié. Selon jugement du 28 juin 2021, le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours a: - confirmé l'indu notifié par la CPAM du Loiret à l'association [6] à hauteur de la somme de 63 704,65 euros pour l'année 2017 et à hauteur de 92730,17 euros pour l'année 2018, - condamné l'association [6] à payer à la CPAM du Loiret une somme de 156 434,82 euros au titre de l'indu précité, - condamné l'association [6] à payer à la CPAM du Loiret une somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, - condamné l'association [6] aux entiers dépens. Suivant déclaration du 9 juillet 2021, l'[6] a régulièrement relevé appel de ce jugement. L'affaire a été appelée à l'audience du 31 janvier 2023. Aux termes de ses écritures visées à l'audience et soutenues oralement, l'[6] demande à la Cour de: A titre principal : annuler le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Tours le 28 juin 2021 et par conséquent : - annuler la décision de la commission de recours amiable du 28 août 2020, - annuler la notification de payer du 14 février 2020, A titre subsidiaire, - réformer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Tours le 28 juin 2021 en ce qu'il a confirmé l'indu notifié par la CPAM du Loiret et l'a condamnée au paiement de la somme de 156 434,82 euros au titre de l'indu ; Par conséquent : - juger que la somme de 27 278,03 euros n'est pas due par l'[6], - juger que la somme de 22 396,45 euros n'est pas due par l'[6], En tout état de cause, - condamner la CPAM du Loiret au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. Aux termes de ses écritures visées à l'audience et soutenues oralement, la CPAM du Loiret demande à la Cour de : - débouter l'[6] de l'ensemble de ses demandes, - confirmer la décision entreprise en toutes ses dispositions, - confirmer l'indu notifié au titre des assurés affiliés à la CPAM du Loiret à hauteur de la somme de 63 704,65 euros pour l'année 2017 et de la somme de 92 730,17 pour l'année 2018, - condamner l'[6] à lui rembourser la somme de 156 434,82 euros - condamner l'[6] à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile à hauteur d'appel. En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, à leurs écritures respectives. SUR CE - Sur la demande principale d'annulation du jugement du tribunal judiciaire de Tours du 28 juin 2021 En application des dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, le jugement doit exposer succinctement les prétentions respectives des parties et leurs moyens. Cet exposé peut revêtir la forme d'un visa des conclusions des parties avec l'indication de leur date. Le jugement doit être motivé. Il énonce la décision sous forme de dispositif. L'article 6§1 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme dispose quant à elle : 'Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle'. En l'espèce, l'[6] fait grief aux premiers juges d'avoir motivé leur décision en des termes identiques à ceux de la CPAM du Loiret, sans rechercher si ces arguments étaient fondés en droit et sans exercer leur office avec l'impartialité requise. Elle demande l'annulation du jugement rendu dans ces conditions. La CPAM du Loiret lui oppose que rien n'interdit aux juges de faire leurs les arguments de l'une ou l'autre des parties et que le tribunal de Tours a légitimement pu s'approprier sa rédaction s'il estimait sa démonstration justifiée au regard de la réglementation applicable. Elle fait valoir que le jugement est suffisamment détaillé pour justifier d'une appréciation impartiale des éléments soumis par les deux parties et conclut au rejet de la demande de nullité. Il apparaît que la critique du jugement de première instance porte notamment sur un paragraphe en page 6 relatif aux prétentions subsidiaires de l'[6] quant à la question des actes compris ou non dans le régime de l'hospitalisation à domicile et ne saurait donc entacher de nullité l'ensemble de la décision par ailleurs conforme à l'obligation de motivation et au droit à un procès équitable. La demande d'annulation du jugement entrepris sera donc rejetée. - Sur la demande subsidiaire de réformation du jugement du tribunal judiciaire de Tours du 28 juin 2021 En premier lieu, l'[6] sollicite la réformation du jugement à hauteur de 22 396,45 euros réclamant l'annulation des indus au titre des produits et prestations figurant sur la liste des produits et prestations (LPP), des majorations de coordination infirmière (MCI) et des prestations relevant d'autres forfaits de soin. * Sur la demande d'annulation des indus au titre des produits et prestations figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) Selon les dispositions de l'article R. 162-33-1 du Code de la sécurité sociale, le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2, donnent lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale par l'intermédiaire de forfaits, dénommés 'groupe homogène de tarif' (GHT) payé à l'établissement prestataire de soins. L'article R. 162-33-2 1° du même code précise : '1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7'. L'article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale indique encore: 'I. l'État fixe'la limite des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance-maladie, en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnées à l'article L.165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées'. Enfin, l'article R. 162-38 du même code mentionne que la liste des produits et prestations et les conditions de prise en charge des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. En l'espèce, l'[6] soutient que dès lors qu'un produit ou une prestation figure à la LPP, il peut faire l'objet d'une prise en charge en sus du forfait GHT. La caisse estime au contraire pouvoir s'opposer à la prise en charge de produits et prestations prévus par la LPP lorsque le patient bénéficie d'une prise en charge en hospitalisation à domicile qui inclut lesdits produits et prestations comme par exemple s'agissant des dispositifs inscrits aux chapitres 1 à 3 du titre 1 de la LPP intitulé 'Dispositifs médicaux pour traitements, aides à la vie, aliments et pansements' aux motifs qu'ils ne font pas l'objet d'arrêtés spécifiques permettant leur prise en charge en sus du forfait GHT. Il doit cependant être constaté qu'en se contentant de produire en pièce 11 un listing d'actes du chapitre 1 du titre 1 de la LPP, au surplus non daté, non sourcé, sans autres éléments, la caisse ne justifie aucunement de ces affirmations, contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges. * Sur la demande l'annulation des indus au titre des majorations de coordination infirmière (MCI) Aux termes des dispositions de l'article D. 6124-308 du Code de la santé publique, section 3 bis relative aux établissements d'hospitalisation à domicile, la coordination des prises en charge est assurée, sous la responsabilité d'un ou plusieurs médecins coordonnateurs, par une équipe pluri-professionnelle, comportant au moins : 1° Un infirmier ; 2° Un assistant social à temps partiel. La possibilité de recours aux compétences d'un psychologue doit être organisée. Cette coordination est réalisée en lien avec les structures et professionnels de santé intervenant en amont et en aval du séjour en hospitalisation à domicile. Le médecin coordonnateur organise le fonctionnement médical de l'établissement, conformément à son projet médical. Il veille notamment à l'adéquation et à la continuité des prestations fournies aux patients et à la bonne transmission des dossiers médicaux nécessaires à la continuité des soins. Les personnels mentionnés au premier alinéa, au 1° et au 2° sont salariés de l'établissement ou salariés d'une personne morale ayant conclu une convention avec cet établissement. L'arrêté du 25 novembre 2011 portant approbation de l'avenant n° 3 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux prévoit en son article premier que 'Par ailleurs, conscients que l'offre d'hospitalisation à domicile ([6]) représente une offre de soins infirmiers importantes, les partenaires conventionnels s'engagent à mener auprès des institutions ou structures en charge de leur développement les actions indispensables à la cohérence de ce développement avec le dispositif de régulation des infirmières libérales". Il précise en son article 3.4 intitulé : valorisation de l'activité : "De plus, les parties signataires souhaitent reconnaître le rôle prépondérant de l'infirmière dans la prise en charge à domicile de ces patients [notamment pour les pansements complexes ou les soins palliatifs] et propose de créer une majoration spécifique, appelé MCI, d'une valeur de cinq euros par passage de l'infirmière pour la prise en charge des patients en soins palliatifs et des patients nécessitant des pansements complexes pour les soins les plus lourds, notamment les escarres et les plaies chroniques. Cette majoration visera à valoriser le rôle dévolu à l'infirmière en matière de coordination, de continuité, et l'environnement des soins. Les parties signataires entendent améliorer l'organisation du maintien à domicile des personnes dépendantes en favorisant la coordination entre le médecin traitant et l'infirmière'. En l'espèce, l'[6] fait valoir que la compétence pour exercer la mission de coordination des prises en charge est expressément et exclusivement dévolue aux salariés des établissements d'hospitalisation à domicile par l'article D. 6124-308 du Code de la santé publique et que la convention nationale des infirmiers libéraux ne saurait primer sur ces dispositions, tant au regard de la hiérarchie des normes que de leur spécificité. Elle ajoute que soutenir qu'une majoration de coordination peut être facturée à des infirmiers libéraux intervenant dans le cadre d'une [6] ou d'un SSIAD reviendrait à faire supporter deux fois à l'assurance-maladie la même prestation puisque la coordination est financée par le forfait GHT ; elle se prévaut à cet égard d'une instruction n° DGCS/3A/5C/DSS/1A du 23 janvier 2013 qui rappelle que la convention nationale des infirmiers libéraux (et donc son avenant n° 3) n'est pas opposable aux relations entre SSIAD et infirmiers libéraux. La caisse soutient qu'une MCI est mise en place pour répondre à la spécificité de certaines prises en charges et fait partie des prestations incluses dans le forfait GHT. Elle rappelle par ailleurs que l'article 3.4 de l'avenant n° 3 de la Convention des infirmiers libéraux a été intégré à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et s'impose aux praticiens et auxiliaires médicaux. Elle observe que l'instruction avancée par son adversaire est relative aux seuls SSIAD (Services de Soins Infirmiers A Domicile). Elle rappelle encore que le contrôle effectué porte sur la double facturation d'actes en soins de ville alors que l'assuré se trouve en hospitalisation à domicile et non sur la pertinence de la cotation effectuée par l'infirmier. Il est exact que l'instruction dont se prévaut l'[6] est relative à l'opposabilité aux SSIAD des mesures de l'avenant n° 3 à la convention nationale des infirmiers libéraux sans aucune référence à l'[6]. Pour autant, il ne peut être sérieusement remis en cause que la coordination des prises en charge des patients est dévolue aux établissements d'hospitalisation à domicile qui l'exercent par l'intermédiaire de leurs personnels salariés ou salariés d'une personne morale ayant conclu une convention avec cet établissement. Dès lors, les infirmiers libéraux qui interviennent auprès des patients relevant d'un service d'hospitalisation à domicile ne peuvent intervenir au titre d'une mission de coordination qu'en vertu d'une convention de coopération avec l'établissement à l'instar de celle produite par l'[6] aux termes de laquelle il est spécifié 'l'implication de l'[6] exclut tout autre système de coordination. Ainsi, il est établi que le professionnel libéral intervient auprès d'un patient suite à une lettre de mission unique' de sorte qu'il n'y a pas lieu à facturation de MCI de leur part, qui rentre dans le forfait GHT, et donc à réclamer un indu à ce titre à l'[6]. Il sera au surplus observé que les dispositions de l'avenant n° 3 de la convention nationale des infirmiers libéraux ne vise pas l'hypothèse de l'[6] pilotée par un établissement mais celle du maintien à domicile des personnes dépendantes à l'initiative d'un médecin traitant et impliquant nécessairement un rôle de coordination, de continuité et d'environnement des soins des infirmiers libéraux dans cette hypothèse. * Sur la demande d'annulation des indus réclamés au titre de médicaments Il sera rappelé que selon les dispositions de l'article R. 162-33-1 du Code de la sécurité sociale, sont pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale : le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. En l'espèce, l'[6] soutient que le forfait GHT perçus par les établissements d'hospitalisation à domicile ne couvre pas tous les soins dispensés au patient mais seulement ceux pour lesquels le placement sous hospitalisation à domicile est nécessaire de sorte qu'il ne peut lui être réclamé un indu tiré des médicaments relatifs à un forfait dialyse. Elle ajoute qu'au surplus, ce n'est pas elle qui a facturé l'assurance maladie ni perçu les remboursements des médicaments mais les professionnels de santé de ville. La CPAM du Loiret lui oppose qu'il existe une liste exhaustive de médicaments pouvant être facturés en sus du forfait GHT et que dès lors qu'un médicament ne figure pas sur cette liste, il ne peut être pris en charge par l'assurance maladie, indépendamment du forfait. Elle estime donc que l'[6] est tenue de lui rembourser le montant des médicaments exclus de la liste facturable en sus du GHT dès lors qu'elle ne justifie pas avoir réglé la pharmacie. Il doit cependant être relevé qu'à l'appui de ses prétentions, la caisse produit un document intitulé 'Historique liste UCD en sus 01/2021' alors que la période du contrôle couvre les années 2017 et 2018, de sorte que sans explorer de plus amples moyens, il n'est pas permis à la cour de s'assurer de la pertinence de ses dires quand bien même sa position serait admise. Il s'évince de l'ensemble de ces éléments que la décision déférée doit être infirmée et réformée à hauteur de 22 396,45 euros. En second lieu, l'[6] demande de réformer le jugement déféré à hauteur de 27 278,03 euros considérant qu'elle rapporte la preuve de ce paiement et que les premiers juges ont commis une erreur de fait. A l'appui de sa demande, l'[6] fait valoir que la preuve d'un paiement peut être apportée par tous moyens et qu'en l'espèce, elle produit un fichier comptable associé au tableau Excel de la CPAM du Loiret, celle-ci ne pouvant exiger la preuve des paiements facture par facture alors qu'elle-même s'est contentée d'un tableau Excel. Elle soutient également avoir délivré l'information suffisante aux professionnels de santé libéraux s'agissant du circuit de facturation d'un patient hospitalisé à domicile. La caisse prétend pour sa part qu'il appartient à l'[6] de fournir les factures qu'elle a acquittées auprès des intervenants extérieurs afin de permettre d'annuler l'indu à son égard et de le notifier au professionnel de santé ou au prestataire concerné comme cela a été le cas au cours des échanges préalables à la présente procédure. Si effectivement la caisse a fourni le détail de l'indu réclamé selon un fichier Excel par WEB sécurisé Petra, il apparaît que l'[6] a été en mesure d'y répondre et de faire valoir toutes observations utiles permettant notamment de réduire le montant des anomalies sur présentation de justificatifs. L'indu querellé correspond donc aux sommes qui n'ont pas été justifiées, de sorte qu'il n'y a pas lieu de le revoir en l'absence de nouveaux éléments probants. La décision sera donc confirmée en ce qu'elle a rejeté la demande de réduction de l'indu à ce titre. Enfin, pour le surplus, l'[6] estime que la CPAM du Loiret n'a pas correctement mis en 'uvre les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dans la mesure où elle n'a pas indiqué quelle règle de tarification aurait été méconnue et pour quelle raison outre le fait qu'elle n'a toujours visé que la facturation effectuée par les professionnels de santé, de sorte qu'elle n'a aucun élément à lui reprocher. La caisse objecte que le courrier de constat d'anomalies du 10 octobre 2019 contient toutes les précisions utiles notamment quant aux règles de facturation et de tarification méconnue par l'[6] s'agissant d'un contrôle des doubles paiements de frais facturés en soins de ville alors qu'ils ont également fait l'objet d'un remboursement au titre d'un forfait GHT dont la pertinence et le mode de calcul ne sont pas remis en cause au cas présent. Elle ajoute qu'elle est fondée à récupérer l'indu auprès de la structure d'[6] qui doit justifier avoir informé chaque intervenant extérieur de la prise en charge du patient dans le cadre d'une hospitalisation à domicile et de l'impossibilité qui en découle de facturer à la CPAM de façon distincte et directe. En vertu de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 et des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Comme le fait pertinemment observer la caisse, l'appelante ne peut sérieusement soutenir ignorer les règles de facturation et de tarification qu'elle aurait méconnues dans la mesure où elle les a analysées et contestées, parvenant au surplus à annuler certaines anomalies. Par ailleurs, l'association n'est pas fondée à soutenir qu'il lui est impossible de savoir si une facture a été adressée directement à la caisse alors qu'il lui appartient d'établir des règles claires avec les professionnels libéraux intervenants, sauf à vider de sa substance le principe même d'une hospitalisation à domicile ; au surplus, les modèles de convention de coopération versés aux débats sont insuffisants à établir que chaque professionnel concerné a été informé de la prise en charge du patient dans le cadre d'une hospitalisation à domicile et des obligations en découlant dont l'impossibilité de facturation distincte et directe alors que cela rentre dans la mission de coordination. Il est donc avéré que l'association est à l'origine du non-respect des règles de facturation et de tarification, au sens de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, de sorte que la caisse est fondée à récupérer l'indu en résultant auprès de celle-ci. La décision déférée sera donc confirmée de ce chef. - Sur les demandes accessoires Le jugement entrepris sera confirmé en ses dispositions relatives aux dépens et aux frais irrépétibles. Partie principalement succombante, l'[6] supportera la charge des dépens en cause d'appel. L'équité commande de ne pas alourdir le montant de l'indemnité de procédure à hauteur d'appel. En revanche, l'appelante sera déboutée de sa propre demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La Cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, mis à disposition en dernier ressort, Infirme le jugement du Pôle social du tribunal judiciaire de Tours sauf en ce qu'il a condamné l'association [6] aux entiers dépens et à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret la somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Condamne l'association [6] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret la somme de 134 038,37 euros au titre de l'indu réclamé pour les années 2017 et 2018 ; Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile en cause d'appel ; Condamne l'association [6] aux dépens d'appel. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,