Cour d'appel, 25 novembre 2022. 21/02002

25/11/2022 ARRÊT N°403/2022 N° RG 21/02002 - N° Portalis DBVI-V-B7F-OEMR MPB/KB Décision déférée du 12 Février 2021 Pole social du TJ d'AUCH 19/00136 [I] [M] CPAM DU GERS C/ S.A.R.L. [5] INFIRMATION REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS *** COUR D'APPEL DE TOULOUSE 4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale *** ARRÊT DU VINGT CINQ NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX *** APPELANTE CPAM DU GERS SERVICE CONTENTIEUX [Adresse 1] [Localité 2] représentée par M. [K] [T] (Membre de l'organisme.) en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE S.A.R.L. [5] [Adresse 4] [Localité 3] représentée par Me Marie-laure SOULA de la SELARL CELIER DANEZAN SOULA, SOCIÉTÉ D'AVOCATS, avocat au barreau de GERS COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945.1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 Octobre 2022, en audience publique, devant Mmes N. ASSELAIN et M.P BAGNERIS, conseillères chargées d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de président MP. BAGNERIS, conseillère A. MAFFRE, conseillère Greffier, lors des débats : A. ASDRUBAL ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile - signé par N. ASSELAIN, président, et par A. ASDRUBAL, greffier de chambre. EXPOSÉ DU LITIGE À la suite d'un contrôle sur l'attribution de prestations, la caisse primaire d'assurance maladie du Gers a notifié à la société [5], le 29 octobre 2018, un compte-rendu concluant au versement indu d'une somme de 14 914,50 euros. Par requête du 4 juin 2019, la société [5] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre d'une décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gers du 10 avril 2019, confirmant l'indu. Par jugement du 12 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire d'Auch a donné acte à la société [5] de ce qu'elle ne contestait pas les indus à hauteur de 1 357,38 euros, et a jugé que les indus n'étaient pas justifiés pour le surplus. La caisse primaire d'assurance maladie du Gers a déclaré le 26 avril 2021 interjeter appel des dispositions de ce jugement lui faisant grief, et en particulier disant le montant des indus injustifiés à hauteur de 13 557,12 euros. La caisse primaire d'assurance maladie du Gers, par conclusions visées au greffe le 14 février 2022 complétées à l'audience, conclut à l'infirmation du jugement, et demande paiement par la société [5] de 14 914,50 euros, avec intérêts à compter du jugement du 12 février 2021. Se prévalant notamment des articles L 322-5, R 322-10-3, R 322-10-5 I du code de la sécurité sociale et d'arrêts rendus par la Cour de cassation les 13 février 2020 et 9 septembre 2021, la caisse primaire d'assurance maladie du Gers fonde sa demande en paiement sur le fait que les factures adressées par la société [5] pour prise en charge comportaient d'importantes anomalies, à savoir : - des abus de kilométrages en faveur du transporteur, - des prescriptions médicales non remplies et /ou raturées, - des incohérences entre prescrition et facturation, - une absence d'accord préalable de la caisse, - des annexes incomplètes ou non remplies, - des facturations non conformes. Soutenant qu'aucune régularisation a posteriori n'est possible, elle maintient sa demande de restitution d'une somme globale de 14 914,50 euros qu'elle considère avoir indument versée. La société [5], par conclusions visées au greffe le 7 avril 2022 et reprises oralement à l'audience, demande confirmation du jugement et paiement d'une indemnité de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles. Elle soutient notamment qu'aucune disposition légale n'interdit de régulariser une facture ou une annexe a posteriori dès lors que la réalité des transports ne peut être contestée. Elle fait valoir que la caisse primaire d'assurance maladie du Gers ne conteste pas les transports réalisés et que celle-ci avait validé les factures avant envoi via le service électronique de facturation intégré (SEFI) mis en place le 10 octobre 2016. Pour conclure à la confirmation du jugement, elle détaille la liste d'indus injustifiés selon elle, admettant seulement devoir restituer la somme mise à sa charge par le tribunal. L'affaire a été débattue à l'audience du 13 octobre 2022 et la décision a été mise en délibéré au 25 novembre 2022. MOTIFS : Sur la saisine de la cour Le litige portait initialement sur 67 factures. Les dispositions du jugement ayant donné acte de ce que la société [5] ne conteste pas les indus d'un total de 1 357,38 euros, n'ont pas été visées dans la déclaration d'appel, et l'intimée confirme son absence de contestation sur ce point devant la cour. Dès lors, l'exigibilité des sommes correspondant à ces indus non contestés à hauteur de 1 357,38 euros, au titre de 25 factures numéros 33851, 32689, 33086, 33290, 33268, 32771, 32704, 34149, 34143, 33999, 33299, 33844, 32934, 32729, 33410, 32770, 33599, 33960, 33727, 33801, 33898, 34101, 32695, 33645 et 34010, n'aura lieu d'être examinée par la cour. La cour se prononcera donc sur la demande de condamnation globale restant à trancher au titre de l'indu, après examen du bien fondé de la contestation afférente aux 42 factures restant en litige. Sur les indus restant contestés à hauteur de 13 557,12 euros Par application de l'article L 322-5 du code de la sécurité sociale et des dispositions connexes afférentes à la facturation de frais de transport, et notamment celles de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, l'organisme social est en droit de vérifier, au vu des pièces et éléments appropriés, la réunion des conditions à laquelle la loi subordonne sa prise en charge, ou à défaut de recouvrer l'indu correspondant. Toutefois, l'obligation de prise en charge ne peut être écartée par l'organisme qui en est redevable, en cas d'erreurs ou omissions matérielles, dès lors que celles-ci ont été dûment rectifiées et ne remettent en cause ni la réalité de la prestation ni sa conformité aux conditions d'attribution prévues par les textes. 1) Au titre des annexes incomplètes ou non remplies : En l'espèce, c'est par une exacte appréciation que le premier juge a retenu que les factures référencées sous les numéros 33511, 33486, 33639, 33968, 32946, 32679, 33129, 33197, 33128, 33631, 33087, 33766, 32957, 33261, 33458, 34072, 32675, 34059, 32670, 33500, 33762, 33818, 33789, 32917, 33081, 33412, 33090, 33972, 33369, 33171 ont été régularisées, dans la mesure où les données requises avaient été complétés et rectifiées, à savoir signatures des clients, et trajets détaillés. Devant la cour, la CPAM affirme que les annexes sont 'pour la plupart vierges ou ne retracent les transports effectués que de manière succinte et rendant tout contrôle impossible', sans autre précision. Pourtant, l'examen des pièces produites devant la cour ne permet pas de justifier la réalité de ce grief puisque les annexes paraissent utilement remplies et complétées. La CPAM n'apporte en tout cas aucun élément propre à établir que les facturations ainsi complétées n'auraient pas correspondu à des prestations réellement effectuées et conformes aux conditions requises pour sa prise en charge. Dans ces conditions, aucun indu n'est justifié pour ces facturations. Le jugement sera confirmé sur ce point. 2) Sur les surfacturations kilométriques et les majorations injustifiées par des prescriptions médicales : Il est à nouveau constaté que dans ses conclusions présentées devant la cour, la CPAM reprend l'intégralité des 22 factures pour lesquelles un indu était invoqué devant le tribunal au titre des surfacturations kilométriques, sans tenir compte du fait que la société [5] a admis l'indu pour 14 d'entre elles, et qu'il en a été donné acte dans le jugement. Quant aux factures restantes, la société [5] admet pour sept d'entre elles qu'elle a a pris l'initiative d'allonger le trajet sans pour autant disposer de prescriptions médicales l'y autorisant au vu de l'état du patient. Elle ne saurait donc, sur la seule considération de sa bonne foi qu'elle invoque, faire reposer sur la CPAM la charge financière de ces initiatives. Un indu sera donc admis pour les factures portant les numéros suivants : 32761, 33150, 33400, 33310, 33729, 33845, 33846, représentant un total de 212,56 euros. En outre, en ce qui concerne la facture numéro 33702, visée par la CPAM à la fois dans la liste des factures concernées par les surfacturations kilométriques et dans les majorations injustifiées par la prescription médicale, la société [5] ne justifie pas d'une prescription en bonne et due forme qui lui aurait permis d'une part de facturer 22 kilomètres supplémentaires et d'autre part d'effectuer le trajet à des horaires entraînant une majoration de nuit, pour nécessité impérieuse. Dès lors, un indu doit aussi être admis au titre de cette facture à hauteur de 68,76 euros. Le jugement sera donc infirmé sur ces points, un total indu de 281,32 euros devant être retenu (212,56 + 68,76) en sus de la somme non contestée de 1 357,38 euros dont il a été donné acte par le premier juge. 3) Sur la question des transports non remboursables: Il est à nouveau constaté que la CPAM reprend ses demandes pour les factures numéros 32689 et 33851, or le premier juge a donné acte de l'absence de contestation de la société [5] à leur sujet. Quant aux factures numéros 32752, 33140 et 33802, c'est par de justes motifs, que la cour adopte que, au vu des justificatifs produits, le premier juge a retenu que les indus n'étaient pas justifiés. En l'absence de toute précision de la part de l'appelante propre à établir le bien fondé de sa contestation, la cour confirmera le jugement. 4) Sur la question des transports non remboursables et la question des taux de remboursement impropres : La demande concernant la facture numéro 33086 ne saisit pas la cour, étant rappelé que le premier juge a donné acte au dispositif de l'absence de contestation de la société [5] sur ce point. Quant à la facture n° 34112, c'est par de pertinents motifs que le premier juge a retenu que les indus n'étaient pas justifiés. En l'absence de tout élément de nature à contredire cette décision, c'est donc pour les mêmes motifs que le jugement sera confirmé sur ce point. Dès lors, le total des indus injustifiés est de 13 275,80 euros. Le jugement sera infirmé en ce sens, la demande de condamnation au titre des indus, restant à trancher, devant être admise pour un total de 1 638,70 euros, soit 281,32 euros en sus du montant incontesté de 1 357,38 euros dont il a été donné acte dans le jugement. Cette somme produira intérêts au taux légal à compter du 12 février 2021, date du jugement visé dans la demande à ce titre, en application de l'article 1231-6 du code civil. Sur les autres demandes Le premier juge a exactement statué sur le sort des dépens. En cause d'appel, la société [5] sera tenue aux dépens. Elle ne saurait dès lors voir accueillir la demande qu'elle formule au titre de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS, La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, Infirme le jugement rendu le 12 février 2021 en ce qu'il a dit que le montant des indus injustifiés s'élève à une somme de 13 557,12 euros ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Dit que le montant des indus injustifiés s'élève à une somme de 13 275,80 euros ; Condamne la société [5] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Gers la somme de 1 638,70 euros avec intérêts au taux légal à compter du 12 février 2021 ; Confirme le surplus ; Condamne la société [5] aux dépens ; Rejette les autres demandes des parties. Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Le présent arrêt a été signé par N.ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par A.ASDRUBAL, greffier de chambre. LE GREFFIER, LE PRESIDENT, A.ASDRUBAL N.ASSELAIN .