Cour d'appel, 01 décembre 2022. 21/00609

KG/CH [S] [P] C/ Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM) Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE DIJON CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 1er DECEMBRE 2022 MINUTE N° N° RG 21/00609 - N° Portalis DBVF-V-B7F-FYQ4 Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MACON, décision attaquée en date du 11 Décembre 2018, enregistrée sous le n° R16-547 APPELANTE : [S] [D] [Adresse 4] [Localité 3] représentée par Me Caroline PARIS de la SELARL PARIS GIRAUD, avocat au barreau de LYON substituée par Me Jean-christophe GIRAUD, avocat au barreau de LYON INTIMÉE : Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM) [Adresse 1] [Localité 2] représentée par M. [L] [W] (Chargé d'audience) en vertu d'un pouvoir général COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 04 Octobre 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : Olivier MANSION, Président de chambre, Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN, ARRÊT : rendu contradictoirement, PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSÉ DU LITIGE Mme [P] exerce la profession d'infirmière diplômée d'Etat à titre libéral à [Localité 5]. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Côte-d'Or a procédé à un contrôle de la facturation des actes réalisés par Mme [P] au cours de l'année 2015. Ce contrôle a donné lieu au constat de nombreuses anomalies de facturation constatées. Suite aux observations présentées par Mme [P], les anomalies suivantes ont été retenues : - non-respect de l'article 10, chapitre 1, titre XVI de la NGAP : surveillance et observation d'un patien à domicile (2 926,06 euros), - non-respect de l'article 11, chapitre 1, titre XVI de la NGAP : soins infirmiers à domicile posant la nécessité d'une demande d'accord préalable (736,35 euros), - non-respect de l'article 5, chapitre 1, titre XVI de la NGAP : soins au-delà de la validité de la prescription médicale (1 014,81 euros), - facturation de soins en ALD (87,42 euros), - non-respect de l'article 2, chapitre 1, titre XVI de la NGAP - cotation D'AMI4 au lieu D'AMI2 pour les soins locaux, pansemnt et changement de stomie (73,42 euros), - non-respect de l'article 11B, chapitre 1, titre XVI de la NGAP : non application de la réduction pour le second au cours d'une même séance (172,78 euros), - non-respect de l'article 14 des dispositions générales (facturation d'actes de nuit) (73,42 euros), - facturation non inscrit à la NGAP, - défaut d'entente préalable. Par courrier en date du 4 mai 2016, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire notifiait à Mme [P] un indû réévalué de 8 222,71 euros. Le 27 juin 2016, Mme [P] contestait cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM de Saône-et-Loire puis devant la juridiction de la sécurité sociale. Par jugement du 11 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon a : " - déclaré Mme [P] recevable en son recours, - annulé partiellement l'indu litigieux, uniquement en ce qui concerne : la facturation des soins effectués au bénéfice de Mme [X] du 12 avril 2015 au 31 mai 2015 dont le seul grief est l'absence de prescription, la facturation des soins effectués au bénéfice de Mme [T] du 1er mai 2015 au 31 mai 2015 (lot 406, facture 3619), dont le seul grief est l'absence de prescription, - renvoyé Mme [P] devant la CPAM de Saône-et-Loire afin que celle-ci détaille le montant des facturations relatives aux soins effectués au bénéfice de Mme [X] du 22 décembre 2014 au 31 mai 2015, pour lesquelles les anomalies ne sont pas contestées (défaut d'entente préalable) et celles pour lesquelles elles sont annulées (soins effectués du 12 avril 2015 au 31 mai 2015 dont le seul grief est l'absence de prescription), - renvoyé Mme [P] devant la CPAM de Saône-et-Loire afin que celle-ci détaille le montant des facturations relatives aux soins effectués au bénéfice de Mme [T] du 1er mai 2015 au 31 mai 2015 (lot 406, facture 3619), pour lesquelles les anomalies ne sont pas contestées (cotation de la préparation de médicaments et cotation du changement de poche de stomie) et celles pour lesquelles elles sont annulées (c'est-à-dire dont le seul grief est l'absence de prescription), - dit qu'il appartiendra à la CPAM de Saône-et-Loire de notifier à Mme [P] les sommes restant dues au titre de ces anomalies de facturation, - condamné Mme [P] à payer à la CPAM de Saône-et-Loire la somme de 5 809,59 euros au titre des anomalies de facturation constatées pour tous les autres patients, - débouté Mme [P] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - dit n'y avoir lieu à condamnation aux dépens." Par déclaration enregistrée le 17 janvier 2019 sous le numéro RG 19/00049, Mme [P] a relevé appel de cette décision. Par ordonnance en date du 23 janvier 2020, la cour de céans ordonne la radiation de l'affaire inscrite sous le numéro RG 19/00049 de l'affaire du rôle de la Cour. Par avis du 24 août 2021, la cour de céans a procédé à la réinscription de l'affaire sous le n° RG 21/00609. Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 1er août 2022 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, Mme [P] demande à la cour de : - réformer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saône-et-Loire du 11 décembre 2018, statuant à nouveau, - ramener l'indu dont elle est redevable à l'égard de la CPAM de Saône-et-Loire de la somme de 8 222,71 euros à la somme de 2 942,99 euros, - condamner la CPAM de Saône-et-Loire à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens, - condamner la CPAM de Saône-et-Loire aux entiers dépens de première instance et d'appel. La caisse d'assurance maladie de Saône-et-Loire ( la CPAM) demande de confirmer le jugement en date du 11 décembre 2018, de confirmer le bien fondé de l'indû notifié à Mme [P], de la condamner au paiement de la somme de 8 222,71 euros et de la débouter de ses demandes. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées. MOTIFS A titre préliminaire, il convient de rappeler que : - selon l'article 1353 du code civil dans sa version applicable au présent litige (à partir du 1er octobre 2016), auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver, celui qui se prétend libérer doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation, - la caisse doit donc produire les pièces justificatives à l'appui de sa demande en répétition de l'indu et, notamment, du non-respect des règles de tarification l'autorisant à procéder au recouvrement de l'indu auprès de Mme [P]. Les principes qui gouvernent la charge de la preuve en matière d'indu sont conformes au droit commun ; que si l'indu résulte du manquement du professionnel aux règles de tarification, il appartient à l'organisme de démontrer qu'il n'était pas le solvens de la dette qu'il a payé ; que la justification de l'indu est alors caractérisée par la preuve de l'irrégularité de la facturation ou de la tarification appliquée. En l'espèce, les tableaux d'indus comportaient six colonnes, mentionnant : - les numéros de sécurité sociale des patients et leurs noms, - les numéros de factures et prestations, - la date des soins, - les anomalies, - les dates de paiement, - l'indu. Au vu de ces éléments, la caisse a bien établi la nature et le montant de l'indu, à l'exception de deux dossiers examinés ci-après, de sorte qu'il appartient désormais à l'infirmière libérale contrôlée d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle. Mme [P] ne conteste pas les anomalies concernant la facturation de soins de mm. [C], [H] et [B] ainsi que de Mmes [T] et [U] et la CPAM ne fait aucune observation à ce titre. - Sur le non-respect de l'article 10, chapitre 1, titre XVI de la NGAP : surveillance et observation d'un patient à domicile (2 926,06 euros) L'article 10 chapitre 1er du titre XVI de la NGAP prévoit les conditions de surveillance et d'observation d'un patient à domicile et stipule : - administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec l'établissement d'une fiche de surveillance par passage 1AMI ou SFI au-delà du premier mois, par passage 1 AMI ou SFI avec l'accord préalable, - surveillance et observation d'un patient lors de la mise en oeuvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulinodépendants, avec établissement d'une fiche de surveillance avec un maximum de 15 jours par jour 1AMI. Il en ressort que l'intervention du professionnel de santé est subordonnée à l'existence de troubles psychiatriques avérés au moment de la réalisation de ses actes et que, passé le délai d'un mois d'intervention, cette intervention est subordonnée à un accord préalable de la caisse. Mme [P] ne conteste pas ne pas avoir effectué cette formalité mais soutient qu'elle a suivi les recommandations du médecin conseil du service du contrôle médical à l'occassion d'une réunion de formation en 2013 dispensée par la CPAM qui indiquaient que pour la distribution de médicaments cet accord préalable n'était pas nécessaire, qu'elle demande de régulariser cette pratique en sollicitant les ententes préalables. La CPAM maintient sa demande pour défaut d'entente préalable pour les dossiers de Mesdames [K], [G], [N] et [X] et ne propose aucune ventilation des sommes réclamées pour le dossier [X]. En l'espèce, Mme [P] ne justifie pas des recommandations du médecin conseil de la CPAM dont elle se prévaut. La CPAM démontre pour les dossiers de Mesdames [K], [G], [R] et [X] le défaut d'entente préalable. Par ailleurs, peu importe que la facturation de soins effectués au bénéfice de Mme [X] du 12 avril 2015 au 31 mai 2015 a été dressée sans prescription médicale puisque depuis le 5 novembre 2014, aucune entente préalable n'a été demandée par Mme [P] concernant les soins de cette patiente. Les dispositions de l'article 10, chapitre 1, titre XVI de la NGAP n'ont pas été respectées pour les soins des patientes susvisées. Il convient de valider l'indu pour la somme de 2 926,06 euros. Le jugement sera donc infirmé à ce titre en ce qu'il a annulé partiellement l'indu litigieux en ce qui concerne la facturation des soins effectués au bénéfice de Mme [X] du 12 avril 2015 au 31 mai 2015. - Sur le non-respect de l'article 11, chapitre 1, titre XVI de la NGAP : soins infirmiers à domicile posant la nécessité d'une demande d'accord préalable (736,35 euros) L'article 11 vise les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, et définit les modalités d'intervention et la cotation applicable, précisant notamment que la cotation des soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI), que les séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois, et que leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. Il ressort de cet article que la DSI est soumise à la procédure d'entente préalable afin que la caisse puisse se prononcer, a priori, sur la justification des actes et traitements, tant au stade de la DSI initiale, qu'au stade de la DSI renouvelée. Mme [P] soutient qu'elle a transmis les démarches de soins infirmiers nécessaires au remboursement des soins effectués pour les patientes Mmes [M] et [J] et que si la NGAP est d'interprétation stricte, elle n'impose aucun formulaire spécifique pour l'accomplissement des formalités prévues. Les formulaires communiqués par Mme [P] ne comportent pas l'avis du médecin conseil et son accord préalable. Elle ne peut se prévaloir d'une erreur dans les formulaires alors qu'elle n'ignore pas les manquements qu'elle commettait. Les régles de facturation des soins n'ont pas été respectées et aucune prise en charge ne peut être imposée à la CPAM lorsque les formalités d'entente préalable n'ont pas été accomplies. Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu pour la somme de 736,35 euros. - Sur le non -respect de l'article 5, chapitre 1, titre XVI de la NGAP : soins au-delà de la validité de la prescription médicale (1 014,81 euros) Les anomalies concernent les soins de Mmes [E], [V] et [T]. Mme [P] soutient que les dispositions de l'article R 4312-12 du code de la santé publique concernant l'obligation de soins continus lui permettent de faire facturer ses prestations et que le médecin de Mmes [E] et [V] n'a pas été remplacé. Ces dispositions concernent la déontologie des infirmiers et n'exonérent en rien l'infirmier d'avoir une prescription médicale qualitative et quantitative préalable. Mme [P] n'a pas respecté les dispositions susvisées ni celle imposées par l'article R 4312-42 du code de la santé publique pour la facturation de soins de Mmes [E] et [V]. En ce qui concerne la facturation des soins prodigués à Mme [T] : Mme [P] produit une prescription médicale qu'elle indique du 5 avril 2015 avec indication des soins suivants : la préparation des médicaments, le changement de poche et examen TP INR avec mention ALD. Cependant la date du certificat médical est surchargée, seule une copie dudit certificat est produite. Cet élément ne suffit pas à démontrer que les dispositions de l'article 5, chapitre 1, titre XVI de la NGAP ont été respectées. Il convient de valider l'indu pour la somme de 1 014,81 euros. Le jugement sera donc infirmé en ce qu'il a annulé partiellement l'indu litigieux en ce qui concerne la facturation des soins effectués au bénéfice de Mme [T] du 1er mai 2015 au 31 mai 2015. - Sur la facturation de soins en ALD (87,42 euros) Les anomalies concernent les soins de Mesdames [Z] et [I]. L'anomalie des soins de Madame [X] a déjà été examiné supra (l'article 10, chapitre 1, titre XVI de la NGAP). Mme [P] n'a pas respecté les dispositions susvisées ni celle imposées par l'article R 4312-42 du code de la santé publique. Mme [P] ne peut évoquer l'erreur du médecin prescripteur. Elle est tenue de lui demander un complément d'information chaque fois qu'elle le juge utile, notamment si elle estime être insuffisamment éclairée. Si elle a un doute sur la prescription, elle la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. C'est par de justes motifs que la cour adopte, les premiers juges ont retenu des indus pour ces deux patients à hauteur de la somme totale de 87,42 euros. - Sur le non-respect de l'article 2, chapitre 1, titre XVI de la NGAP - cotation D'AMI4 au lieu D'AMI2 pour les soins locaux, pansemnt et changement de stomie (73,42 euros) Mme [P] ne conteste pas les anomalies concernant la facturation de soins de M. [C] et de Mesdames [T] et [U]. Elle indique que le pansement de Mme [A] est un pansement lourd et soutient qu'elle a produit devant la commission de recours amiable une photographie de la cicatrice correspondant à la plaie soignée. En l'absence de justificatif, la cotation des soins prodigués à Mme [A] ne correspond pas à celle attribuée pour les pansements courants visée par l'article 2, chapitre 1, titre XVI de la NGAP. L'indu pour les patients susvisés s'élève à hauteur de la somme totale de 73,42 euros. - Sur le non-respect de l'article 14 des dispositions générales (facturation d'actes de nuit) (73,42 euros) L'article 14 des dispositions générales de la NGAP précise les règles de facturation pour les actes effectués la nuit ou le dimanche, en indiquant que « lorsqu'en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit, le dimanche et les jours fériés, ils donnent lieu en plus des honoraires normaux, et le cas échéant de l'indemnité de déplacement, à majoration ; que sont considérés comme des actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais que ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures ; que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ». Qu'au cas présent, c'est par de justes motifs que la cour adopte que les premiers juges ont retenu un indu justifié à hauteur de la somme totale de 73,42 euros concernant le patient M. [F] , les ordonnances initiales ne portant pas mention de la nécessité impérieuse d'une intervention quotidienne et donc incluant le dimanche ; que ces majorations de nuit n'étant pas prescrites, Mme [P] ne pouvait pas les facturer à la CPAM. L'indu du patient susvisé s'élève à hauteur de la somme de 73,42 euros. . Le jugement sera donc confirmé. - Sur les mesures accessoires Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [P]. Mme [P] supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par décision contradictoire, CONFIRME le jugement en date du 11 décembre 2018, sauf : - en ce qu'il a annulé partiellement l'indu litigieux en ce qui concerne la facturation des soins effectués au bénéfice de Mme [X] du 12 avril 2015 au 31 mai 2015, - en ce qu'il a annulé partiellement l'indu litigieux en ce qui concerne la facturation des soins effectués au bénéfice de Mme [T] du 1er mai 2015 au 31 mai 2015, Statuant à nouveau : - Condamne Mme [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire la somme de 8 222,71 euros au titre des anomalies de facturation de soins, Y ajoutant : - Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [P], - Condamne Mme [P] aux dépens de l'appel. Le greffier Le président Frédérique FLORENTIN Olivier MANSION