Cour d'appel, 09 mars 2023. 21/00402

MINUTE N° 23/195 NOTIFICATION : Copie aux parties Clause exécutoire aux : - avocats - parties non représentées Le Le Greffier REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS COUR D'APPEL DE COLMAR CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB ARRET DU 09 Mars 2023 Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 21/00402 - N° Portalis DBVW-V-B7F-HPG7 Décision déférée à la Cour : 03 Décembre 2020 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE APPELANTE : SARL [5] Nom commercial : [6] [Adresse 1] [Localité 4] Représentée par Me Guillaume HARTER, avocat au barreau de COLMAR, avocat postulant, et Me Gilles DEVERS, avocat au barreau de LYON, avocat plaidant, substitué par Me ROBERT, avocat au barreau de LYON INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN [Adresse 2] [Localité 3] Dispensée de comparution COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 12 Janvier 2023, en audience publique, devant la Cour composée de : Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre, Mme GREWEY, Conseiller M. LAETHIER, Vice-Président placé qui en ont délibéré. Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier ARRET : - contradictoire - prononcé par mise à disposition au greffe par M. LAETHIER, Vice-Président placé, en remplacement du Président empêché, - signé par M. LAETHIER, Vice-Président placé, en remplacement du Président empêché, et Mme WALLAERT, grefffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * FAITS ET PROCEDURE La Sarl [5], nom commercial [6], exerce en qualité de franchisé du groupe [7] comme prestataire de santé à domicile. Elle a fait l'objet d'un contrôle diligenté par les services administratifs de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin portant sur la location de pompes pour perfusion à domicile et leurs accessoires sur la période de septembre 2009 à décembre 2011. Par courrier du 26 septembre 2012, la caisse a notifié à la société [6] un indu d'un montant de 131 575,11 euros au motif que le contrôle a mis en évidence les anomalies de facturation suivantes : - facturation de matériel ambulatoire alors que du matériel en poste fixe a été mis en place chez le patient, - facturation systématique de deux tubulures par perfusion au lieu d'une seule, - facturation systématique quotidienne de deux sets de remplissage de diffuseurs, alors que le matériel est réservé à l'usage de diffuseurs et non de pompes. Par courrier du 15 octobre 2012, la société [6] a formulé ses observations. Par courrier du 22 janvier 2013, la CPAM a confirmé le bien fondé de l'indu. Le 22 mars 2013 la société [6] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM. Par requête envoyée le 2 juillet 2013, la société [6] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Haut-Rhin d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. Par jugement du 21 janvier 2014, le tribunal a prononcé un sursis à statuer dans l'attente de la décision pénale suite à la plainte déposée par la CPAM. Le 2 mars 2018, une ordonnance de non lieu a été rendue par le juge d'instruction du tribunal de grande instance de Colmar. Par conclusions du 7 août 2018, la CPAM a sollicité la reprise de l'instance. Par jugement du 3 décembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse a : - dit que le recours introduit par la société [6] le 2 juillet 2013 à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable est régulier et recevable, - constaté la régularité du contrôle effectué par la CPAM du Haut-Rhin sur le fondement de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, - confirmé le bien-fondé de l'indu notifié à la société [6] par la CPAM du Haut-Rhin le 26 septembre 2012, - condamné la société [6] à rembourser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 131 575,11 euros au titre d'un indu pour la période du 1er septembre 2009 au 31 décembre 2011, - dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens, - débouté la société [6] de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la société [6] à verser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 400 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La société [6] a interjeté appel par déclaration effectuée par voie électronique le 7 janvier 2021. L'affaire a été appelée et retenue à l'audience du 12 janvier 2023. Par conclusions reçues au greffe le 28 décembre 2022, soutenues oralement à l'audience, la société [6] demande à la cour de : - dire l'appel formé par la société [6] recevable, bien fondé et justifié, - réformer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a considéré le recours introduit par la société [6] le 2 juillet 2013 à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable régulier et recevable, - donner acte à la société [6] de ce qu'elle reconnaît devoir la somme de 1295,80 euros, - débouter la CPAM du Haut-Rhin de toute demande financière à l'encontre de la société [6] tendant au remboursement de la somme de 131 575,11 euros au titre de l'indu notifié le 26 septembre 2012 et confirmé par la décision de rejet de la commission de recours amiable, - condamner la CPAM du Haut-Rhin à verser à la société [6] une somme de 4000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. La société [6] fait valoir que l'ordonnance de non lieu rendue par le juge d'instruction repose sur des présupposés et des faits acquis et ne dit pas un mot sur l'obligation du prestataire de respecter la prescription médicale. L'appelante affirme que la matérialité des faits reprochés a toujours été contestée devant le magistrat instructeur. Sur la procédure de contrôle, la société [6] fait valoir que la caisse a pratiqué un contrôle médical sans respecter les règles de contrôle médical et qu'elle devait informer le professionnel de santé du contrôle en application des dispositions de l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale. Sur le fond, l'appelante soutient qu'il n'y a pas de fondement juridique permettant de condamner le prestataire de santé qui met en 'uvre une prescription médicale et qu'il est mensonger d'affirmer que Mme [G] complétait elle-même les ordonnances. Elle indique que le prestataire applique et respecte la prescription médicale et n'a aucune responsabilité quant au contenu de la prescription médicale qui relève de la responsabilité du médecin prescripteur. Elle ajoute que les facturations émises correspondaient exactement à la prescription médicale. La société [6] indique que la qualification des pompes, ambulatoires ou fixe, est sujette à interprétation au regard des critères de la LPPR et qu'une infirmière n'est pas qualifiée pour se prononcer sur la qualification juridique d'une pompe. S'agissant de la deuxième tubulure de rinçage, qui ne reposerait selon la CPAM sur aucune nécessité médicale, l'appelante soutient que la règle n'est pas établie avec certitude et que la CPAM du Haut-Rhin ne produit aucune interprétation officielle faisant autorité. La CPAM du Haut-Rhin a été dispensée de se présenter à l'audience en application des dispositions des articles 446-1 du code de procédure civile et R 142-10-4 du code de la sécurité sociale. Par conclusions du 3 mars 2022, la CPAM du Haut-Rhin demande à la cour de : - confirmer le jugement attaqué en toutes ses dispositions, - condamner la société [6] représentée par Mme [G] [I] à rembourser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 131 575,11 euros, - condamner la société [6] représentée par Mme [G] [I] à rembourser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - débouter la société [6] représentée par Mme [G] [I] de l'ensemble de ses prétentions. Sur la procédure de contrôle, la caisse soutient qu'elle a pratiqué un contrôle administratif, consistant en un contrôle des remboursements effectués au profit de la société [6], et que la procédure suivie est régulière. Elle précise qu'aucune disposition légale ne lui interdit de recueillir l'avis ou le concours du service médical lorsqu'elle est sollicitée sur des questions d'ordre technique. Sur le fond, l'intimée fait valoir que l'infraction d'escroquerie n'a pas été retenue par le magistrat instructeur à l'issue de l'information judiciaire en l'absence d'élément intentionnel mais que la procédure pénale a néanmoins permis d'établir la matérialité des faits qui ont été reconnus par Mme [G], gérante, qui s'est déclarée prête à rembourser la CPAM. La CPAM indique que Mme [G] complétait elle-même les ordonnances remises au médecin ou leur précisait ce qu'il devait y apposer et que si les prescriptions médicales ont été définies par Mme [G] qui avait un rôle de conseil. S'agissant de la nature des pompes utilisées, la caisse expose que la société [6] facturait systématiquement des pompes ambulatoires alors qu'en réalité, elle n'installait que des pompes fixes. En ce qui concerne les tubulures, la CPAM affirme que la société [6] facturait deux tubulures quotidiennes alors que la LPP n'en prévoit qu'une et les médecins confirmaient qu'une seule tubulure était nécessaire. Concernant les sets de remplissage, la caisse précise que la société [6] facturait deux sets de remplissage quotidien alors qu'ils étaient réservés à l'usage de diffuseurs et non de pompes et que Mme [G] a reconnu les faits en expliquant qu'il s'agissait d'une erreur. Il est renvoyé aux conclusions précitées pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la recevabilité de l'appel : Interjeté dans les forme et délai légaux, l'appel est recevable. Sur la régularité de la procédure de contrôle : Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. De même, conformément aux dispositions prévues à l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire. Par ailleurs, conformément au IV de l'article L.315-1 du même code, le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. Enfin, l'article R.315-1-1 du même code prévoit que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. En l'espèce, la société [6] a reçu une notification en date du 26 septembre 2012 de payer un indu d'un montant de 131 575,11 euros pour la période courant du 1er septembre 2009 au 31 décembre 2011 fondée sur des anomalies de facturation relatives à des locations de pompes pour perfusion à domicile et leurs accessoires. Un tableau était annexé à cette notification de payer précisant le détail des anomalies observées ainsi que les sommes indûment payées correspondantes. Si la société [6] fait grief à l'organisme d'avoir mené la procédure de contrôle en méconnaissance des dispositions prévues à l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale en ce que le service du contrôle médical s'est abstenu de l'aviser du contrôle, la cour relève que les anomalies identifiées résultent uniquement d'une analyse administrative fondée sur l'adéquation entre la facturation réalisée par le professionnel de santé et les règles de tarification et de facturation au sens de la liste des produits et prestations (LPP). Ainsi, les anomalies observées ne relevant aucunement d'une analyse médicale des actes réalisés, les dispositions prévues à l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale n'ont pas vocation à s'appliquer au présent litige. Il importe peu, dans le cadre d'un contrôle de facturation, que le service médical ait été ponctuellement interrogé pour apporter des précisions d'ordre médical dans le cadre de l'étude sur pièces de certains dossiers sans que le professionnel de santé en soit informé, les dispositions de l'article L. 315-1-1 du code de la sécurité sociale et des textes réglementaires afférents ne s'appliquant que dans le cadre d'un contrôle du service du contrôle médical. La cour constate encore que la notification du 26 septembre 2012 est régulière pour avoir informé la société [6] de la possibilité de présenter ses observations écrites dans le délai d'un mois. Par conséquent, les droits de la société [6] et le principe de la contradiction ont été respectés par la caisse de sorte que le jugement sera confirmé en ce qu'il l'a déboutée de sa demande tendant à prononcer la nullité de la procédure de contrôle. Sur le bien fondé de l'indu : Aux termes de l'article L165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17, est subordonné à leur inscription sur une liste elle-même subordonnée au respect d'indications thérapeutiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation ; l'article R165-1 ajoute que les produits et prestations sus mentionnés ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté ministériel après avis de la Haute Autorité de Santé (LPPR), l'inscription sur cette liste précisant les spécifications techniques, indications thérapeutiques et diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ouvrant droit à la prise en charge. En vertu de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des produits figurant sur la LPPR, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès des professionnels de santé. La CPAM est donc en droit de réclamer restitution à un professionnel des prestations remboursées, dès lors que les règles de tarification n'ont pas été scrupuleusement respectées, indépendamment de toute notion de fraude ou de bonne foi. Selon l'article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. En l'espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif annexé au courrier du 26 septembre 2012, récapitulant pour chaque anomalie relevée, le matricule du patient, la date de la prescription, le code et le libellé LPP, la quantité facturée et la quantité facturée à tort, le montant de l'indu, le numéro de facture, le numéro de lot, la date de mandatement, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par la société des règles de tarification et du montant correspondant. Pour remettre en cause le bien fondé de l'indu, la société rappelle qu'elle n'est qu'un prestataire de santé qui n'a fait qu'appliquer et respecter la prescription médicale. Cependant, même si la société s'est limitée à mettre en oeuvre un traitement prescrit par un médecin, il est constant qu'elle a obtenu paiement des prestations litigieuses et par conséquent, l'organisme de sécurité sociale est bien fondé à lui réclamer restitution des sommes indûment perçues. En effet, un produit ou une prestation de santé ne peut donner lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie que s'il est inscrit sur la liste des prestations remboursables et que sa prescription répond aux conditions fixées. Cette règle est d'application stricte et il en résulte que toute prescription médicale n'est pas nécessairement remboursable. Par conséquent, le moyen tiré du respect allégué de la prescription médicale n'est pas fondé. En outre, il résulte de l'ordonnance de non lieu du 2 mars 2018 que plusieurs médecins prescripteurs auditionnés dans le cadre de l'information judiciaire ont déclaré ne pas être attentifs aux ordonnances pré-imprimées établies et transmises par la société [6], qui mentionnaient la location d'une pompe ambulatoire et la prescription quotidienne de deux tubulures, et n'y apportaient aucune modification. Le docteur [O] [S] a même précisé qu'elle s'était vue un jour refuser son ordonnance au prétexte qu'elle n'avait pas utilisé le modèle proposé par la société [6]. Il apparaît donc que la société [6] disposait d'une certaine initiative par le biais de la pratique autorisée des ordonnances pré-imprimées et qu'elle avait un rôle de conseil en sa qualité de prestataire de santé. S'agissant des pompes pour perfusion, il est démontré que la société [6] a facturé des pompes ambulatoires alors que des pompes fixes ont été installées chez certains patients. L'information judiciaire a permis d'établir que onze infirmières libérales ont déclaré avoir utilisé des pompes fixes « ALARIS ARSENA » au domicile des patients contrairement à ce qui avait été prescrit et facturé. L'appelante conteste la qualification de pompes fixes et se prévaut d'un avis de la Haute Autorité de Santé qui souhaite le remplacement des qualificatifs « fixe ou ambulatoire » par ceux de « portable ou non portable ». Cependant, cet avis est sans incidence sur le bien-fondé de l'indu dès lors qu'il est établi, comme en l'espèce, que du matériel en poste fixe a été mis en place chez certains patients alors que la société [6] a facturé du matériel ambulatoire et qu'il en résulte une différence tarifaire. En ce qui concerne la facturation systématique quotidienne de deux tubulures pour perfusion alors que la LPP n'en prévoit qu'une, la société [6] soutient qu'une deuxième tubulure pour le rinçage est nécessaire dans l'intérêt du patient. Cependant, la limitation instituée par la LPP suffit à caractériser l'indu même si l'appelante estime que cette limitation n'est pas médicalement adaptée à la situation des patients. En outre, les quatre médecins entendus dans le cadre de l'enquête pénale ont indiqué de façon concordante qu'une seule tubulure par jour était nécessaire et les infirmières libérales ont confirmé l'utilisation d'une seule tubulure par jour. Enfin, sur l'indu relatif à la facturation systématique quotidienne de deux sets de remplissage de diffuseurs alors que le matériel est réservé à l'usage de diffuseurs et non de pompes, ce point n'est pas contesté, la gérante de la société ayant indiqué lors de l'enquête qu'il s'agissait d'une erreur. En conséquence de ce qui précède, il convient de valider la notification d'indu pour son entier montant et de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a condamné la société à rembourser la somme de 131 575,11 euros. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile : Les dispositions du jugement déféré quant aux frais et dépens seront confirmées. Succombant, la société [6] sera condamnée aux dépens de l'instance d'appel et sera déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Aucune considération d'équité ne commande de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel, de sorte que la CPAM sera déboutée de sa demande à ce titre. PAR CES MOTIFS LA COUR, statuant par arrêt contradictoire et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, DECLARE l'appel interjeté recevable, CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions, Y ajoutant, CONDAMNE la Sarl [5], nom commercial [6], aux dépens de l'instance d'appel, REJETTE les demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier, Le Président,