Cour d'appel, 06 février 2023. 21/02818

ARRET N° 154 [L] C/ CPAM DE L'ARTOIS COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 06 FEVRIER 2023 ************************************************************* N° RG 21/02818 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IDUU - N° registre 1ère instance : 19/00930 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D' ARRAS (PÔLE SOCIAL) EN DATE DU 12 avril 2021 PARTIES EN CAUSE : APPELANT Monsieur [O] [L] [Adresse 1] [Localité 3] Représenté et plaidant par Me Vincent POTIE de l'AARPI PANTONE AVOCATS, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0297 ET : INTIME La CPAM DE L'ARTOIS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 2] Représentée et plaidant par Mme [Y] [I] dûment mandatée DEBATS : A l'audience publique du 14 Juin 2022 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 21 Novembre 2022. Le délibéré de la décision initialement prévu au 21 novembre 2022 a été prorogé au 06 Février 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Blanche THARAUD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, Mme Chantal MANTION, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 06 Février 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. * * * DECISION M. [O] [L], masseur-kinésithérapeute, a fait l'objet d'une procédure de contrôle de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois portant sur des facturations d'actes dispensés du 1er janvier 2017 au 24 avril 2018. Par courrier du 14 mars 2018, la caisse a notifié à M. [L] un indu d'un montant de 12 287,93 euros, minoré après prise en compte partielle de ses contestations à 6 829,57 euros, le 22 janvier 2019. Le 14 mars 2019, M. [L] a saisi la commission de recours amiable afin de contester les indus notifiés concernant deux patients: M. [S] [O] et Mme [C] [P]-[W]. Par décision du 27 juin 2019, la commission de recours amiable a rejeté la contestation de M. [L]. Par courrier recommandé du 23 septembre 2019, M. [L] a saisi la juridiction de sécurité sociale compétente d'un recours. Par jugement du 12 avril 2021, le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras a : - constaté que M. [L] ne conteste pas l'indu notifié le 22 janvier 2019 à hauteur de 3 915,25 euros ; - annulé l'indu relatif au patient M. [O], à hauteur de 2 193,15 euros ; - validé l'indu relatif à la patiente Mme [P], à hauteur de 721,17 euros ; - condamné M. [L] à verser la somme la somme de 4 636,42 euros à la CPAM de l'Artois ; - débouté la CPAM de l'Artois de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - débouté M. [L] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - dit que chacun gardera la charge de ses dépens. Par courrier daté du 29 mai 2021 et reçu le 31 mai 2021, M. [L] a interjeté appel de cette décision qui lui avait été notifiée le 7 mai 2021. Aux termes de ses conclusions visées le 29 mars 2022 et soutenues oralement à l'audience du 14 juin 2022, M. [L] prie la cour de : - le recevoir en son appel ; - infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire d'Arras n° RG 19/00930 en date du 12 avril 2021 en ce qu'il a : validé l'indu relatif à la patiente Mme [P], à hauteur de 721,17 euros ; l'a condamné à verser la somme de 4 636,42 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois ; l'a débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; dit que chacun gardera la charge de ses propres dépens ; - confirmer ledit jugement en ce qu'il a : constaté l'accord de M. [L] sur la répétition de la somme de 3 915,25 euros ; annulé l'indu relatif au patient M. [O] à hauteur de 2 193,15 euros ; débouté la CPAM de l'Artois de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - débouter la CPAM de l'Artois sur le surplus de sa demande de répétition d'indus et toutes ses demandes et prétentions contraires ; - condamner la CPAM de l'Artois à payer à M. [L] la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens. Aux termes de ses conclusions visées le 14 juin 2022 et soutenues oralement à l'audience du 14 juin 2022, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois prie la cour de : - confirmer la décision entreprise par elle ; - confirmer l'indu d'un montant de 6 829,57 euros notifié le 22 janvier 2019 ; - confirmer la décision de la commission de recours amiable du 28 juin 2019 en ce qu'elle a retenu un indu à hauteur de 6 829,57 euros ; - confirmer le jugement du tribunal judiciaire d'Arras en ce qu'il a maintenu l'indu sauf en ce qu'il l'a minoré de 2 193,15 euros (patient n° 4 ' Mme [O]) ; - infirmer ledit jugement en ce qu'il a minoré l'indu de 2 193,15 euros (patient n° 4 ' Mme [O]) ; - valider en conséquence l'indu de 6 829,57 euros en ce compris l'indu annulé de 2 193,15 euros (patient n° 4 ' Mme [O]) ; - condamner le masseur-kinésithérapeute à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - reconventionnellement, condamner le masseur-kinésithérapeute au paiement de la somme de 6 829,57 euros majorée des intérêts de retard à compter de la date de la notification d'indu du 22 janvier 2019. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. SUR CE, LA COUR, Sur les demandes d'annulation et de confirmation de la décision de la commission de recours amiable Si l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction modifiée par le décret n°96-786 du 10 septembre 1996, subordonne la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif. Il convient, partant, de rejeter la demande faite à ce titre par la CPAM, sans qu'il y ait lieu de statuer à nouveau sur ce point. Sur l'action en répétition de l'indu La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes médicaux établie dans les conditions fixées par l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale. Agissant dans le cadre des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la CPAM a notifié à M. [L] un indu concernant les anomalies suivantes : - des cotations erronées pour les actes et les déplacements (4 062,85 euros) ; - des facturations d'indemnités kilométriques à tort (1 584,96 euros) ; - le non-respect de la durée des séances (721,17 euros) ; - des facturations d'actes et déplacements non réalisés (62,75 euros) ; - des facturations de déplacements non prescrits (210 euros) ; - des facturations d'actes non cumulables au cours de la même séance (187,84 euros). Dans le cadre de l'appel principal et formé à titre incident, les contestations portent sur les facturations concernant deux patients : - M. [S] [O], au titre de cotations erronées pour un montant de 2 193,15 euros ; - Mme [C] [P], au titre du non-respect de la durée des séances pour un montant de 721,17 euros. Sur les cotations erronées concernant le patient M. [O] Les actes pris en charge par l'assurance maladie le sont en fonction de leur codification sous forme d'une lettre clé affectée d'un coefficient figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit en l'espèce la lettre clé AMK : actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l'exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d'un établissement d'hospitalisation privé au profit d'un malade hospitalisé. Le préambule du titre XIV de la NGAP, actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, précise que « sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l'ordre de trente minutes ». Concernant les soins litigieux, la cotation AMK 10 est utilisée pour une séance de trente minutes tandis que la cotation AMK 6 correspond à des séances plus courtes. Au regard des déclarations de Mme [E] [O], épouse de M. [O], qui indiquait à l'agent enquêteur que les séances réalisées par M. [L] duraient ' dix à quinze minutes', la caisse a modifié les séances cotées AMK 10 en séances cotées AMK 6. En réponse, M. [L] verse aux débats une contre-attestation de Mme [E] [O], aux termes de laquelle elle indique que les séances réalisées étaient composées d'une mobilisation des quatre membres, d'exercices debout et assis, ainsi que de marche pour une durée de 30 minutes. Cette attestation, conforme aux exigences de l'article 202 du code de procédure civile, ne peut être écartée au seul motif qu'elle émane de l'épouse de M. [O], laquelle n'a aucun intérêt personnel dans le litige qui oppose la caisse à M. [L], la cour relevant que son mari souffrant d'une hydrocéphalie s'est vu prescrire des soins kinésithérapiques en vue d'une récupération de la force, de l'amplitude articulaire, de l'autonomie et de l'endurance par rééducation musculo- articulaire et fonctionnelle, notamment à titre de prévention des chutes avec mobilisations des quatre membres, étirements, posture et marche, les soins étant délivrés à domicile. La caisse se fonde pour sa part sur les constatations de son agent enquêteur qui a reçu le 29 mai 2018 les déclarations de Mme [E] [O] qui indique, d'une part, que les soins sont réalisés à domicile de 9h à 10 h et, d'autre part, que la séance dure 10 à 15 mn, ce qui peut paraître contradictoire. Surtout, il est établi que la prise en charge de M. [O] a changé en décembre 2017, date à laquelle, il a été hospitalisé une quinzaine de jours avant un retour en hospitalisation à domicile, M. [L] exposant qu'antérieurement à l'hospitalisation à domicile, les séances étaient bien de l'ordre de 30 mn et que depuis elles sont côtées en AMK6, les enfants du couple [O] ayant confirmé par écrit que la durée des séances a diminué après le placement en HAD pour passer de 30 mn à 15 mn. Ainsi, M. [L] rapporte la preuve du caractère infondé de l'indu notifié, le jugement ayant lieu d'être confirmé de ce chef. Sur le non-respect de la durée des séances concernant la patiente Mme [P] En application des mêmes textes, et en considération des conclusions de son agent enquêteur, la CPAM de l'Artois a revu les cotations AMS 9,5 (actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques effectué par le masseur-kinésithérapeute) en cotations AMK 6 concernant les séances pratiquées au bénéficie de Mme [P]. Pour valider l'indu relatif aux soins délivrés à Mme [P], le tribunal a retenu que les constatations des agents assermentés font foi jusqu'à preuve contraire et qu'aucun élément n'est versé aux débats de nature à contredire les constatations de l'enquête. M. [L] fait justement valoir que le tribunal s'est mépris sur les témoignages produits qui ont été attribués aux proches de M. [O], s'agissant des attestations établies par Mme [Z] et par M. [J], respectivement fille et petit fils de Mme [P]. Mme [Z], a été entendue sur la base d'un questionnaire rempli par l'agent enquêteur et signé par l'intéressée, qui fait état d'une durée de soins de ' quinze minutes jamais plus'. Or, Mme [Z] a établi une attestation en date du 18 septembre 2020, conforme aux exigences de l'article 202 du code de procédure civile, dont il ressort que Mme [P] souffrait de la maladie de Parkinson et que la durée de séances était de 25 à 30 mn comportant le massage des mains, la marche et la mobilisations des quatre membres. Le procès-verbal de la CPAM faisant foi jusqu'à preuve contraire, les dernières déclarations de Mme [Z] sont confortées par le témoignage de M. [R] [J] qui atteste avoir assisté à plusieurs reprises aux séances de kinésithérapie délivrées à sa grand-mère consistant en des massages des mains, mobilisations des jambes et marche, le temps de séances étant de 25 à 30 mn. En conséquence, il y a lieu d'infirmer le jugement de ce chef et de débouter la caisse de sa demande de remboursement de l'indu concernant Mme [P] à hauteur de la somme de 721,17 euros, les sommes mises à la charge de M. [L] étant ramenées à 3915,25 euros, en deniers ou quittances pour tenir compte des versements survenus depuis la notification des indus. Sur les dépens et les frais irrépétibles de l'article 700 du code de procédure civile Le contrôle opéré par la caisse primaire d'assurance maladie étant partiellement fondé, ce que reconnaît M. [L], il y a lieu de dire que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens. Par ailleurs, l'équité ne commande pas qu'il soit fait application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS, LA COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire en dernier ressort par mise à disposition au greffe, Infirme le jugement entrepris mais seulement en ce qu'il a validé l'indu relatif à Mme [P], Statuant à nouveau, Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois de sa demande de remboursement de l'indu concernant Mme [P] à hauteur de la somme de 721,17 euros, Condamne M. [O] [L] à payer la somme de 3915,25 euros, en deniers ou quittances pour tenir compte des versements survenus depuis la notification des indus, Dit que chacune des partie conservera la charge de ses propres dépens. Le Greffier, Le Président,