Cour d'appel, 20 mars 2024. 22/00125

ARRET N° ----------------------- 20 Mars 2024 ----------------------- N° RG 22/00125 - N° Portalis DBVE-V-B7G-CER4 ----------------------- [S] [D] épouse [R] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE ---------------------- Décision déférée à la Cour du : 27 juin 2022 Pole social du TJ de BASTIA 22/34 ------------------ Copie exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE BASTIA CHAMBRE SOCIALE ARRET DU : VINGT MARS DEUX MILLE VINGT QUATRE APPELANTE : Madame [S] [D] épouse [R] [Adresse 3] [Adresse 3] [Localité 2] Représentée par M. [H] [R] (conjoint), muni d'un pouvoir INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE Service Contentieux [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par Me Valérie PERINO-SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 janvier 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Brunet, président de chambre. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Monsieur BRUNET, Président de chambre, Madame BETTELANI, Conseillère Mme ZAMO, Conseillère GREFFIER : Mme COMBET, Greffière lors des débats. Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 20 mars 2024 ARRET - Contradictoire - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe - Signé par Monsieur BRUNET, Président de chambre et par Madame CARDONA, Greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. LES TERMES DU LITIGE : Madame [S] [D] épouse [R] a perçu des indemnités journalières, versées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE au titre de l'assurance maladie à compter du 8 avril 2021, date de l'arrêt de travail de l'assurée sociale. Ayant reçu notification le 30 novembre 2021 de la part des services de la Caisse primaire de refus de règlement des prestations en espèces maladie à compter du 8 octobre 2021, l'assurée sociale a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de l'organisme de protection sociale, qui a confirmé le 25 janvier 2022 la décision de la Caisse primaire. Sur saisine le 14 février 2022 du Pôle social du tribunal judiciaire de BASTIA, Madame [S] [R] a été par jugement du 27 juin 2022 déboutée de ses demandes tendant au règlement des prestations en espèces de l'assurance-maladie au-delà du délai de six mois, moyennant condamnation aux dépens de l'instance. Par déclaration enregistrée au greffe le 26 juillet 2022, appel a été interjeté par Madame [S] [R], afin de 'réformer le jugement de première instance ; annuler les décisions contestées, dire que le droit à percevoir des prestations maladie en espèce suite à l'arrêt maladie de plus de 6 mois du 8 avril 2021 sont ouverts à Madame [S] [R] ; ordonner le nouveau calcul puis le paiement des prestations maladie en espèces dues à compter du 8/04/2021 avec effet de rattrapage immédiat par provision'. L'affaire a été appelée à l'audience du 09 janvier 2024, au cours de laquelle les parties, non-comparantes, étaient représentées. A l'appui de ses prétentions, l'appelante fait valoir, dans ses écritures reçues au greffe le 26 juillet 2022, réitérées et soutenues oralement à l'audience par Monsieur [H] [R], conjoint de [S] [D] épouse [R] muni d'un pouvoir spécial établi en vertu des dispositions de l'article 762 du Code de procédure civile, qu'après avoir travaillé plus de seize années consécutives en qualité de conseillère en parfumerie au sein de la SARL [5] du centre commercial E-Leclerc de [Localité 2], le licenciement de l'ensemble du personnel de la parfumerie est intervenu le 31 décembre 2018, jour de fermeture définitive de ses portes. Avant de souligner qu'après avoir été admise à l'Allocation de Sécurisation Professionnelle (ASP) versée par pôle emploi à partir du 1er janvier 2019 et pour une durée de douze mois, soit jusqu'au 31 décembre 2019 , Madame [R] a été admise à l'allocation d'Aide au Retour à l'Emploi (ARE) pour une durée maximale supplémentaire de deux années. Et que c'est dans le cadre de cette ARE que Madame [R] a interrompu sa période de chômage pour effectuer des périodes de remplacement chez [4] en contrat à durée déterminée, et espérer obtenir un contrat long. Tandis qu'elle s'est vue prescrire au cours de cette période depuis le 8 avril 2021 un arrêt maladie ne lui permettant toujours pas de reprendre la recherche active d'un travail. Concluant en droit, Madame [S] [D] épouse [R], entendant rappeler que les conditions d'ouverture des droits aux prestations maladies en espèces sont d'ordre public dès lors sans possibilité de dérogation, demande à la cour de reconnaître sa situation de chômage rémunéré obéissant aux dispositions de l'article L 311-5 du Code de la sécurité sociale, de sorte que le chômeur indemnisé conserve sa qualité d'assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations en espèces du régime de sécurité sociale obligatoire dont il relevait antérieurement. Ainsi Madame [R], qui n'a jamais changé de régime de sécurité sociale, et se trouvait en situation de chômage indemnisé à la date de son arrêt maladie intervenu le 8 avril 2021. Et soutient en conséquence que le point de départ de la période de référence pour le calcul des indemnités journalières doit se situer à la date du 31 décembre 2018 et pas à la date du 2 avril 2021 retenue par l'organisme de protection sociale. Se trouvant sans revenu et surtout sans possibilité d'en percevoir, Madame [S] [D] épouse [R] dûment représentée demande à la cour de dire que l'examen de ses droits doit se faire à la date de son licenciement économique le 31 janvier 2018, et que la période de travail de 12 mois civils consécutifs à prendre en considération est celle allant du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018. Et d'ordonner qu'un nouveau calcul d'indemnités journalières soit effectué à partir des 12 fiches de paye de l'année 2018. Et de maintenir de plus fort au terme de ses écritures les termes inchangés de sa déclaration d'appel reçue le 26 juillet 2022. La Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE, représentée par son conseil habituel, adéveloppé à son tour oralement l'argumentation figurant dans ses écritures transmises par voie éléectronique le 21 décembre 2023. Souligne que le premier juge a statué après avoir ordonné le 11 avril 2022 la reprise des débats afin que les parties puissent formuler toutes observations utiles sur : - d'une part ' l'application de la circulaire CNAMTS n°2001-106 13 août 2001 portant sur le point de départ de la période de référence à prendre en lors d'un maintien des droits de l'assurée'; - d'autre part 'l'application dans le calcul à opérer pour déterminer des conditions d'accession au maintien des indemnités journalières à la lumière notamment des dispositions de l'article R 313-8/9 du Code de la sécurité sociale qui exclut les périodes de chômage'. Et soutient en cause d'appel que : - la perte de la qualité d'assuré social se situe à la date de dernière cessation d'activité, soit dans la situation de Madame [R] à la date du 2 janvier 2021. - Madame [R] n'est pas également en situation de contat saisonnier ou en activité discontinue, dans la mesure où elle a repris une activité suffisante du 5 octobre 2020 au 2 janvier 2021 où elle a exercé 439 heures de temps de travail, qui lui a permis de s'ouvrir les droits au règlement des indemnités journalières maladie pendant une durée pouvant aller jusqu'à 6 mois. Avec pour effet de ne pouvoir changer de période de référence ; - s'agissant de l'application dans le calcul à opérer pour déterminer des conditions d'accession au maintien des indemnités journalières à la lumière notamment des dispositions de l'article R 313-8/9 du Code de la sécurité sociale qui exclut les périodes de chômage, que même en tenant compte des heurs d'activité partielle liées à la situation sanitaire, l'assurée sociale totalise 440,34 heures, et n'a dès lors pas effectué les 600 heures de travail au cours des douze mois civils précédant l'interruption de travail, selon l'exigence prévue à l'article 313-3 du Code de la sécurité sociale. Ainsi Madame [S] [D] épouse [R] ne pouvant prétendre à la poursuite du règlement des indemnités journalières au-delà du 7 octobre 2021, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE demande à la Cour de : '- confirmer la décision du tribunal du 27 juin 2022 y ajoutant, - condamner Madame [R] aux entiers dépens d'appel'; La cour, pour plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, fait, en application de l'article 455 du code de procédure civile, expressément référence à la décision entreprise ainsi qu'aux dernières conclusions notifiées par les parties. SUR CE La situation en litige est régie, s'agissant du maintien des droits de Madame [S] [D] épouse [R] aux prestations du régime général de l'assurance-maladie droit, par les dispositions de l'article L 311-5 du Code de la sécurité sociale prévoyant que : « Toute personne percevant l'une des allocations mentionnées à l'article L 5123-2 ou aux articles L 1233-65 à L 1233-69 et L 1235-16 ou au 8° de l'article L 1233-68 du code du travail ou l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L 5421-2 du même code conserve la qualité d'assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations du régime obligatoire d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d'une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à prestation fixées à l'article L 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'Etat. A défaut, elle bénéficie, pour elle-même et ses ayants droit, des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général ». Madame [R] étant en situation de chômeur indemnisé à la date de son arrêt maladie du 8 avril 2021, elle a perdu sa qualité d'assuré social à la date de sa dernière cessation d'activité professionnelle, soit au 2 janvier 2021 correspondant au terme du contrat de travail à durée déterminé exercé auprès de la SAS STF depuis le 5 octobre 2020. Sans avoir bénéficié de complément de revenu de la part de Pôle emploi et sans s'être trouvée à cette date en situation de contrat saisonnier ou en activité discontinue. De sorte que cette date de cessation d'activité au 2 janvier 2021 doit servir de référence pour l'appréciation de la fin des droits de Madame [R] en sa qualité d'assurée sociale jusqu'alors. S'agissant du maintien des indemnités journalières sollicité par Madame [S] [D] épouse [R] dans le cadre d'une reprise d'activité suffisante au regard des dispositions dudit article L 311-5 du Code de la sécurité sociale, la question relève des dispositions règlementaires y apportant réponses à l'article R 313-3 du Code de la sécurité sociale, ainsi libellé dans sa version en vigueur du 6 mai 2017 au 20 août 2023 applicable au litige : 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ; b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'affiliation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité. 2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1. Il doit justifier en outre : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail'. Il ressort de façon déterminante de la solution du litige des éléments contradictoirement débattus en cause d'appel qu'au cours de sa dernière période d'activité professionnelle, sur la période écoulée du 5 octobre 2020 au 2 janvier 2021, Madame [R] a effectué 439 heures dont 140 heures au mois d'octobre 2020 et 167 heures au mois de décembre 2020 et en tenant compte de la neutralisation de son activité partielle du fait de la crise sanitaire au titre du mois de novembre 2020. Ainsi l'appelante, qui n'a pas effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ayant précédé sa cessation d'activité le 2 avril 2021, point de départ de la période de référence à prendre en compte lors de l'appréciation du maintien des droits de l'assurée sociale, ne peut être considérée, en vertu des dispositions de l'article L 311-5 du Code de la sécurité sociale, avoir repris une activité suffisante lui ayant ouvert droit à nouvelle ouverture des droits notamment aux prestations en espèces du régime général de l'assurance-maladie . En conséquence la cour ne peut que confirmer la décision entreprise le 27 juin 2022 par le tribunal judiciaire de BASTIA, et y ajoutant, condamner Madame [S] [D] épouse [R] aux dépens d'appel. PAR CES MOTIFS, La cour, CONFIRME en toutes ses dispositions de jugement du tribunal judiciaire de BASTIA en date du 27 juin 2022 ; Y ajoutant CONDAMNE Madame [S] [D] épouse [R] aux dépens de l'instance d'appel. LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT