Tribunal judiciaire, 15 février 2024. 20/02778

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE POLE SOCIAL [Adresse 4] [Adresse 5] [Localité 1] JUGEMENT N° 24/00990 du 15 Février 2024 Numéro de recours : N° RG 20/02778 - N° Portalis DBW3-W-B7E-YCFW AFFAIRE : DEMANDERESSE S.A.R.L. [7] [Adresse 6] [Localité 3] comparante c/ DEFENDEUR Organisme CPAM 13 [Localité 2] comparant DÉBATS : À l'audience publique du 28 Novembre 2023 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président : DEPARIS Eric, Vice-Président Assesseurs : BARBAUDY Michel LABI Guy La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia, À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 15 Février 2024 NATURE DU JUGEMENT Contradictoire et en dernier ressort 20/02778 EXPOSE DU LITIGE La Société A Responsabilité Limitée [7] est un prestataire de santé à domicile spécialisé dans l'oxygénothérapie et l'assistance respiratoire. Les dispositifs médicaux délivrés par elle sont mentionnés dans une nomenclature prévue par l'article L. 165-1 du Code de la Sécurité Sociale, appelée Liste des produits et prestations remboursables. Elle pratique la dispense d'avance de frais au profit des assurés sociaux auxquels elle délivre ses prestations. Le 30 décembre 2017, le Dr [C] [D] pour une durée de quinze jours, puis le Dr [P] [E] le 14 janvier 2018 pour une durée de onze semaines, ont prescrit à l'assuré M. [O] [R] un traitement d’oxygénothérapie. Le 30 mars 2018, le Dr [P] [E] prescrivait l’« arrêt du traitement par oxygénothérapie en continue ou à la demande ce jour » et la Société A Responsabilité Limitée [7] a désappareillé le patient le même jour. Le 13 avril 2018, le Dr [C] [D] prescrivait un traitement d’oxygénothérapie pour une durée de trois mois et la Société A Responsabilité Limitée [7] a appareillé de nouveau M. [R] [O] le même jour. Le 21 mars 2019, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône a notifié à la Société A Responsabilité Limitée [7] un indu de 584, 86 € suite à la constatation du dépassement de la durée maximale de trois mois d’oxygénothérapie à court terme. La Société A Responsabilité Limitée [7] a saisi la Commission de recours amiable de la Caisse afin de contester cet indu. Par décision du 4 septembre 2020, la Commission de recours amiable a rejeté le recours au motif que selon la réglementation en vigueur, l’oxygénothérapie concernant M. [R] [O] ne pouvait plus faire l’objet d’une prise en charge au-delà des treize premières semaines prescrites, le traitement au-delà des trois mois initiaux étant subordonné à l’accord préalable du Médecin-conseil. Par requête introductive d'instance adressée le 30 octobre 2020, la Société A Responsabilité Limitée [7] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Marseille afin de contester cette décision explicite de rejet. L'affaire a été retenue à l’audience de plaidoirie du 28 novembre 2023. Par voie de conclusions soutenues oralement par l'intermédiaire de son représentant, la Société A Responsabilité Limitée [7] a sollicité du tribunal de déclarer recevable le recours formé par elle, d'annuler les décisions rendues par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône le 21 mars 2019 et la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône le 4 septembre 2020, dire l’indu infondé et de condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie au versement de la somme de 1 500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile. Au soutien de son recours, la Société A Responsabilité Limitée [7] fait valoir que la durée de plus de trois mois doit être consécutive, et qu’en l’espèce, une interruption de quinze jours ayant été prescrite, une nouvelle période d’oxygénothérapie à court terme débutait. Aux termes de ses conclusions soutenues oralement par une inspectrice juridique, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône demande au tribunal de : - constater le bien-fondé de l’indu ; - condamner le requérant au paiement de la somme de 584, 86 € . Il convient de se rapporter pour un plus ample exposé du litige aux conclusions respectives des parties visées à l'audience conformément à l'article 455 du Code de procédure Civile. L'affaire est mise en délibéré au 15 février 2024. MOTIFS DE LA DECISION Il ressort du Titre I de la Liste des produits et prestations remboursables en vigueur au moment des faits, qu’une différence est opérée entre l’oxygénothérapie à long terme ( Code 1130220 ) pour les patients insuffisants respiratoires chroniques en état clinique stable et l’oxygénothérapie à court terme ( Code 1128104 ) pour les patients présentant une insuffisance respiratoire transitoire en état clinique instable. L’oxygénothérapie à court terme est ainsi indiquée dans l’insuffisance respiratoire transitoire en attendant la résolution de l’épisode d’insuffisance respiratoire ou le passage à l’oxygénothérapie à long terme. La prescription initiale est pour une durée d’un mois, renouvelable deux fois. Au-delà de trois mois de traitement, un avis spécialisé doit être sollicité pour discuter un éventuel passage à l’oxygénothérapie à long terme, dont la prise en charge sera assurée après accord préalable. Ainsi, la prise en charge du forfait à court terme par la Caisse n'est pas subordonnée à accord préalable mais à une prescription initiale pour une durée d'un mois, renouvelable deux fois. Il en résulte que la prise en charge par la Caisse du traitement d'oxygénothérapie au-delà du délai de trois mois prévu pour le forfait dit à court terme, ne peut intervenir que dans le cadre des forfaits dits à long terme, dont la mise en œuvre est soumise à certaines conditions médicales strictes et à un accord préalable. En effet, selon les articles L. 165-1 et R. 165-23 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du Service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Dès lors, en cas de non-respect de la formalité d'entente préalable, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme et s'il est réputé acquis, le cas échéant, faute de réponse dans le délai susmentionné, l'assentiment de l'organisme ne peut concerner que des prestations postérieures à la demande d'accord. Selon les dispositions du Titre I, Chapitre 1, de la Liste des produits et prestations remboursables issue de l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale, modifié par les arrêtés du 18 février 2010, du 21 décembre 2011 puis du 23 février 2015, dans ses rédactions applicables au litige, la formalité de l'entente préalable s'applique aux prestations d'oxygénothérapie à long terme ( Code 1130220 ) . Conformément aux dispositions de l’article L. 133-4 du Code de sécurité sociale, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect des règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Plusieurs principes juridiques encadrent l’interprétation d’un disposition législative ou réglementaire. Ainsi la loi doit s’interpréter en fonction des motivations qui ont présidé à l’instauration d’une disposition ; par ailleurs, là où la loi ne distingue pas, il n’y a pas lieu d’introduire de distinction. Enfin, il est constant selon la jurisprudence de la Cour de cassation que la nomenclature est d’interprétation stricte. Dans le cas de l’oxygénothérapie, a été prévue l’intervention du Médecin conseil qui a une vision d’ensemble au seuil de trois mois, différents médecins établissant des prescriptions pouvant ne pas disposer de toutes les informations dans le cadre d’une consultation. En l’espèce, M. [R] [O] s’est vu prescrire un traitement par oxygénothérapie du 31 décembre 2017 au 30 mars 2018 puis du 13 avril au 12 juillet 2018, soit un total de six mois sur une période de six mois et deux semaines. La brièveté de la suspension de quinze jours ne contredit pas le fait que l’état de santé du patient n’a pas connu de réelle amélioration significative, pour ne pas dire de rémission ; ce qui signifie que les manifestations de sa pathologie ont nécessité sur six mois et deux semaines un traitement par oxygénothérapie de six mois, et non une oxygénothérapie à court terme de trois mois au plus. Dès lors, introduire le terme « consécutif » pour permettre l’addition de périodes de trois mois d’oxygénothérapie est un ajout à la loi, en contradiction avec l’esprit de la réglementation, voire en l’espèce avec les impératifs de l’état de la pathologie du patient sur la période en cause de six mois et deux semaines. Conformément aux articles 1302 et 1302-1 du Code civil, tout paiement suppose une dette et celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû, s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment perçu. En conséquence, il y a lieu de débouter la Société A Responsabilité Limitée [7] de son recours, et de la condamner à rembourser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 584, 86 € au titre de l’indu résultant des prestations facturées à tort. Conformément à l’article 696 du Code de procédure civile, la partie perdante à l’instance en supporte les dépens. S’agissant d’un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5 000 € , la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l’article R. 211-3-24 du Code de l’organisation judiciaire. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant après débats publics par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, Déclare recevable, mais mal fondé, le recours de la Société A Responsabilité Limitée [7] à l’encontre de la décision de rejet de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône en date du 4 septembre 2020 saisie de sa contestation d’une notification d’indu d’un montant de 584, 86 € ; Déboute la Société A Responsabilité Limitée [7] de son recours ; Condamne la Société A Responsabilité Limitée [7] à rembourser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 584, 86 € au titre de l’indu résultant des prestations facturées à tort ; Condamne la Société A Responsabilité Limitée [7] aux dépens de l’instance ; Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 15 février 2024 LA GREFFIERELE PRÉSIDENT Notifié le :